Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак желудка относится к числу наиболее >аспространенных заболеваний пищеварительной системы. Несмотря на '.начительные достижения в хирургии рака желудка в последнее время, применение комбинированных методов лечения, успехи в ранней диагностике, га сегодняшний день пока нет основания признать результаты хирургиче-жого лечения этого контингента больных удовлетворительными. Об этом оворят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-!0%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, со-тавляющие в среднем 45-62,1% (М.И.Давыдов и соавт., 1998; Г.А. Арутю-іян и соавт,, 1999; К. Okajima, Н. Isozaki, 1995). Отмечается большое коли-іество послеоперационных осложнений, а показатели 5-летней выживаемо-:ти незначительно превышают 20% от числа оперированных больных А.Ф.Черноусое, 1994; Зырянов Б.Н. и соавт., 1995; K.Maruyama et al., 1995).
Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического ле-іения рака желудка до настоящего времени остается актуальной задачей. ~астрэктомия, субтотальная резекция желудка являются основными мето-іами лечения рака желудка. Грозным осложнением в ранние сроки после тих операций остается несостоятельность швов анастомозов, культи же-іудка и двенадцатиперстной кишки. Это является одной из причин неблаго-іриятньїх исходов (В.И. Чиссов и соавт., 1999; F. Bozzetti et al.,1999).
Одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных ре-ультатов хирургического лечения рака желудка является местно-іаспространенное рецидивирование заболевания. Частота локорегионарных 'ецидивов при раке желудка, по данным ряда авторов (Черноусов А.Ф. и со-вт., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999), может достигать 20-40%. В то же ремя совершенствование техники оперативных вмешательств, особенно ыполнение расширенных операций, позволяет сократить число локорегио-арных рецидивов до 9-10% за счет широкого удаления потенциально пора-сенных метастазами лимфатических узлов и клетчатки регионарных зон Давыдов М.И. и соавт., 1998; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999).
Оппоненты этого метода лечения, такие как A.Cuchieri (1996), на сновании рандомизированного исследования 32 хирургами в Европе ришли к заключению, что лимфаденэктомия не столь эфффективна, как об том сообщается японскими авторами, и сопровождается более высокими оказателями летальности и послеоперационных осложнений. До конца не
решен вопрос о показаниях к расширенным лимфаденэктомиям, обоснованности их применения при различных формах ракового поражения.
Несмотря на наметившуюся тенденцию в последнее десятилетие к снижению заболеваемости раком желудка в России (Чиссов В.И. и соавт., 1999), отмечается преобладание его агрессивных форм (низкодифференцированный, перстневидно-клеточный и слизеобразующие раки инфильтра-тивной формы роста) с ранней лимфогенной и перитонеальной диссемина-цией, а также случаев обширного местного распространения с вовлечением в опухолевый процесс окружающих органов и тканей. Кроме того, в ряде случаев хирургические вмешательства, формально относимые к «радикальным», в действительности таковыми не являются, поскольку в ходе их выполнения в результате хирургических погрешностей, а также ошибок в оценке степени распространенности опухолевого процесса выполняются неадекватные по объему операции. Именно этими причинами обусловлены в первую очередь локорегионарные рецидивы, возникающие у большинства пациентов в ближайшее время после хирургического лечения (Чиссов В.И. и соавт., 1999; Kim J.P., 1999). Одним из путей уменьшения локорегионарных рецидивов является повышение онкологического радикализма и резекта-бельности за счет выполнения комбинированных хирургических вмешательств (Kinoshita Т., 1993).
Вместе с тем комбинированные операции по сей день имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после стандартных хирургических вмешательств (Pacelli F., 1993).
В последние годы в онкохирургии желудка наряду с вопросами повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности все больше внимания уделяется функциональным результатам операции (Кузин Н.М. и соавт., 1996; Петров В.П., и соавт. 1996).
