Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Материал и методы исследования 37
2. 1. Объем клинических наблюдений 37
2. 2. Инструментальные методы исследования 41
2. 3. Методики операций 46
2. 4. Оценка отдаленных результатов 50
2. 5. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА II. Клиника и диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальнойкомпресией 54
3. 1. Клиническая картина 54
3. 2. Инструментальная диагностика 59
3.2. 1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — 59
3. 2. 2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 64
3. 2. 3. Дуоденоманокинезография 67
3. 2. 4. Ультразвуковая диагностика 75
3. 2. 5. Внутрижелудочная рН-метрия 78
3.3. Резюме 80
ГЛАВА III. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией 82
4. 1. Интраоперационная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериалы-юй компрессией 82
4.2. Выбор и техника операций 84
4.2.1. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденоеюноанастомозом 84
4. 2. 2. Комбинированные операции 87
4. 3. Непосредственные результаты и осложнения операций 91
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты и качество жизни больных после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией 96
5. 1. Отдаленные результаты и качество жизни после СПВ в сочетании с дуоденоеюноанастомозом 97
5. 2. Отдаленные результаты и качество жизни после комбинированных операций 106
5.3. Резюме 115
Обсуждение и заключение 119
Выводы и практические рекомендации 127
Список литературы
- Инструментальные методы исследования
- Инструментальная диагностика
- Выбор и техника операций
- Отдаленные результаты и качество жизни после комбинированных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения в разработке современных антисекреторных препаратов, применение разнообразных схем эрадикации Нelicobacter pylori, так как неуклонно увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями (М. В. Кукош и соавт., 2002; В. К. Гостищев и соавт., 2003; М. А. Евсеев и соавт., 2008). Среди многочисленных причин такого положения многие хирурги указывают на повсеместное снижение удельного веса плановых операций, что, в свою очередь, связано с недооценкой показаний к хирургическому лечению (М. И. Кузин, 2001; Г. А. Булгаков. 3003; В. А. Кубышкин и соавт., 2003; J. Y. Kang et al., 2006). Заболеванием чаще страдают люди активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (Ю. М. Панцирев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2005; Н. М. Кузин и соавт., 2006). Вместе с тем, даже некоторые терапевты признают необходимость расширения показаний к оперативному лечению больных с гастродуоденальными язвами (А. Ю. Барановский и соавт., 2006).
Для повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов необходимо соблюдение принципа индивидуального выбора операции в зависимости от особенностей течения, локализации и степени выраженности язвенного поражения гастродуоденальной зоны (А. А. Курыгин и соавт., 2001; Н. Н. Крылов, 2006). Среди сопутствующих состояний, влияющих на течение язвенной болезни, у 25 - 50% больных наблюдается хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) различной природы (Г. К. Жерлов и соавт., 2002; П. М. Назаренко и соавт., 2006; Thilo Welsch et al., 2007). При такой сочетанной патологии снижается эффективность консервативного лечения, а также возникают условия для развития осложнений язвенной болезни. Это расширяет показания к оперативному лечению данной категории больных и выдвигает требования к выбору способа хирургической коррекции обоих заболеваний (Т. М. Семенихина и соавт., 2006; Р. Г. Рыжих, 2007). Часть функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки поддаются консервативным мероприятиям в виде лекарственной терапии и интрадуоденальных инфузий (С. Ф. Багненко и соавт., 2004; В. Б. Биличенко и соавт., 2006), но механические препятствия дуоденального пассажа требуют выполнения хирургических комбинированных вмешательств.
Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17 % среди причин хронической дуоденальной непроходимости (А. и. Артемьев 2005; I. Gockel et al., 2004; R. Singal et al, 2010). Она может протекать как самостоятельная патология, так и сопутствовать заболеваниям внутренних органов, в том числе, язвенной болезни. Клинические проявления АМК ДПК и язвенной болезни весьма схожи, что создает трудности в их дифференциальной диагностике, особенно при осложненном течении. В случаях, когда игнорируют коррекцию дуоденальной проходимости, возникают условия для развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность дуоденальной культи, острый панкреатит, синдром приводящей петли (Н. А. Никитин, 2001; И. В. Сергеев и соавт., 2003; B. M. Smith et al, 2008; Wei-Liang Yang et al, 2008).
