Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1. Общие вопросы лечения желчно-каменной болезни 13
1.2. Выбор рационального оперативного доступа в эндохирургии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика методов обследования больных и сонографические предпосылки выполнения этапов лапароскопической холецистэктомии 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 68
3.1. Топографо-анатомические особенности расположения печени и желчного пузыря 68
3.2. Типовые особенности параметров лапароскопического доступа к желчному пузырю 73
3.3. Принципы оптимального введенния троакаров при лапароскопической холецистэктомии 78
Глава 4. Взаимодействие операционной бригады и рациональная хирургическая техника 92
4.1. О рациональной методике выделения шейки желчного пузыря, пузырного протока и артерии 107
4.2. Профилактика послеоперационных параумбиликальных троакарных грыж 109
4.3. Показатели течения раневого процесса в зоне ложа желчного пузыря после лапароскопческой холецистэктомии 115
Глава 5. Общие вопросы влияния минеральной воды Ессентуки № 4 на гормональную секрецию после лапароскопической холецистэктомии 121
Глава 6. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 127
Глава 7. Исходы лечения больных желчно-каменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии 146
Заключение 154
Выводы. 176
Практические рекомендации 178
Список литературы 180 180
- Общие вопросы лечения желчно-каменной болезни
- Общая характеристика методов обследования больных и сонографические предпосылки выполнения этапов лапароскопической холецистэктомии
- Типовые особенности параметров лапароскопического доступа к желчному пузырю
- Профилактика послеоперационных параумбиликальных троакарных грыж
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь одно из наиболее распространенных заболеваний, требующее хирургического вмешательства (B.C. Савельев, 1991; А.И. Нечай, 1993; Н.Н. Малиновский, 1994; Л.Е. Славин, 1995; В.А. Кубышкин с соавт., 1997; Б.С Брискин с соавт., 1998; Ю.И. Галлингер с соавт., 1999; С.Г. Шаповальянц с соавт., 1999; J. Sandor, 1989; С. Dovid, S. Braes, 1993; S. Laberz, 1993 и др.). XX и XXI века проходят под знаком повсеместного роста этого заболевания. Ежегодно во всем мире выполняется более 2,5 млн. различных оперативных вмешательств на желчных путях, из них в России более 160 тысяч, что придает данной патологии не только медицинское, но и серьезное социально-экономическое значение (А.С. Балалыкин с соавт., 1994; В.И. Цицеров с соавт., 1995; М.А. Алиев, 1996; Н. А. Зубарева, 1996, V.R. Dixit, 1993; G. Bubillon, 1993; 0. Gjlleti et. al., 1995).
Консервативные методы лечения ЖКБ, такие как литолитическая терапия и экстракорпоральная литотрипсия не оправдали возлагавшихся на них надежд вследствие ограниченности показаний и, главное, нерадикальности. Поэтому желчнокаменная болезнь остается хирургической проблемой, а холецистэктомия является единственным и основным методом лечения ЖКБ, которая до настоящего времени остается «золотым стандартом» в лечении больных с этой патологией. При этом подавляющее большинство хирургических вмешательств при холелитиазе выполняется после возникновения осложнений, а половина всех операций, из-за угрожающих жизни больных ситуаций, выполняется экстренно или срочно.
Результаты таких операций не могут удовлетворять хирургов, так как послеоперационные осложнения и летальность после них остаются на довольно высоком уровне. Так, по данным многих авторов (Б.С. Брискин с соавт., 1991, В.К. Гостищев, 1994, А.С. Балалыкин с соавт., 1995, Н.А. Зубарева, 1996, Ю.И.
Галлингер, 1998, А.А. Аннаев с соавт., 1999, О.В. Галимов с соавт., 1999, V.R. Dixit, 1993, О. Gjlleti et al., 1995, С. Ertekin М. D. et al., 1997), показатели послеоперационных осложнений колеблются в пределах от 2 до 57,8 %.
В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая технология в хирурги и в частности при остром холецистите.
Несмотря на широкое применение ЛХЭ в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря, результаты вмешательств остаются неоднозначными. Ряд авторов отмечает о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ, колеблющейся до 30,5%. Необходимость улучшения показателей лапароскопической холецистэктомии диктует совершенствование оценочных критериев сложности операции и разработку новых оптимальных приемов при выполнении операций, базирующихся на индивидуальных особенностях хирургической анатомии желчного пузыря.
Для оценки состояния желчного пузыря и желчевыделительной системы ультразвуковое исследование остается главным базовым диагностическим методом.
