Введение к работе
>: н
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка, и двеГї кадцатиперсгной кишки является одним из наиболее распростра: пенных заболеваний органов пищеварительного тракта и представляет серьезную медицинскую и социальную -^проблему (М. И. Кузин, 1978; А. А, Шалимов и В. Ф;,:Саепко,'1987; Ю. М. Панцырев и соавт., 1984, 1988).
Консервативная терапия приводит к положительным результатам у 70% больных. Однако у'30%. возникают < рецидивы-..и различные осложнения, в'связи с чем нередко требуется оперативное вмешательство. Одним из самых опасных и тяжелых осложнений является острое язвенное гастродуоденальное кровотечение. По данным М. И. Кузина (1978), оно возникает у 70 человек, а по данным Kyle (1977) — у 100 человек на ЇО0О0О населения европейских стран. При этом значительная часть из них требует оказания экстренной хирургической помощи: - <
Острые гастродуоденальпые кровотечения * язвенной этиоло
гии являются основной причиной общей и -послеоперационной ле
тальности при язвенной болезни и значительно превышают ана
логичные показатели при перфорации (В. А. Самсонов, 1975;
Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979, 1988). - .- .:
Лечебная тактика у больных язвенной болезнью, осложнен ной кровотечением, и до настоящего времени остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем" экстренной хирургии'. Это объясняется тяжестью самой патологии, а также отсутствием дифференцированного подхода к лечению этой категории больных. Имеющиеся в литературе разногласия сохраняются-.в основном между сторонниками-'активной и активно-выжидательной тактики. Приверженцы активной хирургической- тактики расширяют показания к "срочным операциям и более 50%: больных оперируют в течение двух суток с момента госпитализации. При. этом они отмечают снижение .летальности- после- операцтЪ.на высоте кровотечения (А. И. Горбашко, 1980, 1982, 1989; И. А. Ерю .\ин и соавт., 1983; Б. А. Зусь, IQ. В. Плотников; 1985).. Сторонники активно-выжидательной-тактики применяют: хрочные-.опера.* цип только по абсолютным показаниям. Выполнением большинет'-
ва хирургических вмешательств после остановки кровотечения и проведения необходимой предоперационной подготовки способствует снижению как послеоперационной, так и общей летальности (Г. Д. Иоселиани и соавт., 1982; Н. Я. Кабанов и соавт., 1983; Б. Н. Эсперов и соавт., 1986).
В последнее время все чаще лечебную тактику связывают с эндоскопической характеристикой источника кровотечения. Рядом авторов выделены 'факторы1 риска, позволяющие прогнозировать рецидив кровотечения. Эту категорию больных оперируют в различные сроки после проведения предоперационной подготовки (J. Forrest et al., 1974; D. Foster et al., 1978;D. Storey et al-1981; H.Wirtzet al., 1984; J. Siewert et al., 1985; А. П. Доценко и соавт., 1985; В. Д. Братусь и соавт., 1986, 1989; В. Т. Зайцев и соавт., 1987, 1989; Ю. Л. Нестеренко и соавт., 1988; А. А. Куры-гин, В. Н. Баранчук, 1989 и др.). -
Наиболее распространенные резекционные способы хирургического лечения язвенной болезни, в том числе и язвенных кровотечений, сопровождаются довольно высокой летальностью — до 20—25% и большой частотой развития ранних послеоперационных осложнений — 4—26%. Кроме того, у 10—15% больных в отдаленном периоде развиваются постгастрорезекционные синдромы, которые у значительного числа пациентов становятся причиной инвалидности, а в ряде случаев являются причиной повторных оперативных вмешательств. '
Медленное внедрение органссохраняющп.х вмешательств, и в первую -очередь'селективной" проксимальной ваготомип, п "экстренную хирургию в определенной степени объясняется трудностью удаления пенетрирующих язв верхне-задней стенки и длительностью их выполнения. Предложенная с целью местного гемостаза операция прошивания кровоточащего сосуда в язве пе оказалась достаточно надежным методом, так как в 7—17% случаев осложняется кровотечением в 'ближайшем послеоперационном периоде п служит одной из причин высокой послеоперационной летальности.