Актуальность проблемы определяется большой частотой сочетания язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью, схожестью клинических проявлений и трудностью выбора лечебной тактики, что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции сочетанной патологии.
Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных и сочетанных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет оптимизации диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
Определить клинические и диагностические критерии сочетания язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Усовершенствовать диагностику язвенной болезни на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.
-
Обосновать необходимость и сроки коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки у больных осложненной формой язвенной болезни. Разработать технику оперативного вмешательства при малигнизированной язве желудка в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу язвенной болезни и её осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. На основании анализа взаимосвязи язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки отягощают течение язвенной болезни, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, кровотечения, стенозирование, пенетрацию и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания и обосновать выбор операций в зависимости от локализации язвы, ее морфологических особенностей и стадии артериомезентериальной компрессии. Доказано, что осложнения язвенной болезни не являются противопоказанием для коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Представлена техника операций при различных осложнениях язвенной болезни, включая малигнизацию желудочных язв.
Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов язвенной болезнью в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки, улучшает качество жизни, особенно пациентов молодого возраста, способствуют их социальной и трудовой реабилитации.
Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических критериев для выявления артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, который позволяет улучшить диагностику не только язвенной болезни, но и её осложнений, протекающих на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Определен скрининговый метод диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, которым является ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты.
Устранение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки улучшает функциональные исходы операций при язвенной болезни, расширяя при этом возможности проведения органосохраняющих вмешательств, которые обеспечивают высокое качество жизни, в том числе за счет ликвидации сопутствующей патологии, в частности рефлюкс-гастрита и хронического панкреатита.
Положения, выносимые на защиту:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки имеет отличительные особенности клинического течения, которые следует учитывать при обследовании больных.
2. Для диагностики сочетанных заболеваний, наряду с клинической оценкой, должен проводиться комплекс инструментальных исследований, позволяющий установить артериомезентериальную компрессию и её стадию.
3. Язвенная болезнь и её осложнения в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки является показанием к оперативному лечению с одномоментной коррекцией дуоденальной проходимости.
4. Обоснованный выбор хирургического вмешательства избавляет большинство больных от язвенной болезни и хронической дуоденальной непроходимости, обеспечивает высокое качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006); I Приволжской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007); научной сессии ПГМА (Пермь, 2008, 2010).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, оформлено рационализаторское предложение № 2479 от 25.05.09г.
Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки применяется в практической работе хирургических отделений МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми и хирургических отделений Пермской краевой клинической больницы. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами на кафедрах хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Принимала участие в обследовании и лечении 140 (74%) пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки, ассистировала на 123 (65%) операциях по поводу этого заболевания, провела 30 (85%) дуоденоманокинезографических исследований, выполнила анализ результатов, статистическую обработку материала, изучила непосредственные исходы оперативного лечения и отдаленные функциональные результаты путем обследования больных и анализа анкетных данных.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 работы отечественных авторов и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 25 таблицами, 7. диаграммами.
Инструментальные методы исследования
Хроническая язва ДПК и желудка нередко сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) [30, 111, 135, 139]. Частота сочетания ЯБ с ХДН, согласно литературным данным, составляет 10-96% [1, 17, 105, 111]. Исследования расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости, постоянно привлекают внимание врачей, так как отмечается непрерывный рост частоты различных форм нарушений дуоденальной проходимости, достигающих в настоящее время 17 - 50% среди больных язвенной болезнью. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин в соотношении 2,2:1 [105, 128, 139, 143, 246].