Это обусловлено тем, что благодаря достижениям в современной диагностике все большее число больных подвергаются радикальному оперативному лечению на ранних стадиях опухолевого процесса, когда показатели 5-10-летней выживаемости составляют 70-85% и выше (Maehara Y. et al., 1997). Однако большинство из радикально оперированных больных становятся инвалидами и причиной этого нередко является не само опухолевое
заболевание, а последствия операций - так называемые постгастрорезекци-онные расстройства (Поляков М.А., 1988).
По данным В.В.Уткина и соавт.(1988), к настоящему времени предложено около 45 методов экстирпации желудка с гастропластикой и 100 видов кишечно-пищеводных анастомозов. Несомненно, что отличия в методиках гастрэктомии и резекций желудка могут сказаться на характере постгастрэк-томической патологии. Многочисленные исследования посвящены реф-люкс-эзофагиту, моторике, депонированию, резервуарной функции, эвакуации. По данным М.З.Сигала и Ф.Щ.Ахметзянова (1991), демпинг-синдром обнаружен у 34,2% больных, гематологические нарушения наблюдаются при всех вариантах эзофагоеюностомий. Однако частота и выраженность их находится в зависимости от скорости пассажа пищи по кишечнику. В отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием в 36,3-92% случаев рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита. Эти заболевания у трети больных становятся самостоятельными страданиями. По данным А.М.Карякина и М.А.Иванова (1997), выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи приводит к нарушению эвакуации желчи и холелитиазу, пострезекционным воспалительным изменениям в поджелудочной железе, несостоятельности швов культи ДПК. После гастрэктомии с пищеводно-кишечным анастомозом отмечается снижение массы тела на 30 кг, потери жира с кишечным отделяемым превышают вчетверо естественные показатели (А.М.Карякин, М.А.Иванов, 1997).
Основными задачами, стоящими перед хирургом при выборе метода оперативного вмешательства при раке желудка, являются две: ликвидация болезни и, по возможности, восстановление нормального процесса пищеварения.
По мнению J.Q'Young и В.МсРеес (1987), до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о ее достоинствах и недостатках. Если будет достоверная информация о том, чего можно ожидать в результате восстановительной операции после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, то врачи и пациенты смогут сделать выбор на более рациональной основе (Кошель А.П., 1999).
Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака желудка остается высокой. В итоге от 35% до 55% больных, поступающих в стационар, нуждаются в паллиативных операциях
(W.J.Dixon, 1985; M.Shike, 1995). Такие осложнения, как мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные истечением желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомической или еюностомической трубки от передней брюшной стенки возникают с развитием перитонита от 3,5 % до 87% случаев, при применении различных способов гастростомий и до 56,7% при еюностомии (А.А.Баймухамедов, 1994, G.D.Burtch et al., 1987; R.A.Kozarek etal.,1995).
Периферическое звено эритрона, в частности морфологический статус и агрегационная способность эритроцитов, являются высокочувствительным тест-объектом к изменениям гомеостаза и биологическим маркером соматического состояния больных, и может служить объективным критерием «качества жизни» больных после различных методик восстановительных операций при раке желудка (Новицкий В.В. и соавт., 1997; Рязанцева Н.В. и со-авт., 1999; Степовая Е.А., 1999).
Исходя из изложенного, проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического метода лечения рака желудка остается весьма актуальной.
Разработка и усовершенствование хирургических технологий, позволяющих улучшить результаты раннего и отдаленного послеоперационного периода, повысить «качество жизни» больных раком желудка.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения арефлюксных пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечньгх, желудочно-кишечных анастомозов при раке желудка.
-
Оценить эффективность расширенной лимфаденэктомии на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
-
Изучить эффективность комбинированных хирургических вмешательств на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.
-
Провести сравнительную оценку результатов восстановления желудочно-кишечной непрерывности, предусматривающих включение и вьпспючение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.
-
Изучить результаты применения арефлюксных еюностомы и гастростомы при неоперабельном раке желудка.
-
Изучить морфо-функциональный статус периферического звена эритрона у больных раком желудка в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности.
