Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью (обзор литературы) 15
ГЛАВА 2. Объект исследования и методы 42
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов...42
2.2. Методы обследования больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 54
ГЛАВА 3. Методика формирования у-образного анастомоза при лечении опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки 69
3.1. Применение У-образного анастомоза при хирургическом лечении больных РОК, осложненным ОНТК 69
3.2. Методика формирования У-образного анастомоза 71
3.3. Техника формирования У-образного анастомоза на левой половине ободочной кишки с помощью циркулярного степлера 73
3.4. Ведение послеоперационного периода после формирования У-образного анастомоза 78
3.5. Техника выполнения радикальных резекций левой половины ободочной кишки по типу Гартмана 79
3.6. Лечение больных в послеоперационном периоде 80
ГЛАВА 4. Реабилитация больных после резекции ободочной кишки с формированием у-образного анастомоза 84
4.1. Подготовка стомы к оперативному закрытию У-образного анастомоза 84
4.2. Техника оперативного закрытия стомы У-образного анастомоза 86
4.3. Результаты реконструктивного лечения больных раком левой половины ОК, осложненного ОНТК, после выполнения радикальных операций 88
4.4. Особенности проведения адъювантной химиотерапии у больных РОК, перенесших радикальные одномоментные операции по поводу ее опухолевой непроходимости 90
ГЛАВА 5. Непосредственные результаты лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью 93
5.1. Анализ предоперационного периода у больных РОК, осложненным ОНТК 93
5.2. Анализ интраоперационных данных у больных РОК, осложненным ОНТК 95
5.3. Прогнозирование послеоперационного периода у больных РОК, осложненным ОНТК 99
5.4. Осложнения и летальность после радикальных оперативных вмешательств на левой половине ободочной кишки по поводу ОНТК опухолевого генеза 101
5.5. Непосредственные результаты заключительного этапа хирургического лечения больных РОК, осложненным ОНТК 103
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты комплексного лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью 107
6.1. Продолжительность жизни больных РОК, осложненным ОНТК, после радикальных операций разгрузочным У-образным анастомозом (I - группа) 108
6.2. Продолжительность жизни больных РОК, осложненным ОНТК, после радикальных операций типа Гартмана (II - группа)... 112
6.3. Анализ отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью 116
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список ЛИТЕРАТУРЫ 138
- Методика формирования У-образного анастомоза
- Техника оперативного закрытия стомы У-образного анастомоза
- Прогнозирование послеоперационного периода у больных РОК, осложненным ОНТК
- Продолжительность жизни больных РОК, осложненным ОНТК, после радикальных операций разгрузочным У-образным анастомозом (I - группа)
Введение к работе
Актуальность работы
В последние годы в странах Западной Европы, США и в России отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Лишь 25,6% случаев диагностированы в I-II стадии и 37,3% - в III стадии. Каждый третий больной с впервые установленным диагнозом РОК был выявлен в IV стадии опухолевого процесса. Более чем у 70% выявляются местно-распространенные формы опухоли, более 20% больных признаются неоперабельными. При этом радикальное хирургическое лечение возможно только у 30-40% больных (Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ханевич М.Д. и соавт., 2003).
Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является острая толстокишечная непроходимость, которая диагностируется у 15 - 49% больных (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Кныш В.И., 1997; Брюсов П.Г. и соавт., 2003; Koruth N.M. et al., 1985; Naraynsingh V. et al., 1999).
Проблема лечения больных раком ободочной кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, имеет двойственную направленность: спасение жизни больных в ургентной ситуации и необходимость решения вопроса о возможности радикального лечения злокачественного новообразования (Пахомова Г.В., 1986; Петров В.П. и соавт., 1989; Шулутко A.M., 2000; Fortier A. et al., 1992; Parks S.E. et al., 1998). До настоящего времени нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.
