Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиника, диагностика и лечение рака прямой кишки, осложненного непроходимостью 11
1.1. Клинические проявления и диагностика, рака прямой кишки, осложненного непроходимостью 11
1.2. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью 20
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 31
2.1. Сравнительная характеристика контрольной и основной групп 31
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы статистического анализа 44
ГЛАВА 3. Предоперационная хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном острой обтур анионной непроходимостью 45
3.1. Определение критериев прогноза исходов декомпрессионной терапии у больных с острым обтурационным нарушением проходимости прямой кишки 45
3.2. Оценка эффективности специальных методов диагностики обтурационного нарушения проходимости прямой кишки 51
3.3. Предоперационная тактика 62
3.3.1. Предоперационная тактика в контрольной группе 62
3.3.2.Предоперационная тактика в основной группе 64
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение рака прямой кишки, осложненного острой обтурационнои толстокишечной непроходимостью 76
4.1. Характеристика операций в контрольной группе больных 76
4.2. Характеристика операций в основной группе больных 80
4.3. Меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационнои толстокишечной непроходимостью 97
4.4. Непосредственные результаты лечения больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью 98
Заключение 106
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Клинические проявления и диагностика, рака прямой кишки, осложненного непроходимостью
- Сравнительная характеристика контрольной и основной групп
- Определение критериев прогноза исходов декомпрессионной терапии у больных с острым обтурационным нарушением проходимости прямой кишки
- Характеристика операций в контрольной группе больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные эпидемиологических исследований, опубликованные в литературе, свидетельствуют, что колоректальный рак до настоящего времени остается одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований имеющим тенденцию к значительному росту в большинстве индустриально развитых государств мира [48,71,126,127,168,180,199,225,264,268]. Наряду с ростом заболеваемости раком прямой кишки, несмотря на большие возможности ранней диагностики, отмечено и увеличение числа осложненных форм [7,86,102,116,149, 160,175,278]. Наиболее частым осложнением рака этой локализации является непроходимость [23,39,76,86,115,119,120,127,149,150, 160,199,260].
Несмотря на использование всего современного арсенала комплексного лечения кишечной непроходимости, послеоперационная летальность остается высокой, достигая по данным некоторых авторов 24-54,5%, и не имеет выраженной тенденции к снижению [6,7,9,31,32,38,44,54,58,73,92,108, 120,124,130,144]. А пятилетняя выживаемость не превышает 56 % [23]. Причинами столь высокой послеоперационной летальности и низкой пятилетней выживаемости являются не только тяжесть заболевания, пожилой возраст и запущенность процесса, но и отсутствие рациональной хирургической тактики, возможности проведения мер направленных на профилактику импланта-ционного метастазирования и повышения резектабельности местнораспрост-раненных опухолей в условиях непроходимости.
Кроме того, по сегодняшний день отсутствует единое мнение относительно целесообразности, информативности и последовательности использования специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, которые служат одновременно и диагностическими тестами.
Большинство авторов ограничиваются обзорной рентгенографией брюшной полости, ирригоскопией, РРС и колоноскопией ставя своей целью определить причины непроходимости и ее локализацию [18,43,52, 80,82,97,115,140,151,157]. Некоторые хирурги для диагностики толстоки-
5 шечной непроходимости помимо вышеуказанных методик применяют также лапароскопию. Однако, данные диагностические методы практически не позволяют достоверно определить ни степени распространения опухоли, ни сопутствующую хирургическую патологию, которая по данным целого ряда авторов сопровождает острую обтурационную толстокишечную непроходимость у 19-34% пациентов [12,23,27,63,86,120,160,179,203]. Кроме того, проведение таких методов диагностики как лапароскопия, колоноскопия и ирри-госкопия у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью может провоцировать развитие серьезных осложнений. В последнее время в литературе появились единичные работы, посвященные использованию УЗИ, КТ и ЯМР для диагностики рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью.
