Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Характеристика наблюдений больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 27
2.2. Методики обследования больных 37
Глава 3 . Предоперационная подготовка, оперативное лечение различными методами ваготомий, послеоперационное ведение больных с язвенной болезнью двенадцатиперстой кишки 45
3.1. Предоперационная подготовка 45
3.2. Различные виды ваготомий и показания к ним у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 53
3.2.1 Стволовая ваготомия 53
3.2.2. Селективная проксимальная ваготомия 62
3.2.3. Расширенная селективная проксимальная ваготомия без гипербарической оксигенации (РСПВ)73
3.2.4. Расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ) в сочетании с ГБО 77
3.3. Послеоперационное ведение больных 83
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности ваготомий в свете ближайших и отдаленных результатов 86
Заключение 112
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Характеристика наблюдений больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
- Стволовая ваготомия
- Расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ) в сочетании с ГБО
- Сравнительная оценка эффективности ваготомий в свете ближайших и отдаленных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Долгое время в нашей стране и за рубежом выбором оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считалась резекция желудка.
Несмотря на различные модификации, совершенствование техники резекции, эта операция продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью 4-6% (B.C. Маят с соавт. 1975; М.И.Кузин с соавт. 1976; Е.М. Благитко 1995, В.Н. Горбунов с соавт. 1998), возникновением постгастрезекцнонных синдромов до 45% (Е.Л.Березов, 1957; А.А. Шалимов с соавт., 1970, 1972; М.И.Кузин с соавт. 1972), что является причиной повторных корригирующих вмешательств (Ф.И.Карамышев, 1966; В.С.Маят с соавт., 1975; М.И. Кузин с соавт., 1975; Ю.М. Панцырев.1995)
Поэтому поиски методов оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые позволили бы снизить или ликвидировать отрицательные последствия резекции желудка, постоянно продолжаются.
Появление в арсенале хирургов органосохраняющих операций (ваготомии) открыло новый путь в хирургическом лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Положительной стороной данных операций является низкая послеоперационная летальность (Курыгин с соавт., 1992; Sawyers et al. 1980), небольшой процент осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности (М.И.Кузин с соавт., 1982; 1999 г.), что явилось предметом обсуждения на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж 1983), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), где ваготомия была признана операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
В то же время полная денервация желудка при стволовой и селективной ваготомии приводит к нарушению функции печени, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишки. Поэтому в последние годы большинство отечественных и зарубежных хирургов проявляют интерес к селективной проксимальной ваготомии (СПВ) и расширенной еелекшвноп проксимальной ваготомии (РСПВ) (Б .11 .Фукс с
соавт.. 1971: M.I!. Куши с соавт., 1974, 1980,1997;: АА.Шалимов с соавт., 1974, 1981; А.А.Курыгии. 1975; Ю.М.Панцырев с соавт., 1980, 1995, 2000;А.К. Бабалич 1999; Bouteelieret all, 1976; Bianca 1976, и др.)
Эти операции предусматривают частичную денервацию тела и дна желудка (кислотно-продуцирующую зону) с сохранением иннервации пилороантралыюго отдела желудка. Они обладают значительными преимуществами, как перед резекцией желудка, так и перед остальными ваготомиями (низкая послеоперационнная летальность, небольшое количество постваготомических синдромов).
Одним из патогенетических звеньев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является тканевая гипоксия в области язвенного поражения (Ф.И. Комаров с соавт., 1978; СИ. Ефуни, 1980). А наиболее эффективным средством борьбы с гипоксией является гипербарическая оксигенация (ГБО), нашедшая в настоящее время широкое использование в комплексе консервативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В основе лечебного эффекта ГБО лежит по данным Б.В. Петровского с соавт. (1971) уменьшение ишемии тканей за счет кислорода, растворенного в плазме крови, который эффективно снимает отек тканей, усиливает окислительно-восстановительные процессы, способствует быстрой регенерации.
Применение ГБО снимает отек, улучшает микроциркуляцию, ускоряет заживление язвы и сокращает сроки рубцевания язвы (ЮА.Трегубенко 1982; А.Ф.Черноусов с соавт., 1983).
Сочетание ГБО с вагото.мией предусмативает с одной стороны снижение кислото- и пепсинопродукцни возникающие после ваготомии, с другой стороны -благоприятное воздействие ГБО на ткани, улучшая регенеративные процессы.