Имеются отдельные сообщения о выполнении одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу рака с формированием первичного толсто-толстокишечного анастомоза на высоте непроходимости
7
(Murray A. et al., 1991; Naraynsingh V. et al., 1999). Другие хирурги считают
целесообразным выполнение на первом этапе минимальных вмешательств, в
виде формирования разгрузочных колостом, предлагая многоэтапные
операции (Белый В .Я и соавт., 1996; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005). По
мнению же большинства авторов лучшим видом оперативного
вмешательства при осложненных формах рака левой половины ободочной кишки является операция типа Гартмана. Однако формирование колостомы значительно снижает возможности социально-трудовой реабилитации больных (Romano G. et al., 1995; Mealy W. et al., 1996; Nugent K.P. et al., 1999), осложняет проведение лекарственной терапии.
Одномоментная тотальная и субтотальная колонэктомия с
восстановлением непрерывности кишечного тракта, являясь первично-восстановительным вмешательством, отличается высоким онкологическим радикализмом, возможностью ранней социальной и трудовой реабилитацией оперированных больных, и при этом характеризуется значительным уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с аналогичными показателями после многоэтапных вмешательств (Пахомова Г.В., 1986, 2003; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Акопян А.С. и соавт., 2005; Stephenson В. et al., 1990).
Однако удаление ободочной кишки, помимо развития водно-электролитного и белкового дисбалансов, приводит к изменению функций желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, печени (Брусиловский М.И., 1977; Сабо Д., 1980; Балтайтис Ю.В., 1990; Исаев В.Р. и соавт., 1998). Разработка целого арсенала средств хирургической коррекции, в том числе резервуарных илеоректальных анастомозов, не решило проблемы постколонэктомических нарушений. Особенно остро стоит проблема дисплазии и малигнизации в резервуарных конструкциях (Stern Н. et al., 1990; Puthu D. et al, 1992; Rodriguez-Sanjuan J.C. et al., 1995; Jenner D.C. Levitt S., 1998; Bjork J. et al., 2000; Hulten L. et al., 2002).
Следует отметить, что в последние годы улучшилась диагностика и лечение осложненного рака левой половины ободочной кишки, отмечен прогресс в анестезиологическом обеспечении и послеоперационном лечении, но, несмотря на эти достижения, послеоперационная летальность остается достаточно высокой даже в специализированных стационарах неотложной хирургической помощи и колеблется от 16,0 до 52% (Александров Н.Н. и соавт., 1980; Воробьев Г.И. и соавт., 1993; Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Брюсов П.Г. и соавт., 2004; Perrier G. et al., 2000). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости, по данным тех же авторов, достигает 38,6 - 80%. Пятилетняя продолжительность жизни остается в пределах 43,3 - 55% (Алиев С.А., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Bourton M.G. et al.,1988).
До 65%) экстренных операций на толстой кишке завершаются
формированием колостомы (Блохин Н.Н., 1981; Черкес В.Л., 2000; Bartha I. et
al., 1995). Вопросы хирургической реабилитации колостомированных
больных путем закрытия колостом далеки от своего окончательного решения, ввиду того, что данные оперативные вмешательства не менее сложны, чем первичные операции. По данным С.А. Яргунина и соавт. (2003), СВ. Леонова и соавт. (2004), восстановление непрерывности кишки в 40—72% наблюдений становится невозможным. При выполнении заключительного этапа операции возникают серьезные послеоперационные осложнения, летальность — до 19,4% (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Жебровский В.В. и соавт., 2003; Romano G. et al., 1995).
Таким образом, отсутствие единой тактики комплексного лечения рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, высокий уровень . послеоперационных осложнений и летальности, большой процент стомированных больных, сложности выполнения реконструктивного этапа хирургического лечения обозначили актуальность рассматриваемой проблемы.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты комплексного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью.
Задачи исследования
1. Разработать алгоритм обследования больных раком ободочной кишки,
осложненным непроходимостью с целью определения оптимальных сроков предоперационной подготовки и выбора объема оперативного вмешательства.
Определить показания и противопоказания к формированию У-образного анастомоза на левой половине ободочной кишки по поводу острой опухолевой обструкции. Обосновать преимущества использования У-образного анастомоза при реконструктивном этапе хирургического лечения.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным ОНТК.
Научная новизна работы
Разработан алгоритм обследования больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью с признаками распространенного перитонита, являющегося показанием к экстренной операции.
Разработаны тактические и технические особенности
формирования У-образного толсто-толстокишечного соустья при
завершении радикальных операций на левой половине ободочной кишки,
10
обеспечивающие безопасное внебрюшинное закрытие стомы в
кратчайшие сроки (около 2 месяцев) после удаления опухоли.