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, является отсутствие единой трактовки понятия толстокишечной непроходимости. Так некоторые авторы выделяют острую и хроническую, другие полную и частичную кишечную непроходимость, третьи - острую и перемежающуюся [1,11,32,73,82,101, 158,160]. Н.П. Напалков [1956], А.А. Крылов и соавт. [1988] возражают против термина "частичная кишечная непроходимость", считая, что такой диагноз может привести хирурга к заблуждению и отсрочке правильного лечения. Противоречивы также предложения по объему и длительности предоперационной подготовки. Одни авторы предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке, другие - после длительной предоперационной подготовки [61,114,161,174,238]. Данные различия во взглядах многих хирургов на выбор оптимальной хирургической тактики объясняются неоднозначной оценкой и недостаточной изученностью клинического течения об-турационной непроходимости при раке прямой кишки на фоне декомпресси-онной терапии, что не позволяет определить длительность и объем предоперационной подготовки индивидуально для каждого больного.
На сегодняшний день остается предметом дискуссий вопрос выбора оптимального объема и вида оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью. Часть авторов являются сторонниками одноэтапных оперативных вмешательств при непроходимости любой степени выраженности [6,157,163,175,189,196,242]. Другие предлагают делать операции в два этапа. На первом этапе накладывать разгрузочные стомьт, на втором - через 1-2 месяца выполнять радикальные вмешательства. [15,30,75,83,90,135,127,124,149,150,208]. Некоторые хирурги предлагают выполнять на первом этапе радикальные оперативные вмешательства в объеме операции Гартмана при локализации опухоли в проксимальных отделах прямой кишки, а на втором этапе через 3-5 месяцев реконструктивные вмешательства [32,34,40,54,55,138,155].
Нет единого мнения по послеоперационному ведению данной категории больных, мало изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения. Одним из путей улучшения отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненного непроходимостью может являться применение комплексных метода лечения. О чем свидетельствуют данные литературы, посвященные неосложненным формам рака прямой кишки [198,205].
Таким образом, разработка оптимальной хирургической тактики при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, определение показаний к радикальным одноэтапным и многоэтапным операциям, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, применение комплексных методов лечения у данной категории больных представляются актуальными.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью путем разработки рациональной хирургической тактики, создания условий для выполнения радикальных и циторедуктивных оперативных вмешательств и проведения комплексных методов лечения.
7 Задачи исследования:
Изучить клинические варианты и динамику развития непроходимости у больных раком прямой кишки на фоне декомпрессионной терапии и выявить критерии прогноза непроходимости.
Определить диагностические возможности и последовательность использования наиболее информативных специальных методов исследования рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.
Обосновать длительность предоперационной подготовки и определить показания к неотложным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам у больных с острым нарушением проходимости прямой кишки в зависимости от степени тяжести заболевания и результата декомпрессионной терапии.
В зависимости от тяжести общего состояния и динамики местных изменении индивидуализировать показания к выполнению одноэтапных и многоэтапных операций.
Разработать способ выполнения трехэтапного хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью, позволяющий на первом этапе минимизировать операционную травму и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений. А так же укоротить время выполнения второго радикального этапа и при этом создать условия для выполнения оперативных вмешательств аналогичных плановым операциям при раке прямой кишки.
Разработать способы профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
Научная новизна исследования: Впервые дана характеристика информационной ценности различных специальных методов диагностики при остром обтурационном нарушении проходимости прямой кишки. Определена целесообразность и последовательность их использования.
Впервые разработан способ прогнозирование исхода декомпрессионнои терапии при раке прямой кишки, осложненном острой непроходимостью.
На основании изучения информационной ценности специальных методов диагностики, определения критериев прогноза исхода декомпрессионнои терапии и динамики клинического течения непроходимости на фоне этой терапии разработана предоперационная диагностическая и лечебная программы.
Обосновано наложение прицельных проксимальных стом через мини-доступ на первом этапе при лечении 2 и 3 стадии острого обтурационного нарушения проходимости прямой кишки.
