Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения рака желудка, осложненного кровотечением (обзор литературы) 10
1.1. Заболеваемость раком желудка. Частота кровотечений при раке желудка' . 10
1.2. Особенности клиники рака желудка, осложненного кровотечением 13
1.3. Методы диагностики кровоточащего рака желудка 16
1.4. Лечебная тактика при кровоточащем раке желудка 19
1.5. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного кровотечением 25
1.6. Лечение распространенных форм рака желудка, осложненного кровотечением 29
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Клинический материал исследования 35
2.2. Клиника кровоточащего рака желудка 48
2.3. Методы диагностики больных раком желудка, осложненным кровотечением.т 51
2.4. Эндоскопический гемостаз при кровоточащем раке желудка 67
2.5. Метод ведения послеоперационного периода с ранним энтеральным питанием 68
2.6. Периоперационная антибиотикопрофилактика 70
2.7. Определение качества жизни по шкале Карновского 71
2.8. Статистические методы исследования 74
Глава III. Лечение рака желудка, осложненного кровотечением 75
3.1. Выжидательная тактика 75
3.2. Индивидуальная тактика 88
Глава IV. Результаты лечения кровоточащего рака желудка 103
4.1. Послеоперационные осложнения и летальность 103
4.2. Продолжительность и качество жизни больных с IV стадией заболевания 112
Заключение 117
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Заболеваемость раком желудка. Частота кровотечений при раке желудка'
- Клинический материал исследования
- Выжидательная тактика
- Послеоперационные осложнения и летальность
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения рака желудка, осложненного кровотечением, по-прежнему продолжает оставаться весьма актуальной. Число больных с таким осложнением достигает уровня 2,7-41,5% [2, 3, 4, 6, 10, 11, 14, 15, 18, 21, 23, 51,57,81, 169, 186, 198].
В структуре нязвенных желудочных кровотечений рак желудка составляет 10-55% [4, 10, 14, 18, 22, 76, 82, 89, 98, 123, 174].
Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, и методик интенсивной терапии, послеоперационная летальность у пациентов с кровоточащим раком желудка достигает 50-60% [3, 11, 23, 27, 31, 32, 35, 50, 80, 82, 96, 101, 171, 198]. В значительной степени это связано с нарушениями гомеостаза, водно-электролитного обмена, что определяет тяжесть состояния этих больных и их операбельность [23, 57, 81, 96, 103, 171].
В настоящее время вопрос о выборе лечебной тактики и методов оперативного лечения у больных кровоточащим раком желудка является, по-прежнему, дискутабельным [3, 23, 27, 29, 32, 35, 38, 49, 82, 85, 96, 97, 169].
При резек табельном кровоточащем раке желудка субтотальная дистальная резекция (СРЖ) желудка выполняется в большинстве случаев [3, - 29, 35, 57, 95, 171]. Основными причинами, побуждающими хирургов к выполнению СРЖ является: более низкая послеоперационная летальность — 7,5-25% против 25-50% после гастрэктомии (ГЭ), неподготовленность хирурга к выполнению ГЭ [153].
Являясь радикальной операцией в плане гемостаза, СРЖ, выполненная не по прямым показаниям, может терять радикализм с онкологических позиций [153].
Наличие резидуалыюй опухоли в краях резекции повышает риск развития несостоятельности анастомозов на 15-30%, а отдаленные результаты операций, утративших радикализм, малоутешительные - трехлетняя выживаемость составляет всего 3,6 - 5,6 % [19, 68, 153].
Несмотря на сдержанное отношение к гастрэктомии (ГЭ), из-за высокой послеоперационной летальности (25-50%), в последние годы появляются сообщения и об обнадеживающих результатах этих операций, выполненных даже на высоте кровотечения [43, 53, 102, 103, 152, 170].
О комбинированных ГЭ на высоте кровотечения имеются лишь единичные сообщения [103, 152].
Актуальным остается вопрос лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением при IV стадии заболевания.
После симптоматических операций, таких как перевязка магистральных сосудов желудка, прошивание опухоли со стороны серозной или слизистой оболочки, кровотечение рецидивирует или продолжается более чем у 50% больных, являясь причиной смерти в стационаре [11, 29, 30, 32, 62, 80, 97].