Показано, что реабилитационный период у стомированных больных, перенесших радикальные одномоментные операции по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, совпадает с этапом проведения лекарственной терапии рака ободочной кишки. Установлено, что оптимальным вариантом адъювантнои химиотерапии первой линии является схема клиники Мейо, которая дает возможность выполнения реконструктивных операций по закрытию стомы У-образного анастомоза до развития побочных токсических эффектов.
Практическая значимость исследования
В результате проведенных клинических исследований показано, что
предложенный алгоритм обследования больных с подозрением на
толстокишечную непроходимость опухолевого генеза, позволяет в короткое время (1 - 1,5 часа) стадировать рак ободочной кишки, локализовать его, наметить схему лечения, прогнозировать эффективность консервативной терапии и оперативного лечения еще на уровне приемного отделения госпиталя.
Доказано, что наиболее доступными и эффективными неинвазивными скрининговыми диагностическими методами исследования больных раком ободочной кишки, осложненным ОНТК, являются обзорная рентгенография органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях (когда имеются рентгенологические признаки тонко - и толстокишечной непроходимости), целесообразно выполнение зондовой энтерографии, позволяющей в короткие сроки (45 минут —1,5 часа) точно установить уровень кишечной обструкции. Попытки консервативного разрешения ОНТК возможны только в условиях отсутствия клинических симптомов распространенного перитонита и, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки.
Показано, что распространенный перитонит является основным и единственным клинически значимым показанием к выполнению экстренной операции (в срок от 1,5 до 3 часов с момента поступления больного в стационар) по поводу опухолевой непроходимости ободочной кишки после кратковременной предоперационной подготовки.
Показано, что в экстренных и отсроченных ситуациях на фоне острой
непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза хороший результат
подготовки толстой кишки дает сочетание орто- и ретроградных
интраоперационных кишечных лаважей, что позволяет формировать разгрузочные У-образные толсто-толстокишечные соустья у больных с суб - и декомпенсированной степенью непроходимости.
Разработаны показания к завершению одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции путем формирования У-образного анастомоза. При этом определены условия формирования этого соустья.
Разработаны основные способы формирования и внебрюшинного закрытия стомы разгрузочного У-образного соустья, что позволяет выполнять в раннем периоде реконструктивные операции на фоне проведения адъювантной полихимиотерапии по схеме клиники Мейо до развития побочных токсических эффектов.
Доказано, что общая пятилетняя продолжительность жизни и медиана жизни больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на левой половине ободочной кишки при ее опухолевой непроходимости в объеме резекции с У-образным анастомозом, достоверно лучше аналогичных показателей в группе больных, перенесших операцию типа Гартмана.
Доказано, что использование разгрузочного У-образного анастомоза в военных госпиталях при оказании неотложной хирургической помощи больным с ОНТК опухолевого генеза подготовленными специалистами позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки лечения, осуществить быструю социальную и трудовую реабилитацию путем ранних
12 безопасных внебрюшинных реконструктивных операций и значительно улучшить качество жизни.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Алгоритм обследования пациентов раком ободочной кишки с подозрением на опухолевую толстокишечную непроходимость, в зависимости от наличия клинической картины распространенного перитонита, позволяет диагностировать опухоль ободочной кишки, установить ее локализацию, оценить распространенность опухолевого процесса и определить оптимальную1 тактику лечения.
Формирование разгрузочных У-образных толсто-толстокишечных соустий возможно у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной степенями непроходимости.
Разгрузочный толсто-толстокишечный У-образный анастомоз имеет определенные преимущества перед операциями типа Гартмана:
- близкое расположение наружного кишечного свища к анастомозу осуществляет эффективную декомпрессию толстой кишки, что является профилактикой развития несостоятельности анастомоза даже в неблагоприятных условиях (распространенном перитоните и острой кишечной непроходимости);
обеспечивает раннюю социально-трудовую реабилитацию пациентов (возможность восстановления естественного пассажа кала уже через 1 месяц после операции);
простота и безопасность ранних внебрюшинных реконструктивных операций.