Разработан новый способ интраоперационной декомпрессии толстой кишки (патент РФ на полезную модель № 56190 от 3.02.2006).
Созданы условия для расширения показаний к выполнению комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств и проведения комплексных методов лечения у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью.
Впервые у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью при выполнении передней резекции применен оригинальный способ защиты анастомоза.
Разработан новый способ выполнения низкой передней резекции прямой кишки.
Практическая ценность работы: Предложенная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпрессионнои терапии позволяет хирургу индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки и возможный объем оперативного вмешательства.
Разработанные лечебно-диагностическая программа, способы прогнозирования исхода декомпрессионнои терапии и трехэтапные способы хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, по-
9 зволили расширить показания к выполнению комбинированных и сочетан-ных оперативных вмешательств, создать условия для проведения до и интраоперационной химио - и лучевой терапии.
Внедрение комплекса мер профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов.
Положения, выносимые на защиту:
Предоперационная лечебно-диагностическая программа у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.
Способ прогнозирование исхода декомпрессионной терапии у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.
Возможность наложения прицельных илео или трансверзостом в правом подреберье или подвздошной области у больных со 2 и 3 стадиями острого обтурационного нарушения проходимости прямой кишки с целью снижения операционного риска и укорочения сроков выполнения второго радикального этапа.
Возможность выполнения комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.
Возможность создания условий для проведения комбинированных методов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острым нарушением проходимости, аналогичные плановым.
6. Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-
профилактических мероприятий, направленных на снижения уровня воспа
лительных осложнений и интоксикации.
Внедрение в практику: основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений больницы скорой помощи г. Владикавказа, республиканской клинической больницы, клинической боль-
10 ницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Утверждены в виде стандартов диагностики и лечения МЗ РСО - Алания.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов (2004 год, г. Владикавказ); всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные проблемы колопроктологии» (2004 год, г. Москва); научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (2005 год, г. Владикавказ); региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (2006 год, г. Нальчик); втором съезде колопроктологов России с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ); XII центрально-европейском конгрессе колопроктологов (2008 год, г. Москва).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (ноябрь 2008 года, г. Владикавказ).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях реферируемых ВАК, 2 в международной печати, получен 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка научной литературы, состоящего из 279 источников, 160 которых являются работами отечественных и 119 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.
Клинические проявления и диагностика, рака прямой кишки, осложненного непроходимостью
Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке прямой кишки отличается атипией и стертостью [49,50,52,115, 129,164,166,168,268]. Она зависит, как от продолжительности болезни, так и от распространенности и локализации опухоли. По мнению многих авторов не существует ни одного раннего симптома, патогмоничного для кишечной непроходимости, вызванной раком прямой кишки, что усложняет постановку раннего диагноза [49,52,194,201,209].
По данным большинства хирургов кишечная непроходимость развивается на фоне имеющихся признаков злокачественной опухоли [2,115,125,140,144, 154,176, 237,243,246,252,255]. Лишь у небольшого количества больных остро развившаяся кишечная непроходимость проявляется как первый симптом заболевания [115,129,177,219]. При раке прямой кишки острая форма кишечной непроходимости встречается редко. И.А. Ерюхин и соавт. (1999) наблюдали такое течение у 16 из 101 больного с обтурацией прямой кишки. Как правило, большинство опухолей располагается в ампуле прямой кишки, которая имеет достаточно большой диаметр и обтурация ее происходит медленно [72]. За исключением опухолей ректосигмоидного отдела прямой кишки, самого узкого места толстой кишки, которые быстро приводят к стенозам, следствием чего, является острый характер кишечной непроходимости [82,209,248,250].
