Введение к работе
Актуальность проблемы
В Российской Федерации в структуре злокачественных опухолей рак желудка (РЖ) занимает одну из лидирующих позиций - 10% всех злокачественных опухолей у мужчин и 7% у женщин. По данным В.И. Чиссова и соавт (2009), в 2007 г. в РФ выявлено более 4000 новых случаев рака - 18 случаев на 100.000 жителей, а смертность составила 15,7 на 100.000 населения.
Диагностика и лечение этого тяжелого заболевания представляют сложную медико-социальную проблему, и достигнутые успехи еще очень далеки от желаемых. В 2007 г. в РФ I—II стадии рака желудка диагностированы всего лишь у 24,1% вновь выявленных больных, в то время как III стадия - у 28,3%, а IV - у 42,3% (!) пациентов. У 5,3% больных стадия рака желудка не была определена. При этом в течение первого года после установления диагноза рака желудка в РФ умирает 53,5% больных [Чиссов В.И. и соавт., 2009].
Несмотря на значительные успехи противоопухолевой терапии, хирургический метод в условно-радикальном и паллиативном вариантах в настоящее время является единственно действенным в лечении больных раком желудка IV стадии - только операция позволяет надеяться на реальное увеличение сроков жизни больных и улучшение ее качества [Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2001]. Однако общепринятого мнения о выборе показаний к циторедуцирующим резекционным вмешательствам и определению их оптимального объема у больных раком желудка IV стадии до сих пор не существует. Высокая летальность и сравнительно низкая продолжительность жизни подобных больных после паллиативных резекционных вмешательств (субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия) являются вызовом, который вынуждены принимать специалисты, занимающиеся этой проблемой в современных условиях.
Цель работы
Научно обосновать возможность улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка IV стадии путем выполнения им резекционных циторедуцирующих операций большого объема.
Задачи работы
Изучить непосредственные результаты резекционных циторедуцирующих операций большого объема (субтотальная дистальная резекция желудка и гастрэктомия) у больных раком желудка IV стадии в зависимости от методики и техники вмешательства.
Изучить непосредственные результаты стандартных и комбинированных резекционных циторедуцирующих операций большого объема в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка
IV стадии в зависимости от методики и техники вмешательства.
Изучить непосредственные результаты условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема у больных раком желудка IV стадии в зависимости от их возраста.
Изучить отдаленную выживаемость и прогноз жизни больных раком желудка IV стадии после выполнения им условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема.
Уточнить показания и противопоказания к выполнению резекционных циторедуцирующих операций большого объема в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка IV стадии.
Научная новизна
Доказано, что условно-радикальные и паллиативные резекционные ци-торедуцирующие вмешательства большого объема при раке желудка IV стадии достаточно безопасны, они избавляют больных от угрозы фатальных осложнений опухоли и обеспечивают им значительно более высокую продолжительность жизни, чем симптоматические операции.
Доказано, что паллиативные операции R2 при раке желудка IV стадии с оставлением резидуальной метастатической опухоли по срокам жизни больных не отличаются от условно-радикальных вмешательств R0/R1.
Доказано, что непосредственные и отдаленные результаты условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих вмешательств большого объема у больных раком желудка IV стадии пожилого и старческого возраста не отличаются от таковых у более молодых пациентов.
Доказано, что гастрэктомия в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка IV стадии может выполняться с непосредственными результатами, не уступающими СДРЖ. Показаны преимущества пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии и его высокая безопасность у данного контингента больных.
Уточнены показания и противопоказания к выполнению условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема у больных раком желудка IV стадии.
Практическая значимость
Угроза развития фатальных осложнений у больных раком желудка IV стадии (кровотечение из опухоли или ее перфорация, стеноз желудка или пищевода) служат показаниями к выполнению у них стандартных и комбинированных резекционных вмешательств (субтотальной дистальной резекции желудка или гастрэктомии) в паллиативном или условно-радикальном вариантах при условии физиологической переносимости операции.
Улучшение отдаленной выживаемости больных раком желудка IV стадии в настоящее время могут обеспечить только резекционные циторедуцирующие операции большого объема в виде СДРЖ и гастрэктомии.
Подобные операции целесообразно применять также у больных раком желудка IV стадии пожилого и старческого возраста, так как возраст сам по себе не является фактором возникновения осложнений и повышения летальности после резекционных циторедуцирующих операций большого объема.
Разработанные технические аспекты наложения пищево дно-кишечного анастомоза по Гиляровичу дают возможность более безопасного выполнения гастрэктомии у больных раком желудка IV стадии.
Основные положения, выносимые на защиту
Больным раком желудка IV стадии, в том числе пожилого и старческого возраста, в современных условиях нельзя отказывать в оперативном лечении, поскольку имеющиеся в арсенале хирургов достаточно хорошо разработанные резекционные циторедуцирующие операции большого объема (СДРЖ и гастрэктомия) сопровождаются приемлемыми цифрами осложнений и летальности, при этом они способны значительно увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество.
Гастрэктомия с пищево дно-кишечным анастомозом по Гиляровичу, при необходимости - в комбинации с резекцией соседних органов, должна шире выполняться у больным раком желудка IV стадии, т.к. она не более опасна, чем субтотальная дистальная резекция желудка. Гастрэктомия является оправданным вмешательством у больных данной категории и может быть использована как стандартное условно-радикальное или паллиативное вмешательство. Использование резекционных циторедуцирующих операций большого объема по разработанным показаниям позволяет оказать эффективную помощь большему числу больных раком желудка IV стадии.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и хирургического отделения № 2 Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы 24 июня 2009 г.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику Онкологического клинического диспансера № 1 ДЗ г. Москвы.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликованы 2 статьи в центральных рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов и списка литературы, который включает 200 источников, из них 79 отечественных и 121 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, содержит 25 таблиц и 5 клинических примеров.