Реализация и апробация работы
Результаты работы используются в специализированных отделениях ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко МО
13 РФ», ФГУ «32 Центральный военно-морской госпиталь», 6 Центрального военного клинического госпиталя, Окружного военного клинического госпиталя г. Подольска, Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 81 городской клинической больницы г. Москвы, а также в процессе обучения слушателей на кафедрах хирургии и онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании
хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003) №2547,
Всероссийской научно-практической конференции "Современные
возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения
колоректального рака" (Пермь, 2003), научно-практической конференции
"Актуальные проблемы клинической онкологии" (Москва, 2005),
Международной научно-практической конференции "Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития" (Москва, 2006).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 3 — в центральной и 1 — в международной печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения (№ 1531/9 от 18.01.2005 г. и № 1530/8 от 18.01.2005 г.).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 148 на русском и 51 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками.
Методика формирования У-образного анастомоза
Приводим методику формирования У-образного анастомоза после выполнения радикальных операций на левой половине ободочной кишки. После тотальной лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшнойполости предварительно выполняли назогастроинтестинальную декомпрессию тонкой и толстой кишок двухканальным зондом ЗЖКДС № 25 или №33 по Н.Н. Каншину, кишечный лаваж осуществляли диализным изоосмолярным раствором в объеме 800-1600 мл (если были признаки тонкокишечной непроходимости - газы и жидкостное содержимое в просвете тонкой кишки, расширение петель кишки). Электроотсосом активно удаляли кишечное содержимое вместе с газами при продвижении зонда по кишечнику.
После декомпрессии кишки до опухоли, выполняли мобилизацию сигмовидной кишки на 8-10 см ниже края опухоли, дважды прошивали кишку аппаратами УО-60 и пересекали между швами. Обрабатывали линии пересечения кишки 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Подтягивали зонд Каншина на 5-10 см выше предполагаемой линии резекции ободочной кишки. Сцеживали остатки кишечного содержимого в удаляемую часть толстой кишки и туго перевязывали кишку по линии предполагаемой резекции для предотвращения забрасывания кишечного содержимого в отмытую часть толстой кишки. Затем производили выслаивание ободочной кишки ("замкнутой" петли) с ее собственной фасцией и с удалением клетчатки и лимфоузлов, высоким пересечением артериальных и венозных сосудов, для чего рассекали задний листок брюшины вдоль нисходящего отдела кишки, т.е. выполняли объем регионарной лимфодиссекции. Проксимальнее на 1-1,5 см от перевязанной ободочной кишки после ее дополнительной мобилизации прошивали кишку аппаратом УО-60, пересекали ее и удаляли препарат. Левостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки выполняли с обязательным соблюдением онкологических требований - линия резекции дистальнее опухоли проходила не менее чем в 5 см от края опухоли, в проксимальном направлении отступали от края опухоли не менее чем на 25 см. Затем приступали к формированию У-образного анастомоза.
Принципы формирования разгрузочного У-образного толсто-толстокишечного анастомоза:
1) достаточная мобилизация концов кишки перед формированием анастомоза (без малейшего натяжения);
2) строго симметричное совмещение трех сухожильных лент анастомозируемых отделов толстой кишки;
3) тщательное освобождение стенки кишки от жировой ткани (подвески, брыжейка) на обоих отрезках не далее 1 см от свободного края;
4) широкое применение циркулярных компрессионных (типа АКА-2, АКА-4) или сшивающих (типа циркулярных степлеров CDH 29 и CDH 33 фирмы "Этикон эндохирургия" компании "Джонсон и Джонсон") аппаратов. При отсутствии аппаратов применяли обычный двухрядный узловой шов (типа Пирогова-Матешука) или однорядный подслизисто-серозномышечный шов узелками внутрь, но обязательно с широким захватом подслизистого слоя (1 - 1,5 см в зависимости от состояния кишечной стенки), начиная от свободного края слизистой и не прокалывая ее. Расстояние между швами 5-8 мм;
5) использование атравматической иглы с тонкой синтетической нитью (викрил, ПДС II) 4/0 - 5/0;
6) применение в раннем послеоперационном периоде антибиотиков (цефалоспорин П-Ш поколения + метрогил) и стимуляция перистальтики со 2-3 сут. послеоперационного периода (применение ганглиоблокаторов, перидуральной анестезии, вазелинового масла и инфузионной терапии).