По мнению ряда хирургов, острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с приступа острых болей в животе. В более поздние сроки боли становятся приступообразными, интенсивность их постепенно нарастает. Этот симптом встречается у в 75-80% больных [133,157,209,167,169,170,219]. При раке толстой кишки боли, как правило, локализуются в проекции расположения опухоли. К.М. Лисицин и соавт. (1986), Н. Н. Блохин (1981), В.Б. Александров и соавт. (1985) считают, что для рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, характерен тупой, ноющий характер болей, которые часто становятся схваткообразными. Начинаются они, как правило, внизу живота или в левой его половине. По мнению Э.Г. Топузова (1983), наличие характерных вначале тупых болей в животе, преходящих постепенно в схваткообразные, дает основание заподозрить кишечную непроходимость при раке прямой кишки. С. А. Холдин (1977) считает, что боли в брюшной полости характерны для надампулярных и ампуляр-ных опухолей прямой кишки. По мнению Н.Н. Александрова (1980) характер и интенсивность болей зависят от степени сужения просвета кишки. По мере нарастания сужения кишки боли принимают более интенсивный и постоянный характер, а приступы колик учащаются и становятся более продолжительными. L.D. Leffal (1985) и G. Daneker (1991) считают, что симптомы непроходимости появляются при сужении просвета кишки до диаметра 6 мм.
Характерным признаком острой толстокишечной непроходимости является задержка стула и газов. По мнению многих авторов, данный симптом наблюдается чаще при раке прямой кишки, особенно при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе [142,170,209,212,237]. По данным С.А. Холдина (1977), при раке прямой кишки развитие кишечной непроходимости начинается с затруднения акта дефекации, после чего наступают длительные задержки стула, изменяется форма кала. М.А. Зыбина (1980) отмечает, что задержка стула появляется тогда, когда размеры опухоли приводят к уменьшению объема прямой кишки, чаще это наблюдается при эндофитном росте опухоли. R.A. Oyarzun et al (1986), Н.Н. Блохин (1981), D.J. Feuer (2000) считают, что по мере усиления обтурации задержка стула становится более продолжительной, появляется чередование запоров с поносами. М.Д. Ханевич (2005) считает, что упорные запоры, примесь крови в кале и похудание характерны для опухолей средне - и нижнеампулярного отдела прямой кишки. По мнению A.M. Ганичкина (1970) при локализации опухоли в ректосигмо-идном отделе может наблюдаться псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации, выделением большого количества кала и слизи, что не приносит облегчения больным. Однако поносы не всегда являются истинными, чаще наблюдаются так называемые ложные поносы, которые знаменуют резкое сужение просвета кишки.
Для острой толстокишечной непроходимости характерно также помимо задержки стула и газов, быстрое вздутие живота, которое, как правило, появляется через несколько часов после появления болей в животе [133,209, 267,276]. J.Welch и G.Donaldson (1974) отметили вздутие живота у 80% больных с обтурацией толстой кишки. По мнению M.D. Kumar (1983), В.Д. Федорова (1987), В.Б. Александрова (1985) данный симптом при обтурирующем раке прямой кишки вначале носит перемежающийся характер, а затем становится постоянным.
Н.Н. Александрова и соавт. (1980), L. Bresler (1986) одновременно со вздутием живота при обтурационной непроходимости наблюдали усиление перистальтики и урчания. Ослабление перистальтики свидетельствует о развитии перитонита [142,248].
В.П. Петров (1983) в клиническом течении нарушении проходимости ободочной кишки на фоне декомпрессионной терапии описал три варианта. Первый - когда на фоне декомпрессионной терапии явления непроходимости полностью разрешились, второй - приняли волнообразный характер и третий — явления непроходимости нарастали.
