Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении догенного гиперкортицизма. Помимо давно известньк нозологических форм, к которым носят болезнь Иценко-Кушинга (БИК), ЛКТГ-эктопированный синдром и кортикостеро-', выделены новые АКТГ-независимые формы - первичная микроузловая дисплазия и пер-чная макроузловая гиперплазия коры надпочечников (Казанцева И.А., 1998; Марова Е.И., 99; Koch С.А., 2000;, Sorlis N.J., 1997; Wada N., 1996). Для каждой из названных форм за-леваний необходима разработка лечебных программ, выбор которых зависит не только от Еікретной нозологической формы заболевания, но и от тяжести его течения. Гибкости при-нения той или иной лечебной методики во многом способствуют в настоящий момент и эдства современной диагностики (Дедов И.И.,1997; Портной Л.М.,1996; Doppman J.L, 59).
Несмотря на накопленный в данной области значительный теоретический и практиче-т потенциал, все же большой круг нерешенных вопросов пока еще остается. Прежде все-до сих пор не могут полностью удовлетворять результаты лечения БИК, хотя в настоящее :мя существует большой выбор средств и методов, используемых при лечении этой эндок-юпатии. Наряду с внедреігаем в клиническую практику селективных операций на гипофи-не утратили своего значения и традиционно используемые методы - лучевая терапия и «налэктомия. Все применяемые методы лечения имеют свои достоинства и недостатки, нако, стойких положительных результатов не дает ни один из них и частота рецидивов ос-тся на довольно высоком уровне (Богатырев О.П., 1986; Калишиї А.П, 2000, Марова Е.И., »2; Bakiri F„ 1996; lmai Т., 1996; Nagesser S.K., 2000).
К окончательно не решенным вопросам относится и причина развития длительной хюпечниховой недостаточности в ряде наблюдений после удаления кортикостеромы. іьзя считать окончательно разработанной тактику ведения больных злокачественной кор-остеромой (с метастазами и без метастазов). И, наконец, отсутствуют четкие критерии перационной верификации таких относительно новых первично иадпочечниковых форм огенного гиперкортицизма, как микроузловая дисплазия и макроузловая гиперплазия ко-надпочечников. Исходя из вышеизложенного, изучите отдаленных результатов лечения ззработка оптимальных алгоритмов диагностики и лечения с учетом современной клас-икации эндогенного гиперкортицизма является актуальной в научном и в практическом не.
Учитывая, что основной контингент больных эндогенным гаперкортииизмом состав-
ляют лица молодого трудоспособного возраста, проблема их реабилитации приобретает ос бую медико-социальную значимость.
В нашей стране и за рубежом накоплен большой опыт лечения БИК, отраженный медицинской литературе. Однако в большинстве публикаций анализируется обычно како либо один из методов лечения (селективная аденомэктомия гипофиза, протонотерапия, а реналэктомия). Число же работ, посвященных комбинированным методам лечения БИК и велико, при этом сроки динамического наблюдения за больными, как правило, небольшш менее 5 лет.
Проблемы хирургического лечения кортикостеромы затрагиваются лишь в нескол ких специальных публикациях и не дают ответа на ряд важнейших вопросов. В частное отсутствует анализ причин возникновения длительной надпочечниковой недостаточное после удаления кортикостеромы, нет единого мнения об объемах и сроках заместительн терапии глюкокортикоидами, до конца не разработаны критерии оценки операбельности тактики ведения больных злокачественной кортикостеромой.
ffg>»6 работы
Целью данной работы является оценка эффективности проводимого лечения болез Иценко-Кушинга и кортикостеромы, разработка оптимальных диагностических и лечебш программ, определение основных прогностических критериев и оптимизация послеопераг онной лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Изучить динамику клинической картины, гормонального гомеостаза, анатоми' ского состояния гипофиза и надпочечников (по данным визуализирующих методов иссле; вания) после проведенного лечения по поводу болезни Иценко-Кушинга и кортикостеромь
-
Оценить эффективность различных комбинированных методов лечения болез Иценко-Кушинга в зависимости от наличия или отсутствия аденомы гипофиза.
-
Оценить эффективность хирургического лечения синдрома Кушинга, обусловь ного доброкачественной и злокачественной кортикостеромой.
-
Определить показания к проведению того или иного вида комбинированного ле ния при болезни Иценко-Кушинга.
-
Установить причины развития длительной надпочечниковой недостаточносп больных после удаления кортикостеромы.
-
Определить причины и сроки развития рецидива злокачественной кортикостерої*
-
Определить критерии инкурабельности больных злокачественной кортикосте мой.
Научная новизна исследования
На основании анализа большого нисла клинических наблюдений (99 больных БИК, 47 СИК) проведена оценка эффективности лечения.