-
Изучить инфицированность Helicobacter pylori при раке желудка и ее изменение в зависимости от операции и сроков послеоперационного периода.
Научная новизна работы заключается в новом подходе к решению проблемы повышения эффективности и улучшения результатов хирургического лечения рака желудка за счет разработки и внедрения новых хирургических технологий, повышения радикализма операций и разработки мер профилактики и лечения наиболее часто встречаемых ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Уточнены показания и противопоказания к выполнению комбинированных и расширенных операций на желудке в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка.
Проведена сравнительная оценка результатов восстановления пище-водно-желудочно-кишечной непрерывности, предусматривающих включение и выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.
На основании изучения периферического звена эритрона показана эффективность гастропластических операций, предусматривающих трансдуоденальный пассаж пищи.
Новизна исследований подтверждена патентами Российской Федерации № 2121304 от 10.11.1998 г. «Способ еюногастропластики при гастрэк-томии»; №2123294 от 20.12.1998 г. «Способ формирования гастростомы».
Практическая значимость.
Новые хирургические технологии позволяют повысить эффективность хирургического лечения рака желудка, улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Разработанные и внедренные в клинику новые способы наложения арефлюксных еюно- и гастростом при неоперабельном раке желудка позволяют повысить «качество жизни» у этой категории больных.
Внедрение в клинику разработанных методик пищеводно-желудочно-кишечного анастомозов позволяет уменьшить вероятность развития реф-люкс-эзофагита до 3,1%, стеноза соустья до 1,1%, рецидива рака в анастомо-
зе до 1,1%. Восстановление трудоспособности в первые три года после one ративного лечения происходит у 41% пациентов.
Качество жизни является информативным, экономичным методок оценки здоровья больного после операции по поводу рака желудка.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение хирургических технологий, основанных на прецизион ной технике формирования соустий и создания функционально активны> анастомозов, позволяет существенно уменьшить число послеоперационны) осложнений и летальность при раке желудка в раннем послеоперационное, периоде и улучшить функциональные результаты операций в отдаленные сроки наблюдений.
-
Непосредственные результаты расширенных, комбинированных і расширенно-комбинированных операции при раке желудка не уступают та ковым после стандартных вмешательств.
-
Применение разработанных методик гастростомы и еюностомы по казывает их надежную герметичность, простоту использования для кормле ния пациентов.
-
Применение расширенных и расширенно-комбинированных опера ций при раке желудка увеличивает выживаемость пациентов.
-
Гастропластические операции с трансдуоденальным пассажем пи щи, при соблюдении основных принципов радикальности и абластики улучшают качество жизни больных раком желудка.
-
Оценка качества жизни с изучением морфо-функционального статуса периферического звена эритрона позволяет оценить эффективность про водимого лечения.
Реализация результатов работы
Изложенные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г. Северска, кафедре общей хирургии с курсом хирургических болезней ФУВа, кафедры патологической физиоло гии СибМУ, кафедры хирургии Томского Военно-медицинского института.
По теме диссертации получено 2 патента РФ, внедрено 5 рационализа торских предложений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Сибирской научно-практической конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии, 30-31 января 1996 г., г. Новокузнецк; на научно-практическая конференция «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века», (25-27 сентября 1996 г., г. Томск); на Всероссийской научной конференции «Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта» (3-4 октября 1996 г., г. Новосибирск); на Пятой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pilori. (Омск, 20-21 мая 1997 г.); на XVI (I) Российской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар-Геленджик 29 сентября - 1 октября 1997); на Республиканской научно-практической конференции «Вахидов-ские чтения» (Ташкент, 29-30 октября 1998 г.); The third International Symposium "Application of the Conversion Research Results for International Cooperation" (SIBCONVERS'99) (Russia, Tomsk, May 18-20,1999); на международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия» (Улан-Удэ, 28 мая 1999 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 72 научные работы, в том числе 5 в центральной и 2 в зарубежной печати, изданы 2 монографии, 2 учебно-методических пособия.
Объем и структура работы