В настоящее время в литературе имеется множество классификаций толстокишечной непроходимости, которые отражают различные понятия авторов о клиническом течении заболевания и в большинстве своем оценивают кишечную непроходимость при раке ободочной кишки или толстой кишки в целом. Некоторые авторы выделяют две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую [73,101,158,160]. A.M. Агавелян (2003), С.А. Афендулов (2003) - острую и частичную, Васильев И.Т. (2003) - острую и перемежающуюся, В.И. Лупальцов (2003) - полную и частичную. По мнению Н.Н. Александрова (1980), И.А. Ерюхина (1999), Н.И. Короткова (2003) целесообразно выделять три формы толстокишечной обту-рационной непроходимости - острую, подострую и хроническую. В.Д. Федоров (1984) указывает, что клинические проявления опухолевой непроходимости носят подострый характер в связи с тем, что опухоль почти никогда не вызывает полной обтурации просвета кишки. В доступной литературе описываются только три классификации обтурацрюнной непроходимости при раке прямой кишки, так Э.Г. Топузов (1983) рекомендует рассматривать развитие непроходимости в следующей последовательности: 1. рак прямой кишки с компенсированной проходимостью кишечника, 2. рак прямой кишки с субкомпенсированной проходимостью кишечника, 3. рак прямой кишки с декомпенсированной проходимостью кишечника.
Гончаров Ю.И (1989) основываясь на классификации Э. Г. Топузова, выделяет также три степени развития толстокишечной непроходимости, делая акцент на величину сужения прямой кишки, как основного критерия в определении степени толстокишечной непроходимости. Так при первой (компенсированной) степени опухоль суживает просвет до 1,0-1,5 см, общее состояние больного, как правило, не страдает. При рентгенологическом исследовании отмечается наличие кишечного содержимого и газа в толстой кишке. Вторая (субкомпенсированная) степень характеризуется сужением просвета кишки до 0,5-1,0 см. Общее состояние больного несколько ухудшается. На рентгенограмме толстая кишка расширена, заполнена кишечным содержимым и газами, определяются единичные уровни жидкости.
Сравнительная характеристика контрольной и основной групп
Исследование основано на анализе клинического наблюдения 197 больных с острым обтурационным нарушением проходимости прямой кишки, оперированных в хирургических отделениях клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа и Республиканской клинической больницы с 1988 по 2007 год. Мужчин было 108 (54,8%), женщин 89 (45,2%), в возрасте от 18 до 92 лет (табл. 1). Для оценки предлагаемого лечебно-диагностического комплекса и в зависимости от использовавшейся хирургической тактики все пациенты были разделены на две клинические группы. В основную клиническую группу был включен 131 (66,5%) больной раком прямой кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью. Для лечения больных в данной группе использовалась разработанная в клинике лечебно-диагностическая программа и способы хирургического лечения. В основном эта программа в полном объеме начала внедряться в клинике с 1992 года. В контрольную клиническую группу вошли 66 (33,5%) пациентов, находившиеся на стационарном лечении в клинической больнице скорой помощи и хирургическом отделении Республиканской клинической больницы с 1988 по 2007 годы включительно. В лечении данной категории больных использовалась общепринятая предоперационная и интраоперационная тактика. - Среди больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью в обеих группах преобладали пациенты старше 60 лет, одинаково часто мужчины и женщины (табл. 2 и 3). Самому молодому пациенту было 18 лет, наиболее пожилому 92 года. Средний возраст больных составил 65,3 года. Пожилой возраст у исследуемых пациентов обусловил большое количество сопутствующих заболеваний (табл. 4). Из сердечно-сосудистых заболеваний чаще встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклеротический коронаро-кардиосклероз. У 12,2 % больных имело место нарушение ритма, у 6,5 % -сердечно-сосудистая недостаточность и у 5,8 % - нарушение кровообращения. Среди заболеваний органов дыхания наиболее часто встречались хронический бронхит (9,9%), бронхиальная астма (3,2%), хроническая пневмония (1,5%), бронхоэктатическая