ХДН - это клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характеризующийся затруднением пассажа пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки [26]. Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хроническая дуоденальная непроходимость занимает значительное место и составляет от 7 до 14%. Но в широкой клинической практике это заболевание диагностируется реже, чем встречается на самом деле, что связано с недостаточной информированностью практических врачей об этой патологии, а также несовершенством методов диагностики, особенно моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК [5, 19, 61, 102, 104, 156, 177, 190, 220, 231]. Сочетание пептической язвы с ХДН существенно влияет на выбор метода операций и их исходы [111, 113]. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК известно в литературе как дуоденальный стаз, мегадуоденум, идиопатическая дуоденальная непроходимость, дискинсзия ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая дуоденальная недостаточность [26, 104, 156, 190,231].
Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, в отличие от других дуоденальных стазов, рассматривают как самостоятельное заболевание. Среди механических приобретенных причин, вызывающих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК, АМК принадлежит одно из ведущих мест [5, 26, 160, 187, 195].
Впервые на возможность сдавления ДПК пересекающей её верхней брыжеечной артерией (ВБА) указал австрийский профессор Carl Freiherr von Rokitansky в своем учебнике анатомии в 1842 году [242]. Впоследствии, Wilkie в 1927г. впервые всесторонне изучил группу из 75 пациентов, и его имя дало название синдрому верхней брыжеечной артерии [264]. В зарубежной литературе АМК ДПК упоминают как синдром Wilkie [214, 220, 231, 262], синдром верхней брыжеечной артерии [203, 230] или синдром артериомезентериальной компрессии [182, 215]. АМК ДПК в структуре всей патологии ЖКТ наблюдается у 0,09-2,5% больных, а во всей популяции - в пределах 0,013-0,3%, что подтверждено рентгенологически. В 10-50% наблюдений ХДН отмечается нарушение взаимоотношений между ВБА и ДПК [174, 260]. Также как и для ХДН, для АМК характерна большая частота встречаемости у женщин, чем у мужчин (3:1), и две трети пациентов находятся в возрастной группе между 10 и 39 годами, однако, синдром был описан и у 84, 86-летиих пациентов [176, 225, 243, 264].
В основе АМК ДПК лежит сосудистое сдавление нижнегоризонталыюй части ДПК (которая относительно неподвижна и пересечена корнем брыжейки тонкой кишки) между ВБА с одной стороны, аортой и позвоночником - с другой [54, 182, 248, 252]. Передним компонентом сдавления может служить ВБА или средняя ободочная артерия, а задним -аорта (очень редко), позвоночник (чаще всего) или околопозвоночные мышцы. Верхняя брыжеечная артерия проходит позади перешейка поджелудочной железы на уровне первого поясничного позвонка и оставляет аорту под острым углом. Левая почечная вена, пересекающая позвоночник, крючковатый отросток поджелудочной железы и лимфоидпую ткань, заключена в ретроперитонеальную жировую ткань, образующую физиологический аортомезентериальный угол. Одновременно со сдавлением двенадцатиперстной кишки, сдавление левой почечной вены в аортомезентериальном углу ведет к венозной гипертепзии и известно как «синдром щипцов для орехов» [232, 255].
В среднем, угол отхождения ВБА от аоргы у здоровых людей варьирует между 38 и 56 , среднее расстояние между ВБА и аортой было 10-28 мм [232, 255]. Главная причина нарушения этих соотношений в крайней форме незавершенной фиксации ДПК - дуоденоптозе [176, 219]. Диагноз АМК выставляется в том случае, если артериомезентериальный угол меньше 20 градусов, а расстояние между ВБА и аортой менее 1 см. Причиной АМК может быть как магистральный, так и рассыпной тип ветвления ВБА 5]. Иногда сдавление ДПК может быть вызвано ветвями ВБА. Важной предпосылкой служит недостаточное количество жира в брыжейке и забрюшинном пространстве. АМК ДПК часто возникает вследствие высокого мезентерального лимфаденита. На основе экспериментальных данных выдвинута гипотеза, что хроническое нарушение кровообращения ветвей чревной артерии и ВБА приводит к возникновению спаек и деформации по ходу ДПК и к развитию ХДН [232, 235, 255].