Приводим методику формирования У-образного анастомоза с помощью циркулярного сшивающего аппарата (циркулярного степлера - ЦС) фирмы "Этикон эндохирургия" компании "Джонсон и Джонсон".
Для формирования У-образного анастомоза после резекции левой половины толстой кишки применяли изогнутый ЦС CDH 29 и CDH 33, которые создают внутренний диаметр анастомоза 20,4 и 24,4 мм соответственно. Принцип работы ЦС состоит в том, что сшиваемые органы сжимаются между съемной головкой и отсеком для скобок. Нажатием рабочей рукоятки выталкивается нож, прорезывающий отверстие в тканях. Одновременно с ножом выталкиваются и скобки, которые проходят через сшиваемые ткани и, упираясь в пазы на съемной головке, В-образно изгибаются. Формируется двухрядный шов с расположением скобок в шахматном порядке.
Порядок формирования анастомоза:
- отделяется съемная головка от аппарата и погружается стилет в отсек для скобок;
- аппарат вводится в просвет толстой кишки через ее центральное отверстие, при этом рабочая часть аппарата должна упираться в стенку органа в области предполагаемого соустья;
Техника оперативного закрытия стомы У-образного анастомоза
Оперативное закрытие стомы У-образного анастомоза осуществили у всех 25 пациентов. Предварительно проводили предоперационную подготовку кишечника и кожи вокруг стомы. Операция заключалась в овальном иссечении кожи и подкожной клетчатки вокруг стомы, выделении шейки стомы, не входя в свободную брюшную полость, прошивании ее аппаратом УО-40 или УО-60 в 1-1,5 см от кишки и пересечении ее между аппаратом и зажимом Кохера. Затем культя У-образного анастомоза удалялась.
Ход оперативного вмешательства представлен на рис. 4.1. и 4.2. Линию танталового шва погружали в просвет кишки отдельными узловыми швами (рис. 4.3.).
Благодаря тому, что при формировании У-образного анастомоза выполняли подшивание ободочной кишки в зоне анастомоза к передней брюшной стенке, "провалиться" в брюшную полость невозможно, что позволяет избежать инфицирования брюшной полости и делает этот способ закрытия безопасным в плане развития послеоперационного перитонита. Брюшину сшивали лишь по краям раны (удостоверение на рационализаторское предложение № 1530/8 от 18.01.2005 г., выданное ГВКГ им. Н.Н. Бурденко). Это делается для того, чтобы в случае несостоятельности швов культи У-образного анастомоза имелся канал для формирования кишечного свища наружу. Затем отдельными швами восстанавливали целостность мышц и апоневроза передней брюшной стенки, предварительно дренированных резиновым выпускником. На кожу и подкожную клетчатку накладывали провизорные швы, которые затягивали на 3-4 сутки при отсутствии признаков воспаления. Рану рыхло тампонировали марлевым тампоном с водорастворимой мазью (левосин, диоксидин).
При ирригоскопии через 2 месяца после реконструктивной операции зона У-образного анастомоза фактически не определялась (рис. 4.4.).
Средние сроки выполнения реконструктивного этапа операций составили в основной группе 2,6+0,94 месяцев, а в контрольной - 9,2±8,6 месяцев, что достоверно различается по этим временным показателям (р 0,001). При этом после операций типа Гартмана всего лишь у 67,9% больных выполнялась реконструкция, тогда как у больных основной группы она была выполнена в 100% случаев. После реконструктивных операций в основной группе отмечено всего лишь 1 осложнение - нагноение раны, а в контрольной группе - 4 (21,1%) осложнения гнойно-септического характера. При этом у одного больного развилась несостоятельность трансверзо-ректального анастомоза, что в конечном итоге явилось причиной летального исхода. Послеоперационная летальность в контрольной группе после реконструктивных операций составила 5,3%, однако эти различия не достоверны (р 0,05).