= Таким образом, ' дальнейшее совершенствование лечебной
тактики, методики послеоперационной интенсивной терапии, объ
ективизация показаний к выбору способа оперативного пособия,
особенно у больных, оперируемых в экстренном порядке, а так
же совершенствование самих способов хирургических вмеша
тельств, которые бы позволили снизить уровень послеоперацион
ной летальности, число послеоперационных осложнений, улуч
шить непосредственные и' отдаленные результаты хирургическою
лечения язвенных'-кровотечений, имеют большую актуальность
и практическую ценность. '" г"'"'
Настоящее исследование является фрагментом комплексной союзной темы СН.21.03.0100.87 «Разработка и совершенствование методов диагностики, консервативного if оперативного лечения, а также интенсивной терапии больных с острыми язвенными га-стродуоденальным кровотечениями» (номер госрегистрации — 01880022861 со сроком исполнения 1987—1990 гг.), выполняемой на кафедре госпитальной хирургии № 2 (зав. — заслуженный работник высшей школы УССР, профессор В. Л. Хараберюш) Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького.
Цель и задачи исследования. Разработать и обосновать рациональную лечебную тактику н выбор способа хирургического вмешательства при острых гастродуодепальных кровотечениях язвенной этиологии, а также разработать эффективные способы локального гемостаза и органосохраняющих операции при кровоточащих пилородуоденальных язвах, направленные на снижение летальности и числа послеоперационных осложнений.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить факторы риска рецидива кровотечения.
-
Разработать новую рационально-активную лечебную тактику.
-
Установить достоверные критерии для определения степени риска экстренных хирургических операций.
-
Разработать показания к выбору способа операции при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кншкн.
-
Определить оптимальные сроки выполнения ранних срочных (отсроченных) операций.
-
Разработать новые методики локального гемостаза и органосохраняющих вмешательств в сочетании с г.аготомией при пилородуоденальных язвах.
-
Усовершенствовать комплекс консервативной г*;мостати-ческой терапии, направленной па профилактику рецидива кровотечения.
-
Усовершенствовать комплекс послеоперационной интенсивной терапии.
-
Изучить связь между активностью нерекисного окисления липндов, энзимов лизосом, антиокепдантнон системы, степенью тяжести кровопотери и возможностью рецидива кровотечения.
10. Изучить изменения ОЦК и его компонентов, сдвиги показателей центральной гемодинамики, нарушения в системе гемостаза, кислотно-основного состояния крови, кислородотранспорг-нон функции крови, водно-электролитного и белкового балансов, а также активность перекненого окисления липидов и энзимов лизосом до и после экстренных хирургических вмешательств.
Научная новизна. В результате комплексного изучения проблемы острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии определены факторы риска рецидива кровотечения. На основании комплексного исследования клинических проявлений, факторов риска и изменения показателей гомеостаза разработана новая рационально-активная лечебная тактика. Установлены достоверные критерии для определения степени риска, а также группы максимального и минимального риска при проведении экстренных оперативных вмешательств. Разработаны критерии выбора способа экстренного оперативного вмешательства при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях с учетом локализации патологического процесса, возраста, длительности кровотечения, степени тяжести кровопотери, группы операционного риска и сопутствующей патологии. Определены оптимальные сроки выполнения ранних срочных (отсроченных) операций, учитывающие эндоскопическую характеристику источника кровотечения и степень тяжести кровопотери. Разработаны и усовершенствованы способы локального гемостаза, позволяющие радикально удалить кровоточащую пилородуоденальную язву при любой локализации, в том числе при пеиетрации в соседние органы и сочетании с органическим стенозом, а также органосохраняющих операций, позволяющие выполнить более полную парасимпатическую денервацню желудка и предотвращение регенерации веточек блуждающих нервов. Усовершенствован комплекс консервативной гемостатической терапии, направленной на профилактику рецидива кровотечения. Усовершенствован комплекс послеоперационной интенсивной терапии. Показана эффективность применения комбинированного парентерального и энтералыюго зондо-вого питания, а также сочетания методов активной детокенкацин в раннем периоде после выполнения экстренных хирургических вмешательств. Результаты исследований показали, что пропорционально тяжести кровопотери увеличивается активность перекне-ного окисления липидов н энзимов лизосом в крови на фоне резкого снижения активности антиоксидантної! системы, что ухудшает репаративные процессы в организме, приводит к деструкции клеток и является одним из факторов, способствующих рецидиву кровотечения. На основании комплексного исследования изменений ОІДК и его компонентов, показателей центральной гемодинамики, водно-электролитного н белкового баланса, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции крови, активности перекисного окисления липидов п энзимов лизосом, нарушений свертывающей и протпвосвертывающей систем крови получены новые данные, расширяющие представления о сложных патофизиологических нарушениях, возникающих в организме в
результате кровопотерн, что позіюлнло обосновать более активную лечебную тактику и индивидуализировать подход к проведению комплексной интенсивной терапии, особенно у больных, оперируемых п экстренном порядке.
Практическая значимость работы. Разработанная рационально-активная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях позволила в 2,6 раза снизить общую летальность, в 2,7 раза — легальность после экстренных операций и в 7,7 раза — летальность среди неоперированных больных. Разработаны оперативные вмешательства по удалению кровоточащих пилородуоденальных язв практически всех локализаций, а также методики органосохраияющих операций, обеспечивающие надежный гемостаз, надежную профилактику рецидива язвенной болезни и рецидива кровотечения.
Дифференцированный подход к выбору способа операции в сочетании с комплексной интенсивной предоперационной и послеоперационной терапией позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения как больных, оперируемых в экстренном порядке, так и при плановых операциях. Более широкое применение при пилородуоденальных язвах органосохраияющих операций по неотложным показаниям позволило снизить летальность в 2,4 раза по сравнению с резекциями желудка, а применение резекции желудка по Бильрот-1 прн кровоточащих язвах желудка позволило снизить летальность в 5,4 раза по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-П. Полученные данные о состоянии ряда показателей гомеостаза позволяют индивидуализировать подход к проведению как до-, так н послеоперационной интенсивной терапии. Применение усовершенствованной комплексной гемостатической терапии позволяет увеличить эффективность лечения до 95,4%.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
По результатам исследования изданы утвержденные МЗ СССР методические рекомендации ««Органосохраняющие методы хирургического лечения острокровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки» (1985). Изданы методические рекомендации МЗ УССР «Органосохраняющие операции в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (1982).
Положение диссертации о целесообразности применения органосохраияющих операций при кровоточащих язвах вошло в решение XIV съезда хирургов УССР (1980), а положение о необходимости иссечения хронической кровоточащей язвы при выполнении ваготомии вошло в решение XV съезда хирургов УССР (1984).
Представленные в диссертации методы хирургического лечения кровоточащих пилородуодепальных язв включены в республиканский план внедрения (1987) и внедрены в практическую работу лечебных учреждений г. Донецка, Донецкой, Харьковской, Запорожской, Крымской, Ворошиловградской, Херсонской, Житомирской, Сумской, Полтавской, Кировоградской, Львовской и Одесской областей.
Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов старших курсов медицинского института, а также хирургов-интернов.
Апробация работы. Основные положения работы доложены па Всесоюзной школе-семинаре по применению волоконной оптики в медицине, ВДНХ, Москва (1989), на VII симпозиуме «Современные методы диагностики и лечения в экстренной медицине», София, Болгария (1988), на 4 областных научно-практических" конференциях хирургов Донецкой и Львовской областей (1987— 1989), на научно-практической конференции Донецкого медицинского института (1988), на б заседаниях научных обществ хирургов и анестезиологов-реаниматологов Донецкой области (1983— 1988).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, получены 2 приоритетные справки на изобретения, 11 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 59 таблицами. Указатель литературы включает 245 работ отечественных и 104 зарубежных авторов.