Согласно данным И.В. Ярема с соавт 2001 г., Ю.Н. Гололобова с соавт. 1996 г. ЛХЭ можно выполнить из четырех, трех, и даже двух троакарных доступов. Однако любой из методов ЛХЭ должен выполняться с учетом топографо-анатомических особенностей печени и желчного пузыря и особенностей конфигурации замкнутого операционного пространства.,
С внедрением в практическую хирургию эндоскопической техники появилась необходимость дополнительного изучения критериев оперативного доступа, описанных А. Ю. Созон-Ярошевичем (1954) в монографии «Анатомоклинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам». Поэтому применяемые в настоящее время для оценки эндоскопического пути к печени и желчному пузырю, желчно-протоковой системе, сосудам показатели нуждаются в уточнении и разработке.
Следовательно дальнейшее усовершенствование эндохирургии и повышение безопасности ЛХЭ невозможно без новых -рациональных подходов к изучению сравнительных клинических и топографо-анатомических данных.
С ростом хирургической активности усиливается количество гнойно-воспалительных осложнений, требующих порой релапаротомии. По данным ряда авторов (И.А. Гиленко с соавт., 1992, Л.Г. Заверный, А.И. Пройда с соавт., 1993, В.П. Горлинюк, 1999, П.Г. Кондратенко с соавт., 1999, В. Delite, 1991, А. Sortini et al., 1994) частота их составляет 1,5.- 8 %.
Учитывая данное обстоятельство и прежде всего то, что со стороны ложа желчного пузыря при ЛХЭ, частота гнойных осложнений колеблется от 1 до 9 %, особенно в группе «отключенный желчный пузырь» нам представляется целесообразным предложить новую методику дренирования ложа желчного пузыря при деструктивных формах холецистита позволяющая снизить количество нагноений.
В связи с увеличением количества ЛХЭ на сегодняшний день в России до -50-60% холецистэктомий выполняется малоинвазивным способом (И.В. Федоров 2002 г.) проблема троакарных грыж занимает не последнее место. По данным ряда авторов после ЛХЭ параумбиликальные грыжи образуются у 0,23 до 3,1 % (А.С. Балалыкин 2001 г. и др.). То обстоятельство, что большинство работ посвящено методикам лечения послеоперационных грыж и очень мало сделано для их предупреждения делает эту проблему актуальной, т.к. послеоперационная параумбиликальная грыжа снижает качество произведенной ЛХЭ, иногда причиняя не меньшие страдания больному, чем то заболевание по поводу которого его оперировали. Бесспорен также и факт, что в причине образования грыж большую роль играет выбор способа соединения апоневроза на завершающем этапе и выбор шовного материала. Предложенный способ ушивания троакарных ран решает эту проблему.
Анализ литературных данных свидетельствует, что 10-30% оперированных больных продолжают страдать от рецидивов болей и нуждаются в дальнейшем консервативном лечении и восстановительной терапии (О.Б. Милонов и др. 1982, K.J. Bickerstaff et. al. 1988, В.В. Перфильев 1994).
Одним из компонентов восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ является применение лечебных минеральных вод. До сегодняшнего дня не ясен механизм улучшения состояния больного при ранней реабилитации больных сразу после ЛХЭ с применением минеральной воды Ессентуки №4, также неясен механизм уменьшения количества ПХЭС функционального характера после применения минеральной воды Ессентуки №4.
Таким образом, все изложенное свидетельствует о том, что проблема лечения ЖКБ в аспекте ЛХЭ является актуальной, окончательно нерешенной и требует дальнейших исследований для улучшения результатов хирургического лечения.
Цель исследования:
Улучшить результаты ЛХЭ путем разработки оптимального индивидуального подхода к выбору рациональных оперативных доступов к желчному пузырю, его шейке, желчному протоку , сосудам и технике этих операций.
Задачи исследования:
1. Изучить топографо-анатомические данные для выбора рационального доступа к желчному пузырю, его шейке, протоку и сосудам при ЛХЭ.
2. Разработать на основании комплексной оценки результатов клинического обследования больных холециститом алгоритм отбора пациентов на ЛХЭ с учетом топографо-анатомических особенностей зоны вмешательства.
3. Разработать критерии оценки оперативных доступов к желчному пузырь и его шейке.
4. В целях профилактики образования грыж после ЛХЭ разработать новую методику ушивания троакарных ран.
