Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,
ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (АНАЛИЗ
СОВРЕхМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) 14
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
П.1.. Материал исследования »52
II.2. Методы исследования 54
ГЛАВА III. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АППЛИКАЦИЯ «ТРОМБОКОЛА»
НА КРОВОТОЧАЩУЮ ПЕПТИЧЕСКУЮ ЯЗВУ 64
III. 1. Комбинированный эндоскопический гемостаз инъекцией адреналина и аппликацией «Тромбокола» при активном
кровотечении 64
III.2. Профилактика рецидива кровотечения у больных
с состоявшимся кровотечением 80
ГЛАВА IV» ЭРАДИКАЦИЯ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ
С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ 91
ГЛАВА V. МАТЕхМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРОГНОЗА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.... 124
ГЛАВА VI. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 147
VI. 1. Сравнительный анализ апудоцитов у больных
с неосложненной и кровоточащей пептической язвой
з
желудка 148
VI.2. Сравнительный анализ апудоцитов у больных
с неосложненнои и кровоточащей пептическои язвой
двенадцатиперстной кишки 156
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 168
ВЫВОДЫ 179
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 182
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 185
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Кровотечение из пептиче-ских язв желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из основных причин заболеваемости и смертности населения, и представляет собой общемировую проблему здравоохранения [Skok Р., 1997; Segal F. et al., 2000].
За прошедшие несколько десятилетий произошли революционные изменения в диагностике, эндоскопическом и медикаментозном лечении больных с язвенной болезнью: внедрены гибкие фиброоп-тические инструменты, новые лекарства (Нг-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) и эрадикационная терапия [Janik J., Chwirot P., 2000; Schwesinger W.H., 2001]. Существенный прогресс отмечается также в диагностике, прогнозировании и лечении кровоточащей пептической язвы [Machicado G.A., Jensen D.M., 2000], однако до сих пор неизменно высокой остается летальность [Dama-nakis К. et al., 1996; Legrand M.J., Jacquet N., 1996; Imhof M. et al., 1997; Vadala G. et al., 1999; Cowles R.A., Mulholland M.W., 2001; Pescatore P. et al., 2002]. Так, общая летальность при кровоточащей пептической язве составляет 2,1-14,8%, послеоперационная - 7,5-20,4% [Совцов С.А. с соавт., 2001; Асташов В.Л., 2002; Майзельс Е.Н. с соавт., 2003; Boeckl О. et al., 1997; Thomopoulos К. et al., 1998; Lakhwani M.N. et al., 2000; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Cheynel N. et al., 2001].
Неизменно высокая летальность побуждает ученых и клиницистов искать новые пути и способы улучшения результатов лечения этих больных.
В течение последних двух десятилетий неотложная эндоскопия стала краеугольным камнем диагностики, оценки риска рецидива
кровотечения и лечения больных с кровотечением из пептических язв [Винокуров М.М. с соавт., 2002; Kolkman J.J., Meuwissen S.G., 1996; Villanueva С, Balanzo J., 1997; Geus W.P., Lamers СВ., 1999; Cowles R.A., Mulholland M.W., 2001; Depolo A. et al., 2001; Simoens M., Rutgeerts P., 2001]. Однако по сей день частота рецидивов кровотечения после как эндоскопического, так и спонтанного гемостаза остается высокой, что является основной причиной неотложных хирургических вмешательств и высокой летальности»
В настоящее время общепринято, что все больные с кровоточащей пептической язвой должны быть тестированы на наличие Helicobacter pylori [Laine L.A., 1996; Sharma V.K. et al., 2001; Leer-dam M.E., Tytgat G.N., 2002]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, какой диагностический тест предпочтителен для выявления Helicobacter pylori в острой фазе кровотечения.
Все больные с кровоточащей пептической язвой при обнаружении Helicobacter pylori должны получать соответствующее лечение - эрадикационную терапию [Laine L.A., 1996; Maconi G. et al., 1999; Murakami K. et al., 2001; Sharma V.K. et al., 2001; Leerdam M.E., Tytgat G.N., 2002]. Однако пока еще не определены наиболее эффективная схема эрадикационной терапии, имеющая минимум побочных действий, и оптимальное время проведения эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению. До сегодняшнего дня окончательно не выяснена и не обоснована целесообразность проведения эрадикационной терапии у больных, перенесших резекцию желудка по поводу кровоточащей пептической язвы.