Паллиативным резекциям и гастрэктомиям дается положительная оценка [1, 8, 24, 28, 41, 58, 61, 63, 65, 70, 93, 111, 114, 119, 131, 136, 140, 170, 173, 176, 185, 204, 206, 214, 220, 230]. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции [8, 41, 58, 63, 65, 233].
Применение традиционной полихимиотерапии с современными цитостатиками в сочетании с циторедуктивными операциями может быть эффективно у 29,5% больных с распространенным раком желудка [65, 119, 140, 233].
Таким образом, лечение больных раком желудка, осложненным кровотечением, представляет большие трудности. В настоящее время продолжается дискуссия о тактике лечения этой тяжелой группы больных. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением.
Задачи исследования:
1. Провести факторный анализ результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненным манифестирующим кровотечением на контрольной группе больных и выявить неблагоприятные прогностические факторы.
2. С учетом выявленных прогностических факторов обосновать индивидуальную тактику лечения больных кровоточащим раком желудка и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с кровоточащим раком желудка.
3. Разработать и внедрить наиболее эффективные методики ведения послеоперационного периода у больных кровоточащим раком желудка, позволяющие уменьшить число послеоперационных осложнений.
4. Обосновать целесообразность выполнения паллиативных операций при кровоточащем раке желудка IV стадии, изучив ближайшие результаты, продолжительность и качество жизни больных после оперативных вмешательств. Уточнить противопоказания к паллиативным вмешательствам.
Научная новизна работы:
1. Выявлены основные неблагоприятные факторы в хирургическом лечении рака желудка, осложненного кровотечением.
2. Впервые разработан алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка с учетом выявленных неблагоприятных факторов.
3 .Определены оптимальные условия и сформулированы индивидуальные показания к проведению паллиативных операций при распространенном кровоточащем раке желудка.
4.Предложены наиболее эффективные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.
Практическая ценность работы:
Детальное изучение клиники, диагностики и лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением позволило выяснить причины большого числа неудовлетворительных исходов заболевания.
Разработанный алгоритм лечебной тактики дает возможность выбрать сроки и вид оперативного вмешательства при этой патологии.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений, повысить радикализм операций.
Паллиативные операции при резектабельном кровоточащем раке желудка IV стадии уменьшают число послеоперационных кровотечений из опухоли, увеличивают продолжительность и качество жизни больных.
Внедрение результатов исследования:
Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в практику торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Краевой клинический центр по оказанию специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2» и МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Пятигорский онкологический диспансер» г. Пятигорск Ставропольского края.
Основные положения и выводы проведенного исследования доложены на V Ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставрополь,2001 г), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск,2003г), на Научно-практической конференции хирургов МУЗ «Городская клиническая больница №2 (Ставрополь, 2004г), на XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь, 2005г).
Теоретические обоснования и практические результаты работы использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре онкологии, рентгенологии и радиационной медицины, кафедре общей хирургии и кафедре хирургии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Индивидуальная лечебная тактика у больных раком желудка, осложненным кровотечением обеспечивает достижение максимальных показателей эффективности лечения: позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии на 22,7%, уменьшить общую послеоперационную летальность - на 7,5%.
2. Разработанная -лечебная тактика с использованием комплекса профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибиотикопрофилактику и раннее энтеральное питание позволяет уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений после радикальных операций - на 18,9%, а летальность - на 14,9%, соответственно.
3. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии показаны при резектабельном раке желудка, осложненном кровотечением IV стадии, и имеют летальность, не превышающую таковую после радикальных операций, уменьшают число повторных кровотечений на 17%, повышают выживаемость и качество жизни больных.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (2005г).
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения.
Список литературы включает 154 отечественных и 79 зарубежных источников.
Диссертационная работа выполнена на кафедре общей хирургии и онкологии, рентгенологии и радиационной медицины Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31-хирургия и № 13- онкология. Номер государственной регистрации 01200500885.
Выражаем искреннюю благодарность сотрудникам кафедр общей хирургии и онкологии, рентгенологии и радиационной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, коллективу сотрудников абдоминального отделения ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» г. Ставрополя и лично научным руководителям -доктору медицинских наук Муравьеву А.В. и доктору медицинских наук Минаеву А.Б. за повседневную помощь и дружеское участие.