5. Разработать методику дренирования ложа желчного пузыря при деструктивном холецистите с целью снижения гнойно-септических осложнений.
6. Провести сравнительную оценку по результатам эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом с применением минеральной воды и без нее.
7. Изучить факторы риска и алгоритм профилактики осложнений ЛХЭ.
Научная новизна. Дано комплексное клиническое и топографо-анатомическое обоснование выбора рационального подхода к желчному пузырю и его шейки с учетом их типовых и вариантных особенностей при лапароскопической холецистэктомии.
Дополнительно изучены новые критерии оценки оперативных доступов А.Ю. Созон-Ярошевича для их использования при ЛХЭ; обоснованы рациональные эндоскопические подходы к желчному пузырю и его шейке.
Разработан алгоритм прогностических критериев отбора больных с холециститом на ЛХЭ, основанный на учёте клинических, сонографических и топографо-анатомических данных желчного пузыря, определены факторы риска и пути профилактики осложнений эндоскопических операций при ЛХЭ.
Обобщены данные по вариационной и типовой анатомии желчного пузыря, шейки, протоковой и сосудистой систем его. Обоснованы оптимальные топографо-клинические приёмы удаления желчного пузыря в сложных клинических ситуациях (выраженный спаечный процесс, ожирение, гепатоптоз и др.). Разработан индивидуальный подход к выбору рационального доступа к желчному пузырю и хирургической техники лапароскопической холецистэктомии с учетом вариантных и типовых особенностей топографии удаляемого органа.
Разработана новая методика дренирования ложа желчного пузыря при деструктивных формах холецистита, позволяющая снизить количество нагноений.
Применение разработанных новых методик ушивания троакарных ран позволило значительно уменьшить количество послеоперационных грыж. Использование минеральной воды Ессентуки №4 в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии раскрывает позитивный аспект механизма успешной ранней реабилитации.
Практическая ценность. У больных с холециститами, планируемых на лапароскопическую холецистэктомию необходимо определять топографо-анатомические особенности печени и желчного пузыря.
С помощью сонографических исследований устанавливаем не только состояние желчного пузыря, но и проекцию дна и шейки его с последующим выбором рациональных точек для введения операционных троакаров.
При создании оптимальных условий для манипуляций на желчном пузыре троакары следует размещать на передней брюшной стенке на расстоянии минимум на 14 см друг от друга.
Предложены эффективные методы ушивания троакарных ран, позволяющие значительно уменьшить количество послеоперационных грыж.
Предложена методика дренирования ложа желчного пузыря при деструктивных процессах значительно снижающая количество нагноений в области ложа желчного пузыря. Методика применения минеральной воды Ессентуки № 4 в раннем послеоперационном периоде уменьшает количество больных с ПХЭС функционального характера.
Реализация полученных результатов. По материалам диссертации опубликованы 32 печатные работы.
Разработаны методики определения локализации рациональных точек для введения операционных троакаров, выделения желчного пузыря, шейки и его протоковой, сосудистой систем, предложенная резино-трубчатая дренажная система и новые способы ушивания троакарных ран применяются в работе хирургических отделений г. Ессентуки, г. Кисловодска, городской больницы им. СМ. Боткина г. Орла. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии и факультетской хирургии медицинского института ОГУ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Изучение сонографических, топографо-анатомических особенностей печени, желчного пузыря у больных с острыми и хроническими холециститами позволяет не только правильно произвести отбор на лапароскопическую холецистэктомию, но и выбрать оптимальные этапы выполнения этих оперативных вмешательств.
2. При выборе рационального оперативного доступа к желчному пузырю, его шейке следует учитывать параметры: глубину раны; зону обзора во время операции; угол наклона оптической оси эндоскопа; угол наклона оси операционного действия инструмента-манипулятора по отношению к плоскости вмешательства в точках всех этапов лапароскопической холецистэктомии; угол между осями операционного действия основного и вспомогательного инструмента, направленных к объекту оперативного вмешательства; в определении на поверхности тела - локализацию точек введения портов.
3. В целях адекватного обзора зоны вмешательства, оптимального доступа к желчному пузырю, его дну и шейки, а также свободных манипуляций инструметами и безошибочное выполнение всех этапов операции нами установлены зоны локализации операционных портов и методика выделения шейки желчного пузыря.
4. Предложенная и апробированная на большом материале методика ушивания троакарных ран с использованием мононити снижает риск возникновения грыж.
5. Разработанная методика дренирования и обработки ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии снижает число нагноений.