болезнь (0,8%) и острая пневмония (0,8%). Из сопутствующих заболеваний органов пищеварения наиболее часто отмечены гастрит и гастродуоденит (8,6%), желчнокаменная болезнь (3,2%) и хронический панкреатит у (1,4%). Сопутствующие заболевания мочеполовой системы выявлены у 9,6% больных, из них чаще отмечены заболевания гениталий (5,3%), различные доброкачественные опухоли матки и кисты придатков. Мочекаменная бо- лезнь выявлена у 2,4% пациентов, хронические воспалительные заболевания у 1,2% и аденома простаты у 0,7%. Среди заболеваний органов внутренней секреции сахарный диабет выявлен у 5,5% больных, у 0,6% имелись заболевания щитовидной железы. Аллергические заболевания, в том числе непереносимость к различным лекарственным средствам, выявлены у 11,2% больных. Тяжесть физического состояния при поступлении оценивали по классификации В.А. Гологорского (1982) (табл. 5). Как видно из таблицы по тяжести физического состояния на момент госпитализации обе группы сопоставимы, преобладали больные со 2 и 3 степенями тяжести физического состояния. При этом клиническое течение непроходимости осложнилось перитонитом у 9 (13,6 %) больных контрольной группы и у 21 (16,6%) больного основной. При изучении морфологического строения рака прямой кишки у і 85 (93,9%) пациентов выявлена аденокарцинома различной степени диффе н-цировки, у 9 (4,6%) - слизистый рак и у 3 (1,5%) - плоскоклеточный ,ак (табл. 6). Как видно из таблицы, у больных в обеих группах преобладало расложение опухоли в проксимальных отделах прямой кишки (выше 12 см о края анального канала). У подавляющего большинства больных обеих групп опухоль Bbixo,fcjia за пределы кишечной стенки, из них у 55 (27,9%) больных имелись мете #-зы в органах брюшной полости (табл. 8).
Определение критериев прогноза исходов декомпрессионной терапии у больных с острым обтурационным нарушением проходимости прямой кишки
Исходы лечения у больных с острым нарушением проходимости прямой кишки во многом зависят от правильного определения сроков проведения предоперационной подготовки, длительность которой должна определяться индивидуально в зависимости от тяжести физического состояния больного и динамики развития непроходимости на фоне декомпрессионной терапии. Однако, отсутствие четких объективных критериев прогноза исхода декомпрессионной терапии, у части больных приводит к ошибкам и усугубляет течение непроходимости. Для выявления этих критериев у больных с различными вариантами исхода декомпрессионной терапии, мы ретроспективно в контрольной группе и в процессе использования новой классификации и хирургической тактики в основной группе, изучили динамику развития непроходимости на фоне этой терапии, сопоставляя полученные данные с данными специальных методов исследования. В первую очередь нас интересовало влияние размеров участка сужения (диаметр и протяженность) прямой кишки на динамику развития острой кишечной непроходимости на фоне декомпрессионной терапии. Для этого с помощью данных ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, интрао-перационного и морфологического описания опухоли у 162 больных (45 больных контрольной и 117 основной группы) были выявлены размеры опухолевого канала (табл. 10). Диаметр опухолевого канала у больных, госпитализированных в экстренном порядке, колебался от 3 до 17 мм. Полной обтурации мы не выявили ни у одного больного. У 6 (3,7 %) пациентов опухоль суживала просвет кишки от 17 до 15 мм, у 39 (24,1 %) от 15до 11 мм, у 51 (31,5 %) от 10 до 6 мм, и у 66 (40,7%) больных диаметр стриктуры был менее 6 мм. Из 162 больных у 18 (11,1%) пациентов протяженность опухолевого канала была от 3 до 5 мм, у 85 (52,5 %) от 6 до 10 мм и у остальных 59 (36,4 %) от 11 до 150 мм. Таким образом, у большей части больных диаметр ракового канала достигал 3-5 мм. Хотя явления острой непроходимости имели место и у больных с раковой стриктурой до 17 мм. Протяженность ракового канала была от 25 до 150 мм, но у большей части она составляла 60-100 мм. Исходы декомпрессионной терапии в основной группе были отслежены у всех 110 больных без перитонита, в контрольной группе только у 38 больных. В последней группе декомпрессионная терапия не проводилась у 25 больных (в том числе 9 больных с перитонитом), так как им в течение 2-3 часов были выполнены оперативные вмешательства. У остальных 3 пациентов декомпрессионная терапия проводилась непоследовательно и в недоста- точном объеме, в связи с чем, они не анализировались по этим параметрам (табл.11). Исходы декомпрессионной терапии оценивались по изменению клинических проявлений и рентгенологической картины. Декомпрессионная терапия включала в себя паранефральные блокады , перидуральный блок, спазмолитики, стимуляцию кишечника, вазелиновое масло, очистительные или сифонные клизмы. Мы, так же как и В.