Заболеваемость раком желудка. Частота кровотечений при раке желудка'
Рак желудка стоит на одном из первых мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных опухолевых заболеваний в России. На долю рака желудка приходится 50% опухолей желудочно-кишечного тракта и 15% опухолей других локализаций [43, 143, 144]. Рак этой локализации остается самой распространенной формой злокачественных новообразований во многих странах Европы, Азии и Южной Америки. Наиболее высокая заболеваемость (91,4 на 1000000 населения в год) наблюдается в Японии, Бразилии (49,5 на 100000 населения в год), Колумбии- 44,5 на 1000000 населения в год. Самая низкая заболеваемость раком желудка регистрируется в США- 6,9 на 1000000 населения в год [143]. Россия относится к странам с высокими показателями заболеваемости раком желудка-43,4 на 1000000 населения в год [143, 144]. Высокая послеоперационная летальность - 15-20%, низкие показатели операбельности и резектабельности - 40,5-62,1%, соответственно, объясняют неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных данной группы [6, 15, 21, 43, 44, 46, 54, 59, 68, 99, 108, 115, 134, 142, 153, 177, 182, 191,203,226]. Смертность от рака желудка остается высокой. В России в течение первого года с момента установления диагноза погибают 61,5% больных [46, 142, 144]. Несмотря на успехи в диагностике злокачественных опухолей, число больных раком желудка III- IV стадии выявляется в 75% случаев [46, 142, 144, 226]. Основной причиной запущенности опухолевого процесса в желудке является поздняя обращаемость пациентов к врачу [1, 139, 117, 196, 217]. Как следствие этого, каждый четвертый пациент с впервые установленным диагнозом «рак желудка» имеет осложненное течение [32]. Понятие «осложненный рак желудка» по А.В.Мельникову (1973) включает: врастание опухоли в соседние органы брюшной полости, гнойно-воспалительные осложнения со стороны опухоли, прободной и кровоточащий рак желудка, анемия от нарушеїгия процессов кроветворения и скрытых микрогеморрагий и кахексия [32]. Осложненные формы рака желудка диагностируются у 23,7 - 30% всех впервые выявленных пациентов с этой паюлогией [32, 33, 50, 65, 81, 85, 139]. По данным различных авторов, кровотечение, как осложнение опухолевого процесса в желудке наблюдается в 2,7 - 41,5% случаев [2, 3, 4, 6, 10, 11, 14, 15, 18,21,23,51,57,81, 169, 186, 198]. По сообщениям Finsterer (1947), на 900 резекций желудка по поводу рака этой локализации, 24 раза отмечались острые желудочные кровотечения [171]. Пожарисский Ф.И. (цит. по В.Д. Братусь, 1972) на основании секционных данных сообщает, что из 500 умерших от рака желудка 28 (4,6%) погибли от острого кровотечения из опухоли [22]. По Дикштейн А.А.(цит. по Алипов В.В., 1982) из 605 умерших от рака желудка, 38 (6,3%) скончались от острого кровотечения. При раке желудка, развившемся из язвы, по секционной статистике этого авюра, частота острых желудочных кровотечений возрастает до 14% [3]. По данным Алипова В.В. (1982), Савельева B.C. и соавт. (1984), Петрова В.П. и соавт. (1987), Горбашко А.И. и соавт. (1987), Гринберга А.А. и соавт. (2001), Бондарь Г.В. и соавт. (1992), Антонова и соавт. (2003), Джураева М.Д. и соавт. (2003), Banai J., Szanto I. (2001), Barclay R., Vanner S., Hurlbut D. (2001) рак желудка, осложненный кровотечением, наблюдается в 4 - 41,5% случаях. По их мнению, кровотечение возникает в большинстве случаев при распространенных формах рака [3, 5, 20, 38, 42, 49, 98, 109, 156]. При анализе лечения больных с неязвениыми гастродуоденальными кровотечениями за период с 1980-2000г, Нарубанов П.Г. и соавт.(2003) обнаружили, что рак желудка как причина геморрагии наблюдался у 297 из 3095 больных и составлял 9,8% всех неязвенных кровотечений [89]. По данным Овчинникова В.А. и соавт.(2003), Михайлова А.П. и соавт.(2003), Репина В.Н. и соавт.(2003), Ruiz A. el al.(2000) наиболее частой причиной всех неязвенных гастродуоденальных кровотечений является рак желудка и составляет от 10 до 55% всех причин неязвенного поражения [87, 91, 105,216]. Статистические данные, собранные за период с 1976 по 2004г., свидетельствуют о том, что среди причин смерти от острых желудочно -кишечных кровотечений рак желудка составляет 11,5 - 15% [4, 10, 14, 18, 22, 76,82,89,98,123,174].