Причины АМК ДПК можно разделить на врожденные, когда преобладает сосудистый компонент компрессии, и приобретенные, когда более выражен мезентеральный компонент. Наиболее часты врожденные причины: аномальное развитие ВБА, наличие дополнительных сосудов. В качестве сопутствующих факторов имеют значение: высокое стояние связки Трейща, подвздошно-тазовые спайки, врожденная, резко выраженная мобильное і ь правого фланга толстой кишки, незавершенная фиксация ДПК [176, 202, 219]. Кроме того, имеет значение синдром Ледда (незавершенный поворот кишечника со сдавлением ДПК тяжами и спайками) [264]. Существуют доказательства генетической предрасположенности к АМК ДПК [224]. Па основании изучения хирургической анатомии были выделены вариашы компрессии ДПК: артериальный (46,3%), радико-артериальный (32,1%) и радико-артерио-мезентериальный (21,6%) и типы ее компрессии: поперечный и поперечно-продольный [5].
Инструментальная диагностика
Декомпенсированная стадия ХДН является показанием для операции двухстороннего выключения ДПК в различных модификациях, в том числе с формированием клапанных поперечных гастроонтероаиастомозов [52, 116]. Это резекция желудка по Бильрот-И в модификации Бальфура, с гастроэнтероапастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем. Хорошие результаты в стадии декомпенсации дает резекция типа Ру с формированием анастомоза «конец в бок» под острым углом, чго способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции ДПК, особенно показанная у больных при реконструктивных операциях после антиперистальтической дуодеиоеюностомии. Хотя и при этом методе могут встречаться осложнения, например, Ру-стаз-синдром, заключающийся в задержке эвакуации из культи при отсутствии органических препятствий. Кроме того, существует мнение, что резекция желудка по способу Ру опасна тем, что желчный рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит переводится в жёлчную диарею [26, 135]. В стадии декомпенсации также эффективны комбинированные операции, сочетающие выключение ДПК с её последующим двойным дренированием [135, 143], однако большую опасность представляет несостоятельность швов культи ДПК на фоне воспалительных изменений кишечной стенки [39, 111]. Таким образом, к выбору способа оперативного лечения осложненных форм ЯБ следует подходить дифференцировано. Независимо от способа резекции желудка или способа органосохраняющей операции следует стремиться корригировать нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК [108, 135].
Первый в мире робот-ассистированный ДЕА при АМК ДПК был наложен 30 июля 2008г. с использованием робота Да Винчи в Научном
Центре Здоровья в Онтарио, Канада. В отличие от традиционной открытой дуоденоеюностомии, разрез кожи был уменьшен до 5 см, а время наркоза и послеоперационной госпитальной реабилитации сокращено в два раза [193, 248, 266]. При значительном расширении желудка, вызванном АМК ДПК, зарубежные авторы предлагают гастроеюностомию, в том числе, и с использованием лапароскопической техники [175, 194, 209, 245J. Pourhassan S et al. (2008) применяют инфраренальную транспозицию ВБА при АМК ДПК с отличными послеоперационными результатами [237].
Всем оперированным больным ЯБ в сочетании с АМК ДПК интраоперационно на 20 см ниже дистального соустья устанавливался назоинтестинальный ирригатор, при помощи которого, начиная с первых суток после операции, проводилось энтералыюе питание [75, 91, 138, 183].
Вне зависимости от методики хирургической коррекции, о её эффективности можно объективно судить только на основании анализа отдалённых результатов лечения [78, 132, 161, 261] и качества жизни пациентов [24, 78, 109, 114, 141, 178, 239]. В отечественной и зарубежной литературе последних лет представлен широкий спектр работ по изучению различных медицинских аспектов проблемы качества жизни [4, 55, 118, 143]. Однако общепринятых критериев оценки методики исследования нет [24, 41, 78, 118, 150].
Заключение Язвенная болезнь в сочетании с артсриомезентериалыюй компрессией двенадцатиперстной кишки является достаточно распространенной патологией, диагностика её связана с определёнными трудностями. Причиной моторно-эвакуаторных нарушений является уменьшение расстояния между корнем брыжейки тонкой кишки и аортой. При сдавлении ДПК может преобладать сосудистый компонент - сдавленис ВБА; мезентеральный компонент - сдавленис лимфатическими узлами брыжейки; спаечный компонент - сдавление плоскостными спайками в нижнегоризонталыюм отделе ДПК. Клиническая картина заболевания, как правило, маскируется проявлениями язвенной болезни. Поставить диагноз ЯБ в сочетании с АМК ДПК можно лишь при комплексном обследовании больного. Консервативная терапия эффективна у части больных в компенсированной стадии заболевания. Хирургическая коррекция АМК ДПК требует индивидуального подхода. Недостаточно изучены отдалённые результаты операций.