В последнем десятилетии появились единичные сообщения о снижении или даже полном прекращении риска рецидива кровотечения из пептических язв после эрадикации Helicobacter pylori [Jaspersen D. et al., 1995 6; Hunt R.H., 1996; Laine L.A., 1996; Vaira D. et al., 1997; Amendola M. et al., 1999; Garrigan K. et al., 1999;
6 Maconi G. et al., 1999; Vergara M. et al., 2000; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Sharma V.K. et al., 2001]. Однако исследования, касающиеся фактической частоты рецидива кровотечения после эрадикации Helicobacter pyloric крайне малы и охватывают относительно небольшое число больных за короткий период наблюдения. Таким образом, очевидна необходимость проведения рандомизированных репрезентативных исследований, охватывающих более длительный период наблюдения.
Рецидив кровотечения из пептических язв остается серьезной проблемой со значительной частотой и летальностью [Villanueva С. et al., 1995; Bardhan K.D. et al., 1998; Chautems R. et al., 1998; Coraggio F. et al., 1998; Leerdam M.E., Rauws E.A., 2001]. Рецидив кровотечения - наиболее важный фактор, непосредственно влияющий на результаты лечения [Chiu P.W. et al., 2003]. Идентификация больных с высоким риском повторного кровотечения из пептических язв, определение соответствующего лечения, базирующегося на оценке риска рецидива кровотечения на протяжении стабильного периода, необходимы для снижения частоты рецидивов кровотечения [Saeed Z.A. et al., 1995; Thon K.P., Stoltzing H., 1995; Riemann J.F., Rosenbaum A., 2000]. Правильный прогноз рецидива кровотечения может помочь хирургу избежать неоправданного выжидания и необоснованного оперативного вмешательства [Гельфанд И.М. с соавт., 1983]. В то же время прогнозирование повторного кровотечения представляет собой непростую задачу.
Вероятность рецидива кровотечения может быть предсказана с учетом прогностических факторов [Ondrejka Р., 2002], которых предложено множество, однако основные из них, которые влияют на рецидив кровотечения, до сих пор остаются малоизвестными [Meier R., Wettstein A.R., 1999]. Несмотря на проведенные исследования с целью разработки новых и усовершенствования сущест-
вующих систем прогнозирования рецидива кровотечения, до настоящего времени отсутствует достоверная модель прогноза повторного кровотечения.
Одним из перспективных путей улучшения результатов лечения больных с кровоточащей пептической язвой является прогнозирование развития этого осложнения. «Наличие методики прогнозирования развития кровотечения из язв, с одной стороны, могло бы помочь выработать правильную тактику ведения больных с повышенным риском развития данного осложнения», — пишут Л.В. Поташов с соавт. [1998], - «с другой, повысило бы настороженность как хирургов, так и гастроэнтерологов в отношении развития кровотечений».
В качестве прогностических критериев предлагаются различные клинические, эндоскопические или лабораторные показатели. Однако эти показатели во многом субъективны, так как не учитывают патогенетические механизмы возникновения кровотечения. Более ценными могли бы оказаться морфофункциональные изменения ме-стно-регуляторного аппарата, в частности, апудоцитов. Синтезируемые апудоцитами биологически активные вещества, составляя центральное звено в механизме регуляции секреции желудка (продуцирования соляной кислоты, пепсина и слизи), оказывая вазо-тропное действие и влияя на местный гемостаз, играют ключевую роль в патогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений [Ратнер Г.Л. с соавт., 1990; Райхлин Н.Т. с соавт., 1993; Мамедов А.И., 1996; Mamedov R.A. et al., 1997]. Выявление и систематизация прогностически значимых морфофункциональных изменений апудоцитов позволили бы патогенетически обосновать прогноз возникновения кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема язвенной болезни, осложненной кровотечением, до сегодняшнего дня остается одной из наиболее сложных и дискутабельных в хирургии и требует проведения дальнейших углубленных и всесторонних исследований.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Задачи исследования. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Разработать эффективный способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв после эндоскопического или спонтанного гемостаза;
Изучить эффективность эндоскопической аппликации на язву коллагенового препарата «Тромбокол» при лечении больных с кровоточащей пептической язвой;
Сравнить чувствительность полимеразной цепной реакции и уреазного дыхательного теста в диагностике Helicobacter pylori в острой фазе кровотечения;
Изучить эффективность эрадикационной терапии, проведенной де-нолом, кларитромицином и фурозолидоном, и комплексным препаратом «Пилобакт» у больных с кровотечением из пептической язвы;
Изучить влияние эрадикационной терапии на репаративные процессы в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением;
Разработать математическую модель прогноза, позволяющую с достоверностью прогнозировать рецидив кровотечения;
7. Определить морфофункциональные изменения апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки, могущие быть прогностическими критериями возникновения кровотечения. Научная новизна. В ходе реализации поставленных задач нижеследующий ряд вопросов решен впервые:
Разработан надежный, безопасный и доступный способ профилактики рецидива кровотечения посредством эндоскопической аппликации коллагенового препарата «Тромбокол» на язву;
Изучено влияние «Тромбокола» на частоту рецидивов кровотечения и хирургических вмешательств, на летальность и заживление кровоточащих пептических язв;
Установлена высокая чувствительность уреазного дыхательного теста по сравнению с полимеразной цепной реакцией в диагностике Helicobacter pylori в острой фазе кровотечения;
Доказано преимущество комплексного препарата «Пилобакт» в эрадикации Helicobacter pylori по сравнению с тройной терапией, проведенной де-нолом, кларитромицином и фурозолидоном;
Обосновано оптимальное время проведения и разработана тактика эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу кровоточащей пептической язвы;
Выявлено стимулирующее влияние эрадикационной терапии на репаративные процессы в культе желудка и области гастроэнте-роанастомоза у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением;
Разработан способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по Jabouley;
Разработана математическая модель прогноза рецидива кровотечения, позволяющая предвидеть риск повторного кровотечения;
9. Выявлены морфофункциональные изменения G-, ЕС-, ECL- и D-апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющие прогностическое значение в возникновении кровотечения;
Практическая значимость. Результаты исследования могут применяться в практике хирургов-гастроэнтерологов и эндоскопистов.