Клинический материал исследования
Клиническим материалом послужили 126 больных раком желудка, осложненным кровотечением, находившихся на лечении в абдоминальном отделении ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» и хирургических отделениях МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя с 1990 по 2004 г. Контрольную группу составили 96 больных, лечение которых проводилось с использованием выжидательной тактики. В основную группу исследования вошли 30 пациентов в лечении которых использовалась индивидуальная тактика. Результаты лечения обоих групп прослежены в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Женева, 1973). Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 2 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Здесь и далее при Р 0,05 различия сравниваемых величин в группах достоверны. При Р 0,05 различия статистически недостоверны. Кровотечения при раке желудка наблюдались наиболее часто у больных в возрасте 60 -69 лет и составляли 33,4% от всех случаев кровоточащего рака желудка. Средний возраст больных с кровоточащим раком желудка составил 44,6+5,8 лет. У большинства больных раком желудка, осложненным кровотечением имелись различные интеркуррентные заболевания. Характер сопутствующей патологии представлен в табл. 2. Лидирующей сопутствующей патологией у рассматриваемых больных, были заболевания сердечно-сосудистой системы и были диагностированы у 107 (85%) больных. Хронический бронхит наблюдался в- 23(14,7%) наблюдениях, сахарный диабет- в 15 (10,2%) случаях и хронический калькулезный холецистит-у 12 (7,7%) пациентов. Желудочные кровотечения наблюдались при различной локализации злокачественной опухоли в желудке. В табл.3 нами представлена локализация опухоли в желудке у исследуемых больных.
Выжидательная тактика
Выжидательная тактика лечения была использована у 96 больных контрольной группы. После установления диагноза опухолевого кровотечения всем больным, вне зависимости от тяжести кровопотери, распространенности опухолевого процесса и иных факторов, лечение начиналось с гемостатической консервативной терапии. Лечебно-медикаментозная программа включала в себя введение растворов аминокапроновой кислоты 5%- 150 мл в\в капельно, дицинона 12,4% по 2 мл в\м, хлористого кальция 10%-10 мл в\в, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. На эпигастральную область прикладывался пузырь со льдом, желудок отмывался ледяной водой через зонд. Назначалась диета Мийлеиграхта, строгий постельный режим. Инфузионная терапия кровопотери проводилась с учетом рекомендаций анестезиолога. Методы эндоскопического гемостаза в контрольной группе были использованы только у 15 (15,6%) больных. Оперативное лечение больных осуществлялось после остановки кровотечения, коррекции сопутствующей патологии и детального обследования больного. Отсроченные операции, как правило, выполнялись через 7-24 дней после остановки кровотечения. Из 96 больных контрольной группы рецидив кровотечения в стационаре диагностирован в 31 (32,7%) случае. По тяжести кровопотери рецидивные кровотечения превосходили первичные кровотечения во всех случаях. Рецидивные кровотечения наиболее часто возникали на 3-5 сутки после остановки кровотечения. На рис. II представлены сроки возникновения рецидивов кровотечения у больных контрольной группы. Для выявления неблагоприятных прогностических факторов рецидивных кровотечений мы изучили зависимость возникновения рецидивов от тяжести исходного кровотечения, эндоскопической характеристики активности кровотечения из опухоли и распространенности опухолевого процесса. Зависимость между тяжестью желудочного кровотечения и возникновением рецидива кровотечения представлена на рис. 12. 1 Рис.12. Частота возникновения рецидивов кровотечения в зависимости от тяжести исходного желудочного кровотечения. Как видно из рис. 12, риск рецидивов кровотечения увеличивался в зависимости от тяжести исходного кровотечения. Из 32 больных контрольной группы с легкой степенью тяжести кровопотери. рецидив кровотечения диагностирован в 3 (9,3%) случаях ( Р 0,05). При желудочных кровотечениях средней степени тяжести рецидивы возникли у 10 (25%) из 40 больных ( Р 0,05). При тяжелых кровотечениях возобновления кровотечения наблюдалось -в 15 (62,5%) наблюдениях из 24 ( Р 0.05). Следовательно, тяжесть желудочного кровотечения можно рассматривать как один из прогностических факторов рецидивов кровотечений и его необходимо учитывать it разработке программы лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением. Для изучения зависимости между активностью желудочного кровотечения и возникновением рецидивов кровотечения проведено І сопоставление эндоскопических данных шкалы Forrest с возникновения рецидивов кровотечения. Учитывались только данные первичного эндоскопического исследования 48 (69,5%) больных контрольной группы. Результаты исследования приведены на рис.13. Рис. 13. Зависимость между активностью кровотечения но Forrest и рецидивом кровотечения. Как видно из рис.13, наибольшее число рецидивов желудочного кровотечения возникало при струйном кровотечении из опухоли (Fla) и диагностировано в 3 (75%) из 4 случаев (Р 0,05). При капельном кровотечении из опухоли (Fib) рецидив кровотечения после гемостати ческой терапии был установлен у 6 (31,5%) из 19 пациентов (Р 0,05). При остановившемся (состоявшемся) кровотечении, соответствующих F2a-b, рецидивы кровотечения наблюдались реже. Так, при обнаружении тромбированных сосудов в опухоли (Fla), рецидив кровотечения зафиксирован в 2 (18,1%) случаях из 13 после консервативной остановки кровотечения (Р 0,05). Если при первичной фиброгастроскопии обнаруживался сгусток крови на поверхности опухоли (F2b) , рецидив кровотечения нами диагностирован у 3 (23,2%) больных из 12 больных с рассматриваемой активностью (Р 0,05). Таким образом, следует признать, что использование шкалы Forrest у больных с кровотечением из опухоли позволяет прогнозировать риск развития возобновления кровотечения.
Послеоперационные осложнения и летальность
Внедрение новых методов лечения основывается на доказанной их эффективности. Кровоточащий рак желудка не является исключением. Для оценки разработанной и использованной у 30 больных индивидуализированной лечебной тактики при кровоточащем раке желудка, мы изучили ближайшие результаты хирургического лечения больных основной и контрольной группы. Больным с IV стадией заболевания проведено изучение выживаемости и качества жизни. Сравнительный анализ полученных данных, в дальнейшем, позволил нам сформулировать выводы и рекомендации по лечению больных раком желудка, осложненным кровотечением. 4.1. Послеоперагщонные осложнения и летальность. Число послеоперационных осложнений и летальность, в хирургии являются основными показателями эффективности лечения. Нами произведено изучение послеоперационной летальности и структуры осложнений в контрольной и основной группах наблюдения. Мы не рассматривали смертность неоперированных больных, так как у большинства из них в обоих группах наблюдения наблюдался рецидив кровотечения, послуживший причиной смерти либо в стационаре, либо при проведении симптоматического лечения на дому. В контрольной группе больных рецидив кровотечения в стационаре наблюдался у 31(32,7%) больных. Благодаря использованию индивидуальной тактики лечения, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, в основной группе удалось снизить число рецидивов кровотечения до с 32,7% до 10% ( P 0,05). Так, возобновление кровотечения после гемостатической терапии в основной группе было диагностировано у 3 (10%) больных, (рис. 17). В контрольной группе из 57 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде умерли 12. В основной группе наблюдения из 22 оперированных умерли 3 пациентов. Таким образом, общая послеоперационная летальность в контрольной группе составила 21,1%, а в основной- 13,6%(Р 0,1). В табл.19 представлены данные о летальности больных в зависимости от характера операции. Как видно из табл.19, в контрольной группе больных после радикальных операций умерли 6 больных. После симптоматических вмешательств и пробных лапаротомий умерли также -6 больных. В основной группе наблюдения единичные летальные исходы наблюдались после радикальных, паллиативных и симптоматических операций и пробных лапаротомий. Основной причиной смерти пациентов после симптоматических операций и пробных лапаротомий было продолжающееся кровотечение из опухоли (6-в контрольной и 1- в основной). Эти данные еще раз подтверждают, что консервативная гемостатическая терапия при опухолевых кровотечениях малоэффективна и согласуются с большинством авторов (Гешелин С.А., 1988; Гринберг А.А., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000; Джураев М.Д. и соавт., 2003). После радикальных операций в контрольной группе больных умерли 6(24%) больных, а в основной-1(9,1