Представленные литературные данные свидетельствуют о том, что проблема диагностики и хирургического лечения ЯБ в сочетании с АМК ДПК остаётся далеко нерешённой. До настоящего времени существует определённая недооценка роли АМК ДПК в патологии гастродуоденалыгой зоны. Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные сочетанию ЯБ с АМК ДПК, носят противоречивый характер. Наибольшие противоречия, существующие в публикациях по этой проблеме, касаются вопросов диагностики, выбора методов хирургической коррекции, оценки отдалённых результатов операций, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
Таким образом, разработка способов лечения осложненных форм язвенной болезни с учетом нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, а также изучение отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных представляется актуальной медицинской и социальной проблемой.
Выбор и техника операций
Фиброозофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет оценить структурные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, установить наличие рефлюксов, определить состояние замыкаюлыюй функции сфинктериого аппарата и косвенно судить о нарушениях моторно-эвакуаторной функции. Становятся возможными ранняя и точная диагностика патологических изменений, анализ их происхождения в связи с моторными нарушениями пищевода, желудка и ДПК. Сопоставление результатов эндоскопического исследования с клиническими проявлениями и рентгенологическими данными позволяет судить о взаимосвязи воспалительных изменений в желудке и пищеводе с ДГР и ГЭР. Совокупность признаков, к которым относят выпрямленпость верхнегоризопталыюй части ДПК и зияние привратника, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, рефлюкс-гастрич и рефлюкс-эзофагит позволяют судить о тяжести и характере ХДН.
ФЭГДС проведена 177 больным. На основании четких эндоскопических критериев удалось выявить характерные патологические изменения, свойственные больным ЯБ желудка и ДПК в сочетании с различными стадиями АМК ДПК. Анализ эндоскопических изменений в зависимости от стадии АМК показал достоверные отличия по ряду параметров в зависимости от тяжести заболевания (табл. 3.2). У 167 (94,4%) больных в желудке натощак было содержимое: у 64 (36,2%) больных желудок содержал слизь, желчь была у 70 больных (39,5%). Наличие желчи коррелирует с симптомами ДГР: изжогой, отрыжкой горечью, рвотой с примесью желчи (г=0,52;/? 0,001). Недостаточности кардии (г=0,54; р 0,001) и рефлюкс-эзофагиту (г=0,46; ;? 0,001) были свойственны іакие же клинические проявления.
Слизистая оболочка желудка у 22 (12,6%) больных была розовой окраски. Эрозии слизистой оболочки желудка имелись у 35 (19,8%) больных. Гиперемия слизистой оболочки аптрального отдела, как проявление рефлюкс-гастрита, выявлена у 61 (34,5%) больных, что коррелирует с наличием желчи в желудке. Слизистая желудка была с проявлениями атрофии у 86 (48,6%), что имеет отчетливую корреляцию с частотой ДГР (г=0,45; 0,03).
Рубцово-язвепиая деформация пилородуоденальной зоны наблюдалась у 140 (79,1%) больных, а у 124 (70,1%) больных имелись признаки недостаточности пилорического жома: у 84 (47,4%) больных привратник смыкался не полностью, а у 26 (14,7%) - зиял. ДГР был зафиксирован у 14 (7,9%) больных. То есть, в развитии недостаточности замыкателыюй функции кардиалыюго и пилорического сфинктеров играют роль нарушения нормального опорожнения желудка и ДПК, которые проявляются характерными жалобами.
На таком фоне развиваются воспалительные изменения в желудке (г=0,39; /7 0,004), которые в свою очередь усугубляют дискоординацию моторно-эвакуаторпой функции гастродуоденалыюй зоны.