П. Петров (1983) и В.З. Тотиков (1993), на фоне декомпрессионной терапии наблюдали три варианта исхода острой непроходимости у больных раком прямой кишки. Первый вариант, когда явления кишечной непроходимости разрешаются, второй, когда заболевание принимает волнообразное течение и третий, когда явления непроходимости нарастают. В основной группе, в связи с использованием разработанного в клинике лечебно—диагностического алгоритма у больных с первым вариантом клинического течения длительность наблюдения составила 5-10 суток, при втором варианте - 12-24 часа и при третьем варианте - 6-12 часов. В контрольной группе не было четкой тактики и длительность проведения декомпрессионной терапии колебалась от 5-6 часов до 4 суток. Как видно из представленной таблицы полностью клинические и рентгенологические проявления кишечной непроходимости в течение 6-24 часов были ликвидированы у 54 (36,5 %) больных. На контрольных рентгенограммах произведенных через 6-7 часов от начала декомпрессионной терапии у всех больных площадь газа над уровнями жидкости уменьшилась более чем на 30 %. Больные отмечали обильное отхождение газов и каловых масс с примесью вазелинового масса, уменьшение вздутия живота, улучшение общего состояния. Такое течение отмечено у всех больных с диаметром стриктуры более 11 мм, и всех больным со стриктурой ракового канала 6-10 мм и протяженностью 25-50мм. При стриктуре от 3 до 5 мм и протяженностью ракового канала 25-50мм. разрешить непроходимость удалось у 8 больных из 14. А при сужении просвета кишки до 6-10 мм и протяженностью ракового канала 60-100мм. у 4 из 29 больных. У 41 (27,7%) больного, несмотря на отхождение каловых масс и газов, полностью ликвидировать явления непроходимости не удалось. Заболевание приняло волнообразное течение. На контрольных рентгенограммах произведенных через 6-7 часов с момента начала декомпрессионной терапии площадь газа над уровнями жидкости уменьшилась менее чем на 30% . Повторные рентгенограммы (только в контрольной группе) произведенные многократно в течение 12-96 часов отмечали то уменьшение, то увеличение секвестрированной жидкости и газа в кишечнике.
Характеристика операций в контрольной группе больных
В контрольной группе выбор оперативного вмешательства зависел, как правило, от тяжести состояния больного, локализации и распространенности опухоли, наличия перитонита. В связи с чем, чаще выполнялись разгрузочные операции, лапаротомии с наложением двуствольной сигмостомы или операции Гартмана. Реже одноэтапные радикальные операции (табл.14).
Всего одноэтапные радикальные оперативные вмешательства через 7-10 дней после разрешения непроходимости выполнены 6(9,1%) больным. В том числе 4 пациентам передние резекции прямой кишки с наложением анастомозов, у 2 больных с помощью циркулярно-сшивающих аппаратов и у 2 ручным. У одного больного выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал и еще у одного брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
В контрольной группе у 44 больных без перитонита и отдаленных метастазов выполнены многоэтапные оперативные вмешательства. В том числе операции Гартмана у 15 больных и у 29 пациентов лапаротомии с наложением двуствольной петлевой сигмостомы. Лапаротомии с наложением двуствольной постоянной сигмостомы выполнены и 7 пациентам с неоперабельными формами рака прямой кишки.
На фоне перитонита оперировано 9 больных, в том числе 2 выполнены операции Гартмана, 6 пациентам наложены двуствольные сигмостомы после лапаротомии. Из них у 5 это вмешательство планировалась как первый этап хирургического лечения, у одного как окончательны из-за наличия отдаленных метастазов.
Второй восстановительный или радикальный этап в контрольной группе выполнен был только у 30 больных, в том числе у 16 после операции Гартмана. После разгрузочных оперативных вмешательств второй этап - (радикальные или циторедуктивные резекции) выполнен только у 24 больных. Из 11 больных, которым не выполнен второй радикальный этап, шестеро погибли на первом этапе и у 5 пациентов через 3-6 месяцев выявлены неоперабельные формы рака прямой кишки.
Таким образом, из 66 (100%) больных контрольной группы удаление участка прямой кишки с опухолью выполнено 46(69,7%) больным, в том числе радикальные операции 40(60,6%) пациентам и циторедуктивные 6(9,1%).
Из выше перечисленных больных типичные резекции прямой кишки были выполнены 34 (51,5%), комбинированные 12 (18,1%). У 3(6,5%) паци-ентов после основного оперативного вмешательства выполнялись сочетан-ные операции.
Из 46 больных передние резекции прямой кишки выполнены 39(84,8%) пациентам, в один этап у 4 пациентов, и в два этапа у 35 больных (табл. 15). В один этап оперативные вмешательства были выполнены у больных, которым в процессе декомпрессионной терапии удалось разрешить непроходимость и в отсроченном порядке произвести операцию. В два этапа операции выполнялись в случае неудачи декомпрессионной терапии или наличии перитонита. Таких больных, как было отмечено выше, было 35, из них у 17 выполнены операции Гартмана, в том числе у 2 с перитонитом. У 18 больных, в том числе у 5 с перитонитом, на первом этапе производилась лапаротомия и проксимальнее опухоли формировалась разгрузочная сигмостома, и за тем через 2,5-3 месяца выполнялась передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза.
У 4 (8,7%) больных контрольной группы, с локализацией опухоли на 7-12 см выполнили брюшно-анальные резекции с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. У одного пациента после успешной декомпрессионнои терапии это оперативное вмешательство выполнено в один этап. У 3 больных на первом этапе была произведена лапаротомия с наложением разгрузочной проксимальной стомы. За тем через 2,5-3 месяца выполнен радикальный этап, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.
Экстирпации прямой кишки в контрольной группе выполнены 3 (6,5%) пациентам, в том числе в один этап у одного и в два этапа у 2. В один этап операции выполнялись после разрешения непроходимости в отсроченном порядке через 7-8 дней. В два этапа, после безуспешной декомпрессионнои терапии. На первом этапе накладывалась проксимальная сто-ма, на втором этапе выполнялась радикальная часть с наложением постоянной стомы.
Паллиативные оперативные вмешательства выполнены 13(13,7%) больным, в том числе двоим с перитонитом. Из 13 у 5 пациентов первона 80 чально планировалось выполнить радикальные оперативные вмешательства. На первом этапе этим больным были наложены сигмостомы через ла-паротомный доступ, однако второй (радикальный) этап через 3-6 месяцев выполнить не удалось, вследствие генерализации опухолевого процесса и появления отдаленных метастазов. У остальных 8 больных изначально до, или интраоперационно выявлены отдаленные метастазы, в связи с чем, оперативные вмешательства завершились наложением постоянной разгрузочной колостомы.
Выбор характера и объема оперативного вмешательства в основной группе зависел от стадии нарушения проходимости прямой кишки и локализации опухоли.
С первой стадией острого нарушения проходимости прямой кишки в основной группе было 49 (37,4%) больных, со 2 стадией - 36 (27,5%), с 3 стадией - 25 (19,1 %) и с 4 стадией — 21 (16%) больной.
При первой стадии и больным со второй и третьей стадией, которым удалось реканализовать раковый канал, как было отмечено выше, были выполнены одноэтапные оперативные вмешательства в отсроченном порядке через 7-10 дней после проведенной предоперационной подготовки. Следует отметить, что в течение обозначенного времени удалось снять интоксикационный синдром, связанный с непроходимостью, нормализовать водно-электролитные и белковые нарушения, провести коррекцию сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и других систем. То есть создать условия для проведения оперативных вмешательств аналогичные плановым операциям.