Отмечена необходимость широкого внедрения ваготомии в клиническую практику, как операции выбора в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в решениях последних съездов и конференций (Всесоюзная конференция по органосохраняющим операциям (ваготомии) при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, Москва, 1978; XIV съезд хирургов УССР, Донецк, 1980; XXX Всесоюзный съезд хирургов, Минск, 1981; VI Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983; VIII Всероссийский съезд хирургов, Краснодар, 1995).
Актуальными являются исследования в поиске более эффективных способов лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополняющих ваготомии, которые позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.
Цель исследования.
На основании длительного наблюдения от 6 месяцев до 20 лет за пациентами в послеоперационном периоде, комплексного исследования их в течение этого времени, дать сравнительную оценку лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными видами ваготомии, а также определить влияние гипербарнческой оксигенации на патологический процесс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после РСПВ.
Задачи исследования:
-
На основании клннико-инструментальных методов исследования дать сравнительную оценку эффективности различных видов ваготомии в ближайшем и в отдаленном послеоперационных периодах.
-
Выбрать наиболее эффективные методы оценки стволовой, селективной проксимальной ваготомии и расширенной селективной проксимальной ваготомии, в сочетании с гипербарнческой оксигенацней как оперативные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Разработать методику применения гниербарической оксигенации в пред- и послеопераппопом периодах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании послеоперационных результатов.
4. На основании данных длительного наблюдения за оперированными
больными от 6 мое. до 21) лет, обосновать наиболее оптимальный вариант
()
ваготомии как метол хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстном кишки.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале применена расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с гипербарической оксигенацией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Разработана собственная методика проведения оксигенобаротерапии больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после расширенной селективной проксимальной ваготомии.
В результате длительного наблюдения (от 6 месяцев до 20 лет) за пациентами оперированными различными методами ваготомии, дана критическая и научно обоснованная тактика ведения и лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом ваготомии.
Практическая значимость работы:
-
Разработан эффективный метод хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - сочетание расширенной селективной проксимальной ваготомии с гипербарической оксигенацией.
-
Предложена наиболее эффективная методика оперативного лечения в свете ближайших и отдаленных результатов.
3. Разработан комплекс мероприятий по ведению больных в до и после
операционных периодах, направленный на сокращение сроков лечения,
уменьшение процента постваготомических синдромов.
Личный вклад автора в разработку темы.
Автор самостоятельно оперировал часть больных. Участвовал в организации определения РН-метрии желудочного сока, интраоперационной РН-метрии, разрабатывал методику проведения гипербарической оксигенации в пред- и послеоперационном периодах. На протяжении 6 месяцев - 20 лет изучал ближайшие и отдаленные результаты у больных после различных видов ваготомии.
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Результаты исследований внедрялись в клинике госпитальной хирурги ЇГМУ, хирургических стационарах Приморского края. Основные положения выносимые на защиту:
-
Наиболее объективным методом оценки результатов оперативного лечения 5ольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются клинические, )ентгенологические, эндоскопические исследования больных с обязательной РН-.іетрией желудочного сока в пред- и послеоперационном периодах.
-
Изучение собственных ближайших и отдаленных результатов показывают, по после СПВ и РСПВ сроки от 6 месяцев до 10 лет наступает, у подавляющего 5ольшинства больных, нормализация основных функций желудка и цзенадцатиперстной кишки, в то время, как после стволовой ваготомии :охраняются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в эти же сроки іаблюдения.
3. Расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с
ипербарической оксигенацией сокращает сроки заживления язв, способствует
шеньшению перифокального воспаления, устраняет эвакуаторно-моторные
гарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и положительно воздействует на
течение послеоперационного периода.
4. Оптимальным методом оперативного лечения язвенной болезни
цзенадцатиперстной кишки является РСПВ без дренирующей операции в
:очетании с ГБО.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседаниях сраевых практических конференций: «Лечение язвенной болезни» (г. Уссурийск, 1976), «Актуальные вопросы лечения язвенной болезни» (г.Владивосток, 1981), на іаседаниях Приморского научного хирургического общества (г. Владивосток, 1984, 1996)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна из которых в іентральной печати, оформлено одно рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /«Страницах, иллюстрирована /J рисунками и содержит /і таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы ii3^W(fticT04iiiiKOB ( /^отечественных, іЛ&иностранньїх). Материалы и методы исследований. Материалом для настоящей работы послужили наблюдения над 600 больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в гастроэнторологическом хирургическом отделении Краевой клинической больницы с 1976 по 1996 годы, которым были произведены ваготомии.
Характеристика наблюдений больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Материалом для настоящей работы послужили наблюдения над 600 больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в ГЭХО Краевой клинической больницы с 1976 по 1996 годы, которым были произведены органосохраняющие операции.