Изучена локализация язв желудка и ДПК. У 152 (85,8%) больных была дуоденальная язва, у 19 (10,0%) - язва желудка. Сочетание язв желудка и ДПК наблюдалось у 6 больных (3,2%).
Преобладали больные с единичными язвами ДПК - 122 человека (68,9%). Множественные язвы ДПК были у 30 (16,9%) пациентов. Единичные язвы желудка выявлены у 8 человек (4,2%) и все они были расположены на малой кривизне. Множественные язвы желудка были у 11 человек (5,8%) и имели разнообразную локализацию: малая кривизна, угол желудка, передняя стенка, задняя стенка, антральный отдел, тело желудка.
Размеры язв были весьма вариабельны. Наибольшее количество -84(47,5%) - составили язвы ДПК 6-Ю мм в диаметре; язвы в диаметре 2-5 мм имелись у 56 (31,6%) больных с указанной локализацией. Язвы диаметром or 11 до 15 мм были у 28 (15,8%) больного, от 16 до 20 мм - у 5, от 21 до 60 мм - у 4 больных.
Отдаленные результаты и качество жизни после комбинированных операций
После комбинированных операций обследованы 68 (73,1%) человек: в сроки от 1 до 5 лет - 29 чел.; от 6 до 10 лет- 23 и после 10 лет- 16 человек.
При обследовании этих пациентов отличные результаты установлены у 55 (80,9%) человек, в том числе, у 1 больного после субтотальной резекции в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову и у 1 больного после гастрэктомии в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. При ответах на вопросы анкеты 41 человек отметили, что чувствуют себя здоровыми, 14 - чувствуют себя лучше, хотя каких-либо определенных жалоб предъявить не могут. Они трудоспособны, не обращаются за медицинской помощью. Пациенты не нуждаются в соблюдении диеты и необходимости приема лекарственных препаратов. Отмечена положительная динамика показателей трофической функции: индекс Кетле увеличился с 20,4±0,5 до 21,8±0,7.
Однако при нарушениях диеты и режима питания 14 человек указали, что у них «изредка» наблюдается изжога, а 9 «иногда» отмечали боли в эпигастрии, 6 человек отметили неустойчивый стул, что связано с проявлениями хронического панкреатита.
Эзофагогастродуодеиоскопия проведена 33 больным. Из числа обследованных у 23 не выявлено никакой патологии в культе желудка и в анастомозах. У 4 имелись признаки рефлюкс-гастрита с наличием желчи в культе желудка натощак, у 6 - атрофический гастрит (табл. 5. 8). Соответствия клинических проявлений и эндоскопических изменений слизистой оболочки культи желудка выявить не удалось.
Сравнительная харакіерисіика показаіелсй эндоскопического исследования больных до комбинированной операции и после Эндоскопические признаки До комб. операции Поле комб. операции (№=93) 100% (№=33) 100% Недостаточность карднії 19 20,4 - 0 Желчь в желудке 41 44,1 4 18.2 Слизистая желудкагиперемирована Слизистая желудка атрофична Слизистая желудка эрозирована 39 5112 41,9 54,8 12,9 4 6 12,114.60 Рентгеноскопия была выполнена 39 больным. При обследовании у большинства больных выявлено, что кардия функционирует, содержимого в культе желудка нет, перистальтика активная, эвакуация не нарушена, рефлюксов не установлено (рис. 23). Секреция культи желудка исследована у 9 больных: рН культи желудка был в пределах 2,0-2,5, то есть регистрировалась гипоацидная среда. Рефлюксов не зафиксировано.
Результаты после комбинированных операций признаны хорошими у 8 (11,8%) больных, в том числе, у 1 больного после субтотальной резекции в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. Двое больных чувствуют себя после операции «здоровыми», 6 - «лучше». Установлено, что 2 человека из этих больных на момент обследования были нетрудоспособными из-за сопутствующих заболеваний. У 2 обследованных клинически выявлен демпинг-синдром легкой степени, хотя один из них результаты операции оценивает как «отличные». 3 больных отмечали периодически изжогу, 3 -отмечали иногда боли в подложечной области, у 1 были жалобы на запоры. Несмотря на некоторую положительную динамику показателей трофического статуса, индекс Кетле после операции в этой подгруппе не достиг нормальных значений: до операции 18,8±1,6, после 19,2±0,97.