6. Применение минеральной воды Ессентуки №4 в раннем послеоперационном периоде значительно уменьшает число больных ПХЭС функционального характера.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании ассоциации хирургов Кавказских Минеральных Вод (1999, 2003 г.), научно-практической конференции врачей Курской области (1997 г.), на 7-м Всемирном конгрессе хирургов-гастроэнтерологов (Будапешт, 1996 г.), на 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996 г.), на 2-м Европейском конгрессе гепатобилиарных хирургов (Гамбург), 1997 г), на конгрессе хирургических обществ Ставропольского края (1997 г.), на 1, 2 и 4-м Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (г. Москва, 1998 г., 1999 г., 2001 г.), на 9-м Всемирном конгрессе ассоциации гастрохирургов (Нагасаки, 1999), на 8-м Международном конгрессе хирургов-гепатологов (Ташкент, 2000 г.), на 11-м и 12-м Всемирных когрессах хирургов-гастроэтерологов (о. Крит, 2001 г., г. Стамбул, 2002 г.), на Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003 г.), на Всероссийской конференции, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск, 2003 г.).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, общей и факультетской хирургии медицинского института Орловского государственного университета (г. Орел, 13 ноября 2003 г.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 213 страницах машинописного текста и иллюстрирована 63 рисунками и 14 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 313 источников (отечественных 166 и 147 иностранных авторов).
Общие вопросы лечения желчно-каменной болезни
Проблема хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений на сегодняшний день остаётся одной из самых актуальных в современной практической хирургии. Ежегодно во всём мире выполняется около 2,5 млн. холецистэктомий, из них в России до 160 тыс., что по своему количеству занимает второе место среди всех операций на органах брюшной полости. На VI всемирном конгрессе гастроэнтерологов (2001г.) было отмечено, что калькулёзным холециститом страдает около 10% населения земного шара, причём количество больных возрастает каждое десятилетие в 2 раза.
Вплоть до конца XIX века медицина практически ничего не могла предложить больным с желчекаменной болезнью. Жизнь заставляла этих больных привыкать к существованию с желчными коликами. Патофизиология (то есть механизм развития заболевания) была неизвестна, отсутствие обезболивания и стерильности не позволяли широкого внедрения хирургических методов.
В 1730-м году французский хирург из Парижа Jean Louis Petit предположил, что воспаленный желчный пузырь может подпаиваться к передней брюшной стенке. Он предложил пунктировать желчный пузырь троакаром, ощупывать полость пузыря зондом, проведенным через троакар, и если в пузыре определялись камни, то расширять прокол для удаления камней. До сих пор неизвестно, делал ли Petit такие операции, или только предложил теоретическую концепцию.
Отдельные врачи, главным образом во Франции и Германии, продолжали клиническую и экспериментальную работу по желчному пузырю, однако для подавляющего большинства пациентов результаты этих исследований были неприменимы. Лечение этих больных находилось в руках терапевтов, мировым центром лечения в то время был германский город Карлсбад, где больным назначали питье карлсбадской воды.
Развитие анестезии постепенно привело к большему внедрению хирургических методов лечения. Постепенно хирурги начали внедряться и в эту область медицины. В США доктор John Stout Bobbs в городе Индианаполис 15 июня 1867 года выполнил первую успешную одномоментную холецистотомию. У его пациентки, 32-летней женщины, в животе пальпировалась опухоль. При операции оказалось, что за опухоль принимали большой желчный пузырь, заполненный камнями и прозрачной жидкостью. То есть, рассуждая с современных позиций, у больной была водянка желчного пузыря на фоне блокады камнями пузырного протока. Доктор Bobbs вскрыл желчный пузырь, удалил камни и зашил отверстие пузыря при помощи шва. Его пациентка дожила до возраста 77 лет.
Датой рождения хирургии желчевыводящих путей общепризанано считают 1882 год, когда впервые в мире C.A.Langenbuch выполнил антеградную(от дна) холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни.
Karl Langenbuch (1846-1901) стал директором берлинской клиники Lazarus и одновременно заведующим терапевтическим и хирургическим отделениями в возрасте 27 лет. Эта была новая больница, построенная всего за 4 года до этого в бедном районе Берлина. В 1880 году Langenbuch обратил внимание на множество осложнений желчекаменной болезни со смертельными исходами. После длительных наблюдений он сделал вывод, что камни образуются в самом пузыре, а не в печени, как считали ранее. На основании этой идеи Langenbuch пришел к необходимости радикального подхода - не лечить желчный пузырь, а полностью удалять. Langenbuch провел серию экспериментов на трупах, и в 1882 году он был готов к клиническому применению операции. В июле 1882 года 43-летний больной поступил в больницу Lazarus с приступом желчной колики и желтухой. Этот больной страдал приступами желчной колики на протяжении 16 лет. Через пять дней Langenbuch выполнил революционную по тем временам операцию - холецистэктомию (то есть полное удаление желчного пузыря). Больной был выписан из клиники через 2 месяца после операции.
Через год на съезде германских хирургов Langenbuch доложил о трех холецистэктомиях. Однако медицинская общественность встретила это сообщение с сопротивлением. До широкого внедрения холецистэктомии в медицинскую практику прошло 30 лет, тем более, что ранние результаты были не очень обнадеживающими. Так, например, к 1890 году Courvoisier из Швейцарии выполнил 47 холецистэктомии с 10 летальными исходами. Кроме этого, широкому внедрению холецистэктомии в практику препятствовала вражда между терапевтами и хирургами.
Тем не менее, вклад, сделанный в хирургию доктором Langenbuch, безусловно, был очень ценным, поскольку базовые принципы его операции оставались без изменений на протяжении целого столетия, и в мире за это время с успехом были удалены миллионы желчных пузырей.
Разработка технических принципов оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках в конце XIX столетия и начале XX века прежде всего связано с именем Kehr. В тот период было предложено большинство основных методических приемов операций на желчных путях, сохранившихся до настоящего времени.
Одномоментную холецистэктомию произвел М. Симе в 1887 году. Он был сторонником сохранения желчного пузыря. Диаметрально противоположных взглядов придерживался В.И. Бобров, который произвел холецистэктомию в 1894 году, признавая только холецистэктомию радикальной операцией. Холецистостомию он считал менее эффективной операцией в связи с тем, что последняя не ликвидировала воспалительный процесс в желчном пузыре. Радикальное направление в хирургии желчных путей было обоснованно. Ведь еще С.А. Langenbuch , описав первую холецистэктомию, рекомендовал удалять желчный пузырь во всех случаях желчнокаменной болезни.
В России в 1902 году, на III съезде Российских хирургов, П.И. Дьяконов делает вывод о непригодности холецистостомии. Окончательно на первое десятилетие XX века тактику хирургов при данной патологии определило мнение СП. Федорова. В своей статье в 1904 году он писал, что при остром и хроническом холецистите необходимо производить холецистостомию, которая дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Только в отдельных случаях, когда в желчном пузыре произошли необратимые деструктивные процессы, следует выполнять холецистэктомию. В 1909 году на IX съезде Российских хирургов СП. Федоров, П.А. Герцен, А.В. Мартынов, СИ. Спасокукоцкий отдавали предпочтение холецистэктомии, признавая ее безопасной и эффективной операцией.
Общая характеристика методов обследования больных и сонографические предпосылки выполнения этапов лапароскопической холецистэктомии
В предоперационном периоде многокомпонентное общеклиническое обследование больных, задачей которого являлась оценка не только общего состояния больного, так и состояния отдельных органов и систем. На основании результатов этого обследования определялась дальнейшая хирургическая тактика.
Процесс диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений, включающих клинико-лабораторные, функциональные и инструментальные методы мы условно разделили на три этапа.
Первым этапом по пути к постановке диагноза, безусловно, является общеклинические методы исследования. Большое внимание уделяем анамнезу заболевания и в дальнейшем методически правильное проведение физикального обследования. Изучение результатов этого этапа обследования больных имеют важное значение, тем более, что в литературе последних лет клиническая симптоматология холелитиаза освещается крайне недостаточно. Учитывая распространенность желчнокаменной болезни, изучение клиники заболевания проводилось с позиции возрастных особенностей и в зависимости от наличия осложнений. Результаты общеклинических методов обследования и не всегда дают четко сформулированного диагноза, но они помогают ориентировать мысль врача для целенаправленного и рационального применения технических средств диагностики.
Ко второму этапу обследования больных отнесли лабораторные и биохимические тесты. Это клинический анализ периферической крови и мочи, биохимический анализ крови, который включал определение общего белка билуретовым методом и его фракций, билирубина и его фракций по Ендрашеку, содержание сахара крови, протромбинового индекса по Квику, ACT, АЛТ по Райтману и Френкелю и так далее. Биохимические исследования в указанном объеме проводились практически всем пациентам с ЖКБ, поступившим в плановом порядке, но и тем больным, которые были оперированы по экстренным показаниям.