Подавляющее большинство - 497 (82,9%) были мужчинами, и только 103 (17,1%) женщины, что согласуется с литературными данными.М. Панцырев, А.А. Гринберг, (1979). Эти авторы указывают на большую роль половых различий в распространении, клинике и течении заболевания.
Сопутствующая патология выявлена у 240 больных (40%) т них сердечно-сосудистыми заболеваниями у ПО, дыхательной системы у 70, заболеваниями мочеполовой системы у 60 больных.
По возрасту больные распределились следующим образом (таблица № 1):
Как видно из таблицы № 1, чаще заболевание поражало лиц молодого возраста, на что также указывают S. Naujoks (1980).
При изучении симптоматологии и клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы учитывали стадию развития заболевания и наличие различных осложнений, так как многие из них могли изменить клиническую картину.
Основными жалобами больных были боли различной интенсивности К.И. Мышкин, с соавт. (1968), а также изжога, тошнота, диспептические расстройства. Ьоль чаще локализовалась в подложечной области, через час после еды появлялась у 200 больных (33%), а у 400 (69%) через 1,5-2 часа после еды.
В анамнезе заболевания имелись следующие неблагоприятные моменты: нарушение режима питания, курение, злоупотребление алкоголем, семейная предрасположенность, что способствовало уточнению диагноза. Длительность заболевания у подавляющего большинства наших больных превышала 3-10 лет и только у 58 больных она была до 3-х лет. Это соответствует данным, приведенным К.И. Мышкиным с соавт. (1968).
Показанием для оперативного лечения у 276 больных (46%) было безуспешное консервативное лечение, у остальных 324 (54%) наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, перфорация, кровотечение, сочетание нескольких осложнений) табл.№ 2.
По данным Ю.М. Панцырева, А.А. Гринберга (1979) наиболее частым осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является стеноз пилородуоденального отдела, что в 50% служило показанием для оперативного лечения.
Мы наблюдали пилородуоденальный стеноз у 210 больных. Из них у 106 больных была компенсированная форма, у 59 субкомпенсированная и у 45 больных декомпенсированная.
Длительность заболевания у больных со стенозом двенадцатиперстной кишки представлена в таблице № 3.
Клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом характерна. Больных беспокоила обильная поздняя рвота после еды. Частота ее зависела от выраженности стеноза (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). Болевой синдром был выражен неодинаково. У 180 больных он носил постоянный характер, у 30 больных боль усиливалась после приема пищи. Все больные предъявляли жалобы на чувство переполнения в желудке, отрыжку тухлым, вздутие живота. Улучшение состояния наступало после рвоты. Дефицит веса у больных был прямопропорционален длительности стеноза и его формы. У 40 больных определялся шум плеска. Видимая на глаз перистальтика отмечена у 30 больных. При исследовании периферической крови у большинства больных отклонение от нормы не выявлено. У 80 больных было повышение гемоглобина до 130-140 г/л, у 23 больных наблюдали лейкоцитоз в пределах до 10,0 г/л, у 56 больных ускоренное СОЭ до 48 мм/ч. Электролитные нарушения были выявлены у 60 больных, чаще с декомпенсированной формой стеноза.
При исследовании желудочной секреции повышенные цифры соляной кислоты были выявлены у 206 больных, пониженные у 4.
Нарушение эвакуаторной функции желудка были выявлены у всех больных, из них у 106 контраст оставался больше 6-ти часов в желудке, у 59 в течение 12-ти часов и у 45 больных половина контраста находилась более 24 часов.
При фиброгастроскопии в желудке находили большое количество жидкости, накануне съеденную пищу. В 50 случаях фиброгастродуоденоскоп невозможно было провести за привратник.
Развитие стеноза привратника при язвенной болезни может наступить при коротком, так и при длительном анамнезе заболевания. В 60 случаев наблюдения мы определяли сочетания законченного рубцового процесса и незажившей язвы.
Наиболее опасным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение (В.Д. Братусь 1972, А.И. Горбашко 1974), которое встречается до 5-12% и является главной причиной смерти больных, страдающих язвенной болезнью (С.С. Юдин 1955; Б.С. Розанов 1960). Мы наблюдали 34 больных (5,7%), находившихся в гастрохирургическом отделении по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Мужчин было 21, женщин 13. Большинство больных имели длительный желудочный анамнез (табл. №4). У 5 больных были кровотечения в прошлом. В 3 случаях кровотечение было первым симптомом язвенной болезни .