Эндоскопическое исследование проведено 6 из 8 больным. У 3 пациентов натощак в желудке имелась желчь и гиперемия слизистой оболочки, хотя у 1 из них не было жалоб, он считал результат операции «отличным», а 2 - «хорошим»; у 3 эндоскопически диагностированы признаки рефлюкс-эзофагита.
При рентгенологическом обследовании больных установлено, что замыкательная функция пищеводно-желудочного перехода сохранена, культя желудка тонична, натощак содержимого нет, перистальтика активная, эвакуация из культи желудка не нарушена, зона анастомозов проходима. У 2 больных с демпинг-синдромом легкой степени перистальтика желудка была несколько усилена, эвакуация из культи желудка ускорена.
рН-метрия проведена 4 больным. У 2 в культе желудка регистрировалось состояние гипоацидности, единичные гастроэзофагеальпые и дуоденогастральные рефлюксы. У 2 больных регистрировалось состояние нормацидности. Рефлюксов не зафиксировано.
Удовлетворительный результат после комбинированных операций установлен у 4 (5,9%) больных. Пациенты обследованы через 5 и более лет после операции. При самооценке один из них считает себя «лучше», 3 - «без изменений». У одной больной наблюдается рефлюксный синдром в виде изжоги, иногда рвоты. Трёх беспокоят периодически боли в подложечной области. У двух имеются признаки демпинг-синдрома средней степени.
При фиброгастроскопии у всех 4 больных натощак в желудке была жёлчь, признаки рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности; у двух - анастомозит без признаков рецидива язвы.
При рентгеноскопии у 2 пациентов культя желудка гитонична с содержимым натощак, перистальтика вялая, эвакуация замедлена.
При исследовании секреторной функции у 2 больных в культе желудка регистрировалось состояние гипоацидности, гастроэзофагеальпые и дуоденогастральные рефлюксы. Основой причиной снижения качества жизни и результатов операции явились рефлюкс-гастрит, атония культи желудка, демпинг-синдром. Результат комбинированной операции признан неудовлетворительными у 1 больной с пенетрирующей стенозирующей гигантской язвой ДПК в сочетании с АМК ДПК в стадии декомпенсации. При самооценке она отметила, что чувствует себя «без изменений». У этой больной наблюдается рефлюксный синдром в виде изжоги, иногда рвоты. Также беспокоят периодические боли, неустойчивый стул. Пациентка вынуждена придерживаться диеты и принимать лекарства.
При эндоскопическом исследовании у пациентки выявлен рецидив язвы. Гастроэптероанастомоз рубцово деформирован, на его верхней полуокружности язвенный дефект 25 мм в диаметре, дно покрыто фибрином. В культе желудка желчь, слизистая атрофичиа.
При рентгеноскопии культя желудка атонична, с большим количеством содержимого, перистальтика вялая, эвакуация замедлена, в зоне ГЭЛ -«пиша». От иитрагастралыюй рН-метрии больная отказалась. У больной с тяжелыми осложнениями язвенной болезни (пеиеірация, стеноз) в сочетании с АМК в стадии декомпенсации причиной рецидива язвы предполагается неадекватный объём резекции желудка и недостаточное ощелачивание анастомоза из-за сброса дуоденального содержимого непосредственно через дуодепоеюноанастомоз. От реконструктивной операции больная отказалась, лечится курсами противоязвенной терапии амбулаторно. В группе больных, перенесших комбинированные операции качество жизни изучено у всех 68 обследованных больных (табл. 5. 9). Показатели качества жизни составили: ИТБ= - 3,0±0,72; ИКЖ=8,7±1,33; ИВШ=3,12±0,58 баллов. Сравнение этих показателей с оценками по Visick показало достоверное соответствие результатов (г= -0,64; /? 0,00001; г= 0,55; /? 0,00001; г= -0,52;/7=0,00004 соответственно).