Применение комплекса разработок: профилактики рецидива кровотечения эндоскопической аппликацией на язву коллагенового препарата «Тромбокол», эрадикационной терапии, проведенной «Пилобактом» согласно разработанной тактике, высокодостоверной математической модели прогноза рецидива кровотечения, способа обработки культи двенадцатиперстной кишки, в целом, позволяет снизить летальность у больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением.
При выявлении больных с высоким риском развития кровотечения исследование морфофункциональных изменений G-, ЕС-, ECL-и D-апудоцитов патогенетически обосновывает и повышает достоверность прогноза.
Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных и методических пособий.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу клиники кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, отделения эндоскопии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 71 и отделений хирургии Городской клинической больницы № 61 г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, интернами-хирургами, клиническими
11 ординаторами, аспирантами и хирургами в клинике кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация и публикации. Диссертация апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений (I и II), отделений эндоскопии, реанимации и анестезиологии ГКБ № 71 г. Москвы (2003 г.).
Основные положения работы доложены и обсуждены на международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002 г.), VI и VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 и 2003 гг.), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002 г.), совместной научно-практической конференции «Активная консервативная тактика и эндоскопический гемостаз в лечении желудочно-кишечных кровотечений» сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений (I и II), отделений эндоскопии и реанимации ГКБ № 71 г. Москвы (2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора Б.М. Махмуд-бейова (Баку, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003 г.), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003 г.) и IV научно-практической конференции поликлини-
ческих хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2003 г.).
По теме диссертации опубликованы 25 научных работ, в том числе 1 монография, получено 2 патента на изобретение (№ 2189788 от 27.09.2002 г. и № 2209638 от 19.08.2003 г., выданные Федеральным институтом промышленной собственности Российской Федерации).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 235 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2000, шрифт — Times New Roman, размер шрифта --14, интервал - полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав (III—VI) с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.
Текст диссертации содержит 32 таблицы и иллюстрирован 27-ю рисунками.
Список литературы включает 374 источника, из которых 100 -отечественных и 274 - зарубежных авторов.
Диссертационная работа является фрагментом разрабатываемой комплексной темы «Улучшение результатов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста» (госрегистрационный № 01.200.110414) кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту: I. Эндоскопическая аппликация коллагенового препарата «Тром-бокол» — надежный, безопасный и доступный способ профилактики рецидива кровотечения, позволяющий снизить частоту рецидивных кровотечений и неотложных хирургических вмеша-
тельств, ускоряющий заживление кровоточащих пептических язв и сокращающий срок госпитализации.
Уреазныи дыхательный тест предпочтительнее полимеразнои цепной реакции в диагностике Helicobacter pylori в первые 24 ч после госпитализации больных с кровоточащей пептической язвой.
Эрадикационная терапия, проведенная у больных, перенесших резекцию желудка по поводу кровоточащей пептической язвы, способствует улучшению репаративных процессов в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза.
У больных с Helicobacter /ту/оч-ассоциированной кровоточащей пептической язвой при выполнении экстренных и неотложных хирургических вмешательств эрадикационную терапию целесообразно начинать в раннем послеоперационном периоде, а при выполнении плановых операций — в предоперационном периоде. У пациентов, ранее не получавших эрадикационную терапию, предпочтение следует отдавать комплексному препарату «Пи-лобакт».
Сочетанные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов являются прогностическими критериями возникновения кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка. Синхронные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов с гипоплазией и гипофункцией D-апудоцитов могут считаться прогностическими критериями возникновения кровотечения из пептических язв двенадцатиперстной кишки.