Третий этап обследования больных характеризовался использованием для выявления холелитиаза инструментальных методов исследования. Не умаляя значения первых двух этапов обследования больных, все же следует отметить, что только с помощью технических средств удается не только наиболее точно распознать основное заболевание, но и установить характер осложнений и обосновать лечебную тактику.
Из инструментальных методов диагностики в предоперационном периоде применяли различные варианты рентгенологического исследования, плановое и экстренное ультразвуковое исследование, ЭГДС, ЭРХПГ (таблица 6).
Во время операции, для определения характера патологических изменений со стороны внепеченочных желчных протоков выполняли интраоперационную холангиографию. Кроме того, большинство из этих методов использовались нами и в раннем послеоперационном периоде для оценки состояния больных и течения раневого процесса (УЗИ), выявление причин осложнения (лапароскопия, ЭРПХГ и другие).
Компьютерную томографию органов панкреато - дуоденальной зоны выполнили у 96 больных, когда требовалось уточненить данные ультразвукового исследования. Исследования производили на аппарате «Pro Speed S» фирмы «General electric» (QUA); компьютерные срезы производили по общепринятой схеме.
Эзофагогастродуоденоскопия проведена у 94,6% пациентов фиброскопами OLYMPUS (Япония) с боковой и торцевой оптикой, во время которой хронический гастродуоденит был обнаружен у 32,6% , эрозивные гастриты и дуодениты - у 1,4% больных; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения - у 12,3% пациентов.
В диагностике острого холецистита у пациентов особое внимание уделяли общепринятым симптомам заболевания: характер и выраженность болевого синдрома, наличие диспепсических расстройств; особый акцент делали на анализ заболевания, динамику развития болей. В объективном статусе четко оценивали тяжесть состояния, наличие локальной болезненности и напряжения мышц в правом подреберье, и результаты пузырных симптомов, а так же наличие или отсутствие инфильтрата в проекции желчного пузыря.
УЗИ среди современных методов исследования занимает одно из ведущих мест в диагностике многих заболеваний. Широкое внедрение его в клиническую практику позволило поднять на качественно новую ступень процесс диагностики заболеваний, в частности ЖКБ и ее осложнений. Главные преимущества УЗИ - информативность, неинвазивнность, безопасность, а также непродолжительность процесса исследования - способствуют поиску новых возможностей его применения, в частности, для разработки критериев отбора больных с желчнокаменной болезнью на различные методы холецистэктомии. Для этого необходимо дальнейшее углубленное изучение УЗИ с целью выявления его резервных возможностей, направленных на повышение качества лечения желчно-каменной болезни.
Всем госпитализированным больным производили ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата Aloka - 630 и Aloka-2000.
Типовые особенности параметров лапароскопического доступа к желчному пузырю
Инвазивность доступа определяется повреждением кожи, мышечно-фасциальных структур, нервных стволов, сосудов, грудной, брюшной полости, а также площадью раневого пространства. Инвазивность доступа несопоставима при отрытых и эндохирургических операциях. К сожалению при лапароскопической холецистэктомии критерии оценки хирургических доступов, предложенных А.Ю.Созон-Ярошевичем, не могут быть применены в классическом виде,т.к. совершенно очевидно, что способы оценки доступов для открытых и для эндоскопических операций принципиально различны из-за различающихся способов и условий их выполнения.
К настоящему времени выполнен ряд работ, в которых авторы пытались провести объективную оценку эндоскопических доступов. Так, Н.В. Островский и В.А. Василенко [105] считают необходимым поиск новых критериев для оценки доступов, использующихся для выполнения видеоэндоскопических операций. С.Н. Шнитко и АЛ. Стринкевич попытались сформулировать следующие правила введения эндоскопических инструментов при эндоскопических операциях: 1) оптическая ось эндоскопа должна быть перпендикулярна плоскости вмешательства в точке наиболее ответственного этапа операции; 2) угол между двумя соседними инструментами должен стремиться к значению 45; 3) главная плоскость инструментов должна располагаться параллельно линии операции [158].
В.Л. Петришиным использовались следующие параметры оперативного действия [109]: 1) глубина оперативного действия - расстояние от поверхности брюшной стенки в точке введения троакара, через который проводится рабочий инструмент, до объекта вмешательства (желчные протоки, желчный пузырь); 2) угол оперативного действия между основным и дополнительным инструментами, который измеряли по осям инструментов, направленных к месту оперативного вмешательства; 3) угол оперативного действия между рабочим инструментом и осью (плоскостью) органа. Величину этого угла определяли на трупе с помощью устройства, состоящего из двух пластмассовых колец шириной 2—3 мм, плотно надетых на отрезок полихлорвинилового катетера длиной 4—6 мм. Снаружи в кольца вкалывали две прямые иглы таким образом, чтобы, вращая кольца, относительно друг друга, можно было фиксировать свободный конец одной иглы инструментом по его оси и установить другую иглу по оси взаимодействующего инструмента или по оси (плоскости) органа, на котором моделируется оперативный прием. Затем устройство извлекают из полости и измеряют угол. Величину угла оперативного действия между инструментами дополнительно проверяли при построении треугольника, сторонами которого являлись глубина оперативного действия двух взаимодействующих рабочих инструментов и расстояние между точками введения этих же инструментов на поверхности тела. Последний вариант определения угла оперативного действия может быть использован интраоперационно.
А.А. Бондаревым предложено использовать 10 параметров оперативного доступа [8]: 1. оптическая ось эндоскопа. 2. ось операционного действия инструмента 3. угол наклона оси операционного действия 4. «угол наклона оптической оси эндоскопа» и «угол наклона оси операционного действия инструмента» 5. плоскость вмешательства 6. «глубина операционного действия инструмента» 7. угол операционного действия 8. «зона доступности» 9. «зона оперативного обзора» 10.«рабочая длина лапароскопа» и «рабочая длина инструмента» О.Г. Устиновым и соавт. предложены 4 параметра операционного доступа [147]: 1. Плоскость операционного воздействия — плоскость, на которой осуществляются манипуляции, составляющие основной этап операции. 2. Оптическая ось — ось, относительно которой происходит построение изображения; соответствует оптической оси использовавшейся оптики 0. 3. Ось инструмента — ось, проходящая по центру инструмента. 4. Широта операционного действия — разница между минимальным и максимальным углами, образованными осями инструментов, которые можно создать в конкретных анатомо-топографических условиях. Становится все более очевидным, что для совершенствования техники лапароскопической холецистэктомии, так же как и для оптимизации операции из открытого доступа, требуются топографо-анатомические параллели. В работах Н.В. Островского и В.А. Василенко [105] поддерживается необходимость разработки объективных критериев оценки оперативных подходов с использованием видео-эндохирургического метода. Целью нашей работы явилось определение параметров видео-эндохирургического подхода к объекту оперативного вмешательства.
Профилактика послеоперационных параумбиликальных троакарных грыж
Послеоперационные вентральные грыжи, после различных чревосечений по данным разных авторов встречаются в 6-10% случаев [141,145] Повсеместное внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методик, включающих в себя лапароскопическую холецистэктомию, уменьшило количество этих осложнений. Тем не менее после лапароскопической холецистэктомии грыжи образуются от 0,23% до 3,1% случаев [3,112,226].
Ряд авторов сообщают о возникновении вентральной грыжи в области пупка после лапароскопической холецистэктомии, которая осложнилась ущемлением тонкой кишки и развитием тонкокишечной непроходимости (Schlossnckel В. et al.,1993; Kopelman D. et al.,1994; Schiller V.L. et al.,1994; Wagner M, Farley G.E.,1994). В нашей клинической практике мы тоже имели один такой случай.
Больной Н., 52 лет № истории болезни 443, поступил в клинику 13.02.1999 г., через 4 суток от начала заболевания с клинической картиной острого холецистита. При УЗИ исследовании стенка желчного пузыря 4 мм, в шейке до 6 мм. 14.02.1999 оперирован, при обзорной лапароскопии в области желчного пузыря рыхлый инфильтрат, после отделения большого сальника от желчного пузыря к которому он был подпаян рыхлыми спайками, обнаружен напряженный багрово-серого цвета желчный пузырь. Он пунктирован, удалено около 100 мл мутной с фибрином жидкости, четко контурируется шейка желчного пузыря с утолщенной инфильтрированной стенкой и ущемленным крупным конкрементом. Произведена лапароскопическая холецистэктомия без особых технических трудностей. Желчный пузырь удален в пластиковом контейнере через пупочную рану, апоневроз которой пришлось рассечь до 3 см. Подпеченочное пространство дренировано. Рана апоневроза ушита узловыми швами. Гистологическое заключение - гангренозный холецистит. На 7-е сутки по выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. На 10-е сутки после операции дома поднял тяжесть до 15 кг и почувствовал резкую боль в области пупочной раны. Боль сохранялась в течение суток, в конце одиннадцатых суток после операции больной был доставлен в хирургическое отделение машиной скорой помощи с выраженными болями в области пупочной раны. При осмотре обнаружено подкожная эвентрация с выхождением петли тонкой кишки под кожу и её некрозом. Выполнена лапаротомия с резекцией кишки и анастомозом конец - в - конец. Выписан на четырнадцатые сутки после лапаротомии с выздоровлением. После лапароскопической холецистэктомии грыжи возникают главным образом в месте введения умбиликального троакара. Диагностика послеоперационной вентральной грыжи не вызывает затруднений у хирургов, для ее устранения требуется повторная операция. К.Д. Тоскин, Э.Г.Абдуллаев, Г.А.Баранов и многие другие авторы, выделяют 3 причины, которые могут вести к образованию послеоперационных грыж вообще и параумбиликальных в частности [3,112,145]. 1-я причина - это ранние послеоперационные осложнения, нагноения и эвентрации. 2-я — грыжи возникают постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. 3-я причина - этиологические факторы находятся в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению. Следует выделить и 4-ю причину. Это проблема гранулем и лигатурных свищей, связанная с шовным материалом, как правило, при применении шелка, капрона. Она в какой-то степени решается применением ареактогенных мононитей отечественного и зарубежного производства. Ill Одним из моментов, требующих деликатности и являющихся причиной образования параумбиликальных грыж является момент извлечения желчного пузыря через троакарный параумбиликальный разрез. Если толщина брюшной стенки невелика, а желчный пузырь содержит одиночные конкременты, и его стенки не утратили эластичности, то извлечь желчный пузырь удается через существующий раневой канал. Из 6000 ЛХЭ нам удалось применить такую технику удаления желчного пузыря из брюшной полости только в 56 случаях .В большинстве случаев нам пришлось рассекать кожу и апоневроз, растягивать рану, опорожнять желчный пузырь, т. к. в рану удавалось вывести только шейку желчного пузыря, и в некоторых случаях извлекать желчный пузырь после предварительного извлечения камней если их диаметр не превышал 1 см. Во всех случаях отключённого желчного пузыря (когда полость пузыря полностью выполнялась конкрементами или одним большим конкрементом) и в случаях его деструкции (флегмона, гангрена стенки и особенно сопровождающихся эмпиемой пузыря) он извлекался в пластиковом контейнере. Для этих целей использовался стерильный пакет из под гемостатической губки. При этом апоневроз приходилось рассекать вверх и вниз иногда до 3-4 см. Учитывая, что сегодня в России выполняется до 80 тыс. лапароскопических холецистэктомий. и количество их каждый год увеличивается, то процент послеоперационных троакарных грыж по данным разных авторов так же увеличивается [3,112,145,190,226]. Поэтому проблема проблема троакарных грыж становится актуальной. Большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и, тем не менее, очень мало посвящено работ для предупреждения их возникновения, несмотря на то, что параумбиликальная грыжа резко снижает качество произведённой операции, иногда сводя на нет все преимущества ЛХЭ. Ю.И. Галингер и А.Д. Тимошин умбиликальный троакар считают более физиологичным для удаления желчного пузыря из брюшной полости [21]. Нами почти во всех случаях удаляется желчный пузырь через параумбиликальный разрез. На наш взгляд, удаление желчного пузыря через эпигастральныи прокол является более травматичным; удаление желчного пузыря у 40 пациентов через эпигастральныи прокол потребовало расширения раны вверх и вниз, и это всегда сопровождалось повышенной кровоточивостью из мышечного слоя. Ушивание такой раны требовало гораздо большего времени и сопровождалось повышенной травматизацией. Удаление отключенного желчного пузыря, деструктивного желчного пузыря через эпигастральныи прокол достаточно травматично, удаление же хронических желчных пузырей с мелкими камнями или же холестерозных осуществляется достаточно легко и через параумбиликальный разрез. Только у 56 больных для удаления желчного пузыря через параумбиликальный разрез не пришлось рассекать апоневроз. У 5944 больных для извлечения желчного пузыря апоневроз пришлось рассекать вверх и вниз иногда до 3-4см. Всего параумбиликальных грыж было 26. Все они были оперированы в сроки от 8 месяцев до 4,5 лет.