Таким образом, использование способа безопасного внебрюшинного закрытия стомы У-образного толсто-толстокишечного анастомоза позволило в кратчайшие сроки после удаления опухоли ОК (в среднем через 2,6+0,94 месяца) с минимальными послеоперационными осложнениями и безопасно для жизни выполнить реконструктивный этап оперативного лечения. Это обеспечивало раннюю и полноценную социально-трудовую реабилитацию больных после радикальных оперативных вмешательств на левой половине ОК.
. Особенности проведения адъювантной химиотерапии у больных РОК, перенесших радикальные одномоментные операции по поводу ее опухолевой непроходимости
Опухолевая непроходимость ободочной кишки возникает у больных, в основном, в запущенной стадии бластоматозного процесса - III и IV ст.
В стандарт комплексного лечения таких больных входит адъювантная химиотерапия, которая совпадает по времени с реабилитационным этапом хирургического лечения.
Стандартом такой химиотерапии, применяемой в госпитале, является схема клиники Мейо (5-фторурацил 425 мг/м2 + лейковорин 20 мг/м2 в течение 5 дней внутривенно, 6 курсов с интервалом в 28 дней), которую начинали проводить не позднее 45 дней после выполнения радикальной операции.
Проанализирована адъювантная химиотерапия в основной и контрольной группах больных раком ободочной кишки после радикальных операций на ее левой половине по поводу ОНТК. Полученные данные представлены в табл. 4.2.
Прогнозирование послеоперационного периода у больных РОК, осложненным ОНТК
Проведенное исследование с вычислением СПК по основным предоперационным параметрам и полученным интраоперационным данным позволило прогнозировать течение послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп (табл. 5.7.).
В основной группе после выполнения радикальных операций на левой половине ободочной кишки с формированием У-образных анастомозов было прогнозировано 2 (8%) неблагоприятных исхода, в контрольной группе после операций типа Гартмана - 15 (30,6%) неблагоприятных исходов. Фактически в основной группе оказалось, что все 25 оперированных пациентов имели благоприятный исход. В контрольной группе прогнозировали благоприятный исход у 34 (69,4%) пациентов, фактически же благоприятный исход имели 28 (57,1%) больных, а у 21 (42,9%) - неблагоприятный. Всего же пациентов, которым вьшолнены радикальные операции на левой половине ободочной кишки по поводу острой опухолевой обструкции, прогнозировали благоприятный исход оперативного лечения, было около 77%, неблагоприятный - у 23%. Фактически оказался благоприятный исход у 71,6% больных, неблагоприятный - в 28,4% случаев (р 0,05).
Таким образом, исследования с вычислением СПК показали его достаточно высокую прогностическую значимость (около 75% ) при лечении больных с ОНТК опухолевого генеза.
Осложнения и летальность после радикальных оперативных вмешательств на левой половине ободочной кишки по поводу ОНТК опухолевого генеза Основными показателями, определяющими непосредственные результаты оперативного вмешательства, являются послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность. При выполнении радикальных операций на левой половине ободочной кишки всего отметили 32 (43,3%)) послеоперационных осложнения, наиболее частыми были осложнения, связанные с сердечно сосудистой системой - в 20,2% случаев: ОССН отметили у 11 (14,8%) больных, острый инфаркт миокарда - у 4 (5,4%); гнойно-инфекционные осложнения - в 14,9% случаев (нагноение ран - у 5 - 6,8% ), послеоперационный перитонит - у 2 2,7%), пневмония - у 4 - 5,4%). Другие осложнения (послеоперационная тонкокишечная непроходимость, ТЭЛА, тромбофлебит, полиорганная недостаточность) носили единичный характер и в сумме составили 8,2% (табл. 5.8.). Таблица 5.8. Послеоперационные осложнения после радикальных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ОНТК опухолевого генеза Наибольшее количество послеоперационных осложнений отметили в контрольной группе — 57,1%, в основной - 16%). В основной группе это были осложнения гнойного характера - у 2 пациентов нагноение срединной послеоперационной раны, которые купированы обычными способами лечения таких ран, еще у одного - параколостомическое нагноение, которое также лечили обычным способом. Еще одно нагноение параколостомической раны закончилось ретракцией колостомы в свободную брюшную полость с развитием послеоперационного перитонита, что потребовало выполнения релапаротомии, переформирования колостомы, санации и дренирования брюшной полости. Летальных исходов в основной группе больных не было. Средние сроки лечения в этой группе составили 22,9±13,2 дней. В контрольной группе превалировали тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, составившие более 30%, на втором месте — пневмония — 8,2%. Эти грозные осложнения и явились, в основном, причиной послеоперационной летальности (табл. 5.9.). Средние сроки лечения в контрольной группе составили 28,0+19,8 дней. Летальных исходов после радикальных операций на левой половине ободочной кишки с формированием У-образного анастомоза не было. В 30,6% случаев летальные исходы после радикальных операций типа Гартмана на левой половине ободочной кишки по поводу ОНТК были у больных пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, декомпенсация которой после операции и привела к летальному исходу. Пневмония и полиорганная недостаточность стали причиной смерти в 8,2% случаев. Инфекционные осложнения (перитонит) как причина смерти отметили у 1 пациента.