С целью повышения эффективности комбинированного лечения показана необходи-ость разделения больных БИК на две группы: с наличием микроаденошл гипофиза и без ее. Установлено, что комбинированное лечение, включающее одностороннюю адреналэк-эмшо в сочетании с терапией препаратами центрального действия (парлодел) и ингибито-ами стероидогенеза (мамомит, ориметен), позволяет добиться полной или парциальной ре-иссии в больишпстве случаев (93%) болєзіш Иценко-Кушинга при условии отсутствия кор-икогропиномы пшофиза. Для БИК с выявленной кортикотропиномой оптимальной являет-j комбинация односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза, в сочетании с назна-гнием препаратов центрального (ПЦД) и периферического действия (положительный эф-ект отмечается в 94,5%). Вопрос об очередности выполнения адреналэктомии или проведе-ия лучевой терапии решается в зависимости от тяжести течеігия заболевания.
Выделена группа больных с редко встречающейся формой эндогенного гиперкорти-изма - первичной микроузловой дисплазией коры надпочечников. Показано, что односто-лшяя адреналэктомия в большинстве случаев приводит к ремиссии.
Установлено, что у больных оперированных по поводу доброкачественной кортико-геромы наиболее длительная надпочечниковая недостаточность (2-4 года) наблюдается в :х случаях, в которых опухоль имеет выраженное полиморфное строение (темноклеточная ти темно-светлоклеточная аденома).
Выявлена тенденция к озлокачествлению кортикостеромы при увеличении ее разме-)в. Если они превышают 4 см в диаметре, вероятность злокачественного характера опухо-і достигает 87,5%.
Установлено, что рецидив злокачественной кортикостеромы или появление регио-ірньїх и отдаленных метастазов (при их отсутствии до начала лечения) возникает, как працю, в течение первого года после операции. При отсутствии рецидива и метастазирования этот период можно предполагать благоприятные результаты хирургического лечения.
Практическая значимость работы
Усовершенствован и используется на практике комбинированный метод лечения Ж, при котором одновременно или последовательно осуществляется воздействие на пер-чное (гипоталамус-гипофиз) и вторичное (надпочечники) звено патогенеза хирургическим, чевым или медикаментозным способом. Получены положительные результаты, вполне со-ставимые с результатами при использовании друпгх методов лечения БИК (селективная
аденомэктомия, протонотсраиия)- Особо подчеркнем, что мы, как и большинство авторої считаем, что селективная аденомэктомия гипофиза является приоритетным методом лечени при выявлении кортикотропиномы. Однако, учитывая техническую невозможность ее цшрс кого использования в клинической практике, предложенный альтернативный метод комбі нированного лечения БИК является адекватным.
Лечение синдрома Йцешго-Кушинга (СИК), обусловленного кортикостеромой, в ш давляющем большинстве наблюдений хирургическое. Исключение составляют отдельны случаи заболевания злокачественной кортикостеромой с генерализацией опухолевого прс цесса (прорастание в окружающие органы и ткани, отдаленное метастазирование), призн; ваемые инкурабельными. В таких наблюдениях единственным специфическим методом и чения является назначение ингибиторов стероидогенеза группы о. р'- ДДД (производные ді хлор-дифеїшл-дихлорзтана - пертан и хлодитан) и парааминофенилы (ориметен, мамомит В связи с наличием цитосгатических эффектов предпочтение отдается препаратам групп о,р'-ДЦД.
Установлено, что если у больного имеется кортикостерома с преобладанием темні клеточного компонента, вероятность развития после операции стойкой надпочечниковой ні достаточности очень высока. В этом случае превентивная заместительная терапия глюкоко] тикоидами в послеоперационном периоде должна проводиться более длительно и ее отмеь следует осуществлять под контролем соответствующих лабораторных показателей (урове* экскреции свободного и коньюгированного кортизола, содержание К, Na в крови).
Внедрение результатов работы
Разработанные алгоритмы диагностики и лечения эндогенного гиперкортицизма пр меняются в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского могут быть использованы в лечебных и научно-исследовательских учреждениях страны, которых разрабатываются различные аспекты хирургии надпочечников.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников отд лений хирургической и терапевтической эндокринологии, абдоминальной и торакальной х рургии, биохимической лаборатории, кафедр хирургии и эндокринологии ФУВ МОНИК им. М.Ф.Владимирского (9 ноября 2001г.)
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Российском симпозиуме і хирургической эндокринологии (Челябинск, 20001.), IV Всероссийском конгрессе эндс ринологов (С-Петербург, 2001г), на заседании научного общества эндокринологов Москс ской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста формата А4, состоит введеши, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания использо-шых методов обследования и лечения, результатов собственных исследований, их обсуж-тя, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 97 источігиков -отечественных и 56 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 14 :унками.