Наиболее частыми симптомами желудочного кровотечения были рвота свежей или измененной кровью с примесью желудочного содержимого, дегтяобразный стул. У 10 из 34 больных дегтяобразный стул был ведущим симптомом. У 9 больных была рвота кровью, и в 15 случаях дегтеобразный стул сочетался с рвотой. У 6 больных кровотечение проявлялось слабостью, головокружением, бледностью и только через 2-3 суток появилась мелена. У 3 больных мы наблюдали массивные профузные кровотечения, причиной которых явились хронические каллезные язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в поджелудочную железу. Тяжесть состояния при острых гастродуоденальных кровотечениях зависела от величины и скорости кровопотери.
Среди наших больных 8 поступили в тяжелом состоянии, один больной в крайне тяжелом состоянии. Пульс у большинства больных был в пределах 80-110 ударов в 1 минуту, у 2 в пределах 115-120 ударов в 1 минуту. Артериальное давление у 25 больных снижалось до 100-110/60-70 мм. рт. ст, у двух больных 80-85/50-60 мм рт ст. Содержание эритроцитов от 2x10 г/л до ЗхЮ12 г/л. Гематокрит от 28% до 40%. Диагностика желудочных кровотечений была порой затруднительна из-за тяжелого состояния больного, особенно у больных с бессимптомным и нетипичным течением заболевания до появления кровотечения.
В наших наблюдениях диагноз был поставлен при фиброгастродуоденоскопии всех 34 больных. В 13 случаях была временная остановка кровотечения посредством электрокоагуляции кровоточещего сосуда. Все поступившие больные имели длительный язвенный анамнез.
Перфорация язвы относится к наиболее тяжелым и опасным осложнениям язвенной болезни (В.Н. Харламов с соавт., 1978; А.А. Курыгин с соавт. 1999). Частота его очень вариабельна и колеблется от 3% до 30% (Д.П. Чухриенко с соавт., 1968).
Мы наблюдали 18 больных с перфорацией дуоденальных язв. Все были мужчины. Среди этих больных преобладали люди средней возрастной группы. Возраст наших больных колебался от 31 до 50 лет.
Перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки чаще осложнялись у мужчин, что видимо связано с тем, что язвенной болезнью больше страдают мужчины (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1979;) связанные с тяжёлыми условиями труда, вредными привычками (СМ. Рысс с соавт. 1995).
Перфорацию язвы мы наблюдали во все времена года, но большинство больных поступили в весенне-осенние месяцы. Это связано по видимому с периодом обострения язвенной болезни, когда происходит усиленная деструкция и некроз ткани. В 8 случаях мы встретили бессимптомное течение заболевания до перфорации - это были молодые люди. Подавляющее большинство больных имели длительный желудочный анамнез, а у 6 больных была ранее диагносцирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Длительность заболевания наблюдали до 10 лет и свыше.
Стволовая ваготомия
Стволовая ваготомия (СВ) была произведена у 94 больных (15,7 % ). Мужчин было 76, женщин - 18. Возраст их представлен в таблице № 6.
Как видно из представленной таблицы стволовая ваготомия была проведена больным, имеющим наиболее работоспособный возраст 31-60 лет - 70 больных.
Показанием для стволовой ваготомий у 28 больных было безуспешное консервативное лечение, у 66 больных - наличие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: кровотечение у 22 больных, перфорация у К) больных, стеноз у 34 больных (компенсированный у 10, субкомпенсированный у 24 больных).
Оперативное лечение производилось после тщательной подготовки и обследования больных (объем которого представлен в главе 2).
Под общим интубационным наркозом с управляемым дыханием производилась верхне-срединная лапаротомия, ревизия желудка двенадцатиперстной кишки, устанавливалось наличие язвы, ее локализация. взаимоотношении с другими органами. У 22 больных она располагалась на передней стенке, у 10 - на задней, у 26 - на боковой. В 36 случаях имелась рубцово-язвенная деформация, у 12 больных для уточнения наличия язвы двенадцатиперстной кишки произведена гастротомия.
После установления наличия язвы производилась мобилизация левой доли печени посредством рассечения треугольной связки. Пальпаторно определялось пищевое отверстие диафрагмы, при предварительно введенном в желудок толстом зонде. В дальнейшем производился поперечный разрез листка брюшины, покрывающей пищевод, выделялись передние и задние блуждающие нервы из соединительно-тканных оболочек, поочередно, вначале передний, а затем задний ствол, иссекали на протяжении 2 см. оба конца их перевязали капроновыми лигатурами (схема-рисунок 6). Производился тщательный гемостаз и ушивался разрез диафрагмальной брюшины
Послойный шов раны. Стволовая ваготомия во всех случаях заканчивалась дренирующими операциями, гастродуоденоанастомоз по Джабулею у 74 больных, Финею у 20
Критический анализ результатов резекции желудка, выполненной по неотложным показаниям, показывает, что применение этой операции сопровождается высокой летальностью и большим количество осложнений. (М.И. Кузин с соавт. 1975; В.С Савельев с соавт. 1975; А.А. Гринберг с соавт. 1975). Поэтому, в нашей клинике мы применяли стволовую ваготомию при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и кровоточащих язвах (Маят с соавт. 1975, М.И. Кузин с соавт. 1975, А.С. Шулика, 1977; B.C., А.А.Курыгин с соавт 1995, 1997)
Нами стволовая ваготомия была выполнена у 10 больных по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Все были мужчины.
Для решения вопроса о выборе метода оперативного лечения учитывались следующие факторы:
1. локализация и клинико-морфологическая оценка язвы (перфорация острой или хронической каллезной язвы);
2. имелись ли другие сочетания осложнения язвы двенадцатиперстной кишки (кровотечения, стеноз);
3. наличие сопутствующих заболеваний и возраст больного.
Во время операции учитывался срок с момента перфорации, характер и распространенность выпота, степень изменения висцеральной и париетальной брюшины. Анализ этих моментов позволял выбрать наиболее рациональную хирургическую тактику и объем хирургического вмешательства. Во всех случаях мы стремились, чтобы оперативное вмешательство носило минимальный риск для жизни больного. Все больные были оперированы в первые 6-12 часов после перфорации. У 6 больных после вскрытия брюшной полости был обнаружен серозный выпот, а в 4-х случаях выпот был серозно-фибринозным. Выпот обычно располагался под печенью, по правому латеральному карману, имелась ограниченная гиперемия париетальной брюшины. Размеры перфоративного отверстия на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки у 6 больных были до 1,0 см, у 4-х больных - свыше 1,0 см. Во всех случаях язвенный инфильтрат распространялся на окружающие ткани и достигал размера от 5 до 8 см. У одного больного инфильтрат распространялся на печеночно-двенадцатиперстную связку. Учитывая хирургическую ситуацию, во всех 10 случаях ограничились стволовой ваготомией, ушиванием перфоративного отверстия и гастродуоденоанастомозом по Джабулею. Ушивание перфоративного отверстия производились отдельными 2-х рядными узловыми капроновыми швами, в поперечном направлении; у 2-х больных дополнительно подшивалась прядь большого сальника на сосудистой ножке.
Гастродуоденоанастомоз по Джабулею мы предпочитали другим дренирующим операциям, в силу его более легкого технического выполнения. Операция выполнялась в стороне от инфильтрированных тканей и не было необходимости проводить какие-либо манипуляции в пилородуоденальной зоне. Гастрдуоденоанос гомоз по Джабулею в отличие от других дренирующих операций образует более широкий выход из желудка. Важным условием выполнения этой дренирующей операции являлось возможность свободной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Отдельными узловыми капроновыми швами соединялась большая кривизна пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекали. Накладывались внутренние задние отдельные узловые капроновые швы. Передний внутренний ряд вворачивающие швы типа Шмидена. Заканчивали формирование соустья наложением наружных передних серозно-мышечных узловых швов.
Показательно следующее наблюдение:
Больной П. - 25 лет , 9 марта 1981 года в 13 часов (И/Б №3644 ) поступил в хирургическое отделение. При поступлении больной предьявлял жалобы на сильные боли в эпигастрадьной области, усиливающиеся при дыхании, сухость во рту. Считает себя больным в течение 13 лет, когда впервые была выявлена язва луковицы двенадцати перстной кишки, которая проявлялась болями в эпигастральной области после нарушения диеты и физической нагрузки. Обострение в весенне-осенний период. Неоднократно лечился стационарно и в амбулаторных условиях, последнее время консервативное лечение неэффективно. Ухудшение состояния отметил в последний месяц, когда боли усилились, исчез аппетит. После принятия острой пищи 9 марта появились резкие боли в эпигастральной области, была дважды рвота желудочным содержимым. В отделение доставлен через 8 часов каретой скорой помощи. При осмотре - состояние больного средней тяжести. Видимые кожные покровы и слизистые - обычной окраски, Р - 110 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца чистые. Дыхание -везикулярное. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, щадит при дыхании. При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастральной области. Здесь же имеется выраженное напряжение, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перкуторно -печеночная тупость отсутствует, жидкость в отлогих местах не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен, с гула не было. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости под правым куполом диафрагмы имеется полоска газа (рис. 2). Анализ крови: гемоглобин 133 г/л, лейкоциты 10,8 г/л, палочкоядерные 8, сегментоядерные 76, лимфоциты 26, моноциты 5.
Анализ мочи: относительная плотность 1,008, белка сахара нет. В осадке лейкоциты 3-4 в поле зрения.
Больному установлен диагноз перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В 13 часов 30 минут - операция. Под общим интубационным наркозом, с управляемым дыханием произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 50 миллилитров серозного выпота, преимущественно под правой долей печени. Висцеральная и париетальная брюшина умеренно гиперемированы. Желудок обычных размеров, подвижный., ниже на 3 см. от пилоруса по передней стенке его имеется язва с каллезными краями размерами 1,0x1,3 см., перфоративное отверстие 0,5x0,6 см. Вокруг язвы имеется воспалительная инфильтрация до 5 см в диаметре. Перфоративное отверстие ушито двухрядными отдельными капроновыми швами. Произведена поддиафрагмальная стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею. Брюшная полость осушена, послойный шов раны, до микроирригатора, оставленного для подведения антибиотиков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Выписан 24 марта 1981 г. в удовлетворительном состоянии домой. Осмотрен через год. Жалоб не предъявляет.
Расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ) в сочетании с ГБО
Расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с ГБО (РСПВ+ГБО) нами была применена у 40 (6,6%) человек. Мужчин было 24, женщин - 16. Возраст больных представлен в таблице №9.
Длительность заболевания у этой группы больных была до Зх лет - 4; 3-5 лет - 6; 6-Ю лет - 8; 11-15 лет - 6; свыше 15 лет - 16.
Показанием к такому комбинированному лечению было: у 29 -безуспешное консервативное лечение, у 11 - пилородуоденальный стеноз, компенсированный 6, субкомпенсированный 3, декомпенсированный 2 больных.
РПСВ + ГБО без дренирующей операции выполнена у 29 больных. В 11 случаях при стенозе дополнена дренирующими операциями. В том числе гастродуоденоанастомозом по Джабулею у 10 больных, 1 - пилопластика по Финею.
Для иллюстрации приводим наблюдения. Больной П. - 42 года, (и/б № 7715) поступил в хирургическое отделение 28 августа 1981 года с жалобами на боли в эпигастральной области, изжогу. Обследовался в 1976 году, был выставлен диагноз - хронический гастрит, по поводу которого лечился амбулаторно. С 1979 года состояние больного ухудшилось, болевой синдром стал более выражен, стал отмечать сезонность заболевания. Лечился нерегулярно, амбулаторно и стационарно, отмечал небольшое улучшение. В июле 1981 года было желудочное кровотечение, проявившееся кровавой рвотой и "меленой". Лечился по месту жительства, кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями, после чего больной был направлен на обследование в Краевую клиническую больницу. Состояние больного относительно удовлетворительное, видимые слизистые и кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительною наполнения и напряжения. Артериальное давление 160/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное над всеми полями, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастральной области, здесь же ошечается небольшое напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен. Стул, склонность к запорам. Больной в отделении обследован.
Анализ крови: гемоглобин 14 6 г/л, лейкоцитов 7,2 г/л, СОЭ 144 мм.ч, Э-2, п/я-1, с-я62, Л-30, М-2. Анализ мочи: Диастаза 64 ед., Отн. плот. 1,027, сахара, белка нет. Лейкоциты единичные в поле зрения. Общий белок 66,4 г/л, остаточный азот 0,4 г/л, электролиты К-3,6 ммоль/л, Na -140 ммоль/л, Са - 2,4 ммоль/л, билли рубин общий -0,6 ммоль/л, прямой - 0,2 ммоль/л, непрямой - 0,4 ммоль/л. Протромбирован индекс 90%. Базальная секреция (БПК) -1,6, стимулированная кислотность (МПК) -1,2. Содовой время 5 мин.
При рентгеноскопическом исследовании легочные поля прозрачные, корни структурные, синусы свободные. Акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, складки продольные. Желудок увеличен в размерах. Натощак содержит слизь и жидкость. Складки грубые, отечные. Перистальтика сегментирующая, неравномерная. Опорожнение своевременное. Луковица двенадцатиперстнойперстной кишки деформирована, рубцово изменена. По задней стенке определяется язва 1,5х 1,8 см с конвергенцией складок.
Заключение: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.. Гастродуоденит (рис.7).
При фиброгастродуоденоскопии пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розового цвета. "Розетка" кардии смыкается хорошо. Желудок натощак содержит много слизи с наличием остатков пищи. Складки утолщены. Слизистая отечная. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, несколько сужена. На задней стенке имеется язва размерами до 2 см в диаметре, дно язвы покрыто фибрином, вокруг язвы выраженная инфильтрация и ригидность мягких тканей (рис.8).
Больному назначено противоязвенное лечение и сеансы гипербарической оксигенации после осмотра ЛОР-врачом по разработанной методике.
После 1 сеанса больной стал отмечать улучшение общего самочувствия. Улучшился аппетит, настроение, нормализовался сон. После 3 сеанса уменьшились боли, нормализовался стул. Артериальное давление снизилось до цифр 140/80 - 140/70 мм рт.ст. После 4 сеансов ГБО больному была произведена повторная ФГДС, на которой выявлена положительная динамика язвенного процесса - дно язвы очистилось, уменьшилась воспалительная инфильтрация вокруг язвы, снизились ригидность окружающих тканей.
5 сентября 1981 г. произведена операция. На операции желудок несколько уменьшен в размерах, стенки его утолщены. В области луковицы двенадцатиперстной кишки умеренно выраженный спаечный процесс. После разделения спаек по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена язва до 2 см в диаметре, пенетрирующая в поджелудочную железу, воспалительный инфильтрат вокруг язвы выражен незначительно. Проходимость по двенадцатиперстной кишке нарушена. Произведена типичная расширенная селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею.
В послеоперационном периоде выполнено 5 сеансов ГБО. Течение послеоперационного периода благоприятное.
На первые сутки после операции появилась вялая перистальтика, на вторые сутки восстановилась полностью. К концу вторых суток начато питание, ходить начал на 3 сутки.
Через семь суток больному сделана фиброгастродуоденоскопия. лищевод свободно проходим. Желудок содержит умеренное количество слизи, складки утолщены. Гастродуоденоаностомоз шириной до 3 см, явление гастродуоденита значительно уменьшилось. В области язвы определяется свежий рубец (рис.9).
При исследовании желудочной секреции отмечалось снижение базальной секреции (БПК) до 3,1 и стимулированной (МПК) до 2,3. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 10 сутки.
Анализ собственного материала и полученные положительные результаты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией, дают основания оценить стволовую ваготомию в экстренной хирургии, как наиболее безопасную, несложную в техническом отношении, чем резекция желудка, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В плановой же хирургии следует отдать предпочтение расширенной селективной проксимальной ваготомии с ГБО, которая надежно излечивает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и дает меньший процент постваготомических синдромов, чем стволовая ваготомия
Сравнительная оценка эффективности ваготомий в свете ближайших и отдаленных результатов
Основными показателями эффективности любого оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является клиническое выздоровление и степень трудоспособности в отдаленном периоде.
Наиболее приемлемое оперативное вмешательство будет такое, которое сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода, низкой послеоперационной летальностью, небольшим процентом осложнений и рецидивов заболевания. Большое значение будет также иметь степень расстройства пищеварения, клинические и функциональные расстройства, которые влияют на полноценность восстановления трудоспособности.
За прошедшее время с 1976 года в клинике хирургических болезней Владивостокского государственного медицинского университета произведено более 600 ваготомии по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Показанием для выполнения этих операций служили безуспешное консервативное лечение, осложнение болезни -стеноз, перфорация, кровотечение, сочетание нескольких осложнений.
Выполнялись различные виды ваготомии - стволовая, селективная проксимальная, расширенная селективная проксимальная ваготомия с дренирующими операциями или без них.
В последние годы отдавалось предпочтение расширенной селективной проксимальной ваготомии без дренирующих операций.
Наш опыт позволяет дать оценку ближайшим и отдаленным результатом органосохраняющим операциям определить эффективность этих вмешательств установить показания к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Данное утверждение основано на том, что коллектив клиники ВГМУ и гастроэнтерологического хирургического отделения Краевой клинической больницы длительное время - в течение 30 лет занимался вопросами лечения язвенной болезни желудка и дзенадцатиперстной кишки.
Разработаны единые показания хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, критерии оценки результатов хирургического лечения позволили обеспечить правильную методическую направленность и достоверность данных исследований.
Анализ работы показал, что органосохраняющие операции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют преимущества перед резекцией желудка.
На 600 операций летальный исход составил 1 %. Умерло 6 пациентов. Двое из них от отека легких, четверо - от инфаркта миокарда. Следовательно во всех шести случаях причина смерти не была связана с ваготомией.
Операционные и ранние послеоперационные осложнения мы наблюдали у 108 (17,9%) больных. Таблица № 10.
Повреждение селезенки имело место у 12 больных (2%), кровотечение из которой остановлено консервативными мероприятиями, у 4 больных в 8 случаях произведена спленэктомия. В 8 случаях повреждения ее было вызвано непомерно большой тракцией за желудок в результате чего повреждалась капсула органа. В 4 случаях повреждение селезенки нанесено крючками.
Нагноение послеоперационной раны отмеиено у 20 больных (3,0 %). После проведенного противовоспалительного лечения наступило заживление ран вторичным натяжением. У 16 больных (2,6%) после операции развилась гипостатическая пневмония, у 2 больных (0,3%)тромбофлебит вен нижних конечностей. В 10 случаях (1,6%) у больных развился послеоперационный панкреатит, который является причиной смерти в 80-85%. Во всех случаях активное консервативное лечение с применением протеаз позволило купировать процесс.
Приводим выписку больного с таким осложнением.
Больной Ш., 48 лет и/б № 1446, госпитализирован в гастрохирургическое отделение Краевой клинической больницы 16.02.86 г. в плановом порядке с диагнозом "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечение в прошлом".
При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастрии, усиливающихся после еды. Желудочный анамнез в течении 20 лет, когда впервые была диагносцирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, по поводу которой неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре. Отмечены ежегодные сезонные обострения заболевания весной и осенью. В 1980 и 1982 году заболевание осложнилось желудочным кровотечением по поводу которого лечился в хирургическом стационаре по месту жительства. Кровотечение было купировано консервативными мероприятиями.
Последнее обострение с 10.11.85 г. Больной амбулаторно обследован, при фиброгастродуоденоскопии обнаружена язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки 1,5x2,0 см.
Назначенное противоязвенная терапия в течении двух месяцев эффекта не принесла, оставался болевой синдром. При контрольной фиброгастродуоденоскопии язва сохраняла свои размеры. Направлен в гастрохирургическое отделение Краевой клинической больницы для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении.
При поступлении в хирургическое отделение состояние больного относительно удовлетворительное. Имеется дефицит веса 8 килограмм.
Температура тела 36,4С. Кожные покровы умеренно бледные, видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание свободное, при аускультации выслушивается над всей поверхностью легких везикулярное, частота дыхания 18 в минуту. Пульс 90 ударов в минуту удовлетворительных качеств.
АД 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный в эпигастральной области. Перкуторно границы печени и селезенки в пределах нормы. Стул и диурез неизменены. Установлен диагноз: "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением в прошлом". Назначена больному противоязвенная терапия, антациды, спазмолитики, диета 1 а, инфузионная терапия. Общеклиническое обследование, рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия, исследование желудочной секреции.
Фиброгастродуоденоскопия выполнена 19.02.86, при которой так же выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 1.5x1,0 см. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки выполнена 21.02.86 г. при этом установлено, что нарушения эвакуации бария из желудка не обнаружено, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язвенная ниша 1,5х 1,0 см. Базальный интрагастральный РН 1,0. Реакция на гистамин отсутствует. После завершения предоперационной подготовки и обследования 23.02.86 г. больной оперирован. При ревизии органов брюшной полости установленно, что желудок обычных размеров по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва до 1,5 см пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Последняя уплотнена. Проходимость по двенадцатиперстной кишки сохранена. Произведена расширенная селективная проксимальная ваготомия без дренирующей опреации. На вторые сутки послеоперационного периода больной стал предъявлять жалобы на боли в эпигастральной области. Вздутие живота, рвоту желудочным содержимым. Гемодинамика оставалась стабильной АД 120/70 - 140/80 мм.рт.ст., пульс 90-100 ударов в минуту. При осмотре склеры иктеричны, кожные покровы бледноватые, в легких дыхание везикулярное, выслушиваются над всеми легочными полями; язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации несколько напряжен, резко болезнен в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтика не выслушивается. Отмечены биохимические сдвиги в виде повышения уровня амилазы крови до 1020 ЕД/л (норма 25-125 ЕД/л), уровень билирубина крови (65 мкмоль/л - общий, 39 мкмоль/л - прямой). Общий анализ крови: НЬ 1 Юг/л, эритроциты 3,6"1012/л; лейкоциты 9,0х109/л (палочноядерные - 8%, сегментоядерные - 76%, лимфоциты 16%, м чоциты 4%.
Установлен диагноз: острый послеоперационный панкреатит. Проведено лечение: контрикал внутривенно капельно 150000 ЕД в сутки, дезинтоксикационная инфузионная терапия, параэнтеральное питание.