Таким образом, послеоперационная летальность после радикальных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции составила 28,4% и отмечена только у больных, которым выполнена операция типа Гартмана. Достоверным отличием в исследуемых группах пациентов был исходный средний возраст и тяжесть сопутствующей патологии: в основной группе - 63,7+4,6 года, в контрольной - 74,9±4,5 года, т.е. пациенты контрольной группы достоверно старше (р=О,00001). По тяжести сопутствующей патологии с учетом компенсации, субкомпенсации или декомпенсации этих заболеваний путем вычисления СПК основная группа достоверно (р=0,0001) различалась от контрольной в сторону увеличения пациентов с компенсацией и субкомпенсацией сопутствующих заболеваний (-2,04±2,1 баллов в основной и 0,53±0,34 - в контрольных группах). А вот длительность оперативного вмешательства, несмотря на достоверно большее время в основной группе, не оказывала влияния на исход операции. Средние сроки лечения в основной группе достоверно (р 0,05) меньше, чем в контрольной (22,9±13,2 против 28,0+19,8 дней).
Продолжительность жизни больных РОК, осложненным ОНТК, после радикальных операций разгрузочным У-образным анастомозом (I - группа)
В I группу вошли 17 пациентов (14 (82,4%) мужчин и 3 (17,6%) женщины). Возраст больных был от 49 до 77 лет, старше 60 лет было 41,2%. Средний возраст 61,5±3,4 года. Более 1 суток от момента начала заболевания поступило в стационар 76,5% больных. В 47,1% обтурирующая опухоль локализовалась в сигмовидной кишке.
В 100%) случаях больные поступили с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями толстокишечной непроходимости. В 52,9 % имелся серозно-фибринозный распространенный перитонит. 35,3% больных этой группы оперированы по экстренным показаниям, 41,2% - по срочным и 23,5% - в отсроченном порядке. В послеоперационном периоде у 3 (17,6%) пациентов развились осложнения: у 2 — нагноение послеоперационной раны, у 1 - тромбофлебит подкожных вен левой голени. Гистологически все удаленные опухоли представляли собой аденокарцішоліу различной степени дифференцировки (высокодифференцированная - 29,4%, средней степени дифференцировки - 47,1%, низкодифференцированная -23,5%). Летальных исходов в этой группе больных не было.
Адъювантную химиотерапию по стандартной схеме клиники Мейо 6 курсов выполнили 12 (70,6%) пациентам. 5 больным провели 3 курса химиотерапии, после которых у 3 пациентов развилась токсическая энтеропатия, у 2 - миелосупрессия, после чего больные отказались от дальнейших курсов XT.
Средний срок лечения больных в этой группе составил 22,9±3,4 дня. Реконструктивные операции выполнили всем 17 пациентам в срок от 1-2 месяцев (у 70,6%) до 4 (у 29,4%) месяцев после первичной операции, после которых отметили 1 (5,9%) осложнение — нагноение послеоперационной раны.
В течение 5-ти лет после радикальных операций скончались от различных причин 7 пациентов, из них только 1 умер от прогрессирования опухолевого процесса через 3,5 года. Безрецидивная продолжительность эюизни в этой группе составила 3,5 года. Общая пятилетняя продолжительность эюизни составила 58,8% (табл. 6.1.). Пик летальности от других причин отметили через 4,5 - 5 лет, когда умерли 6 (35,3%) больных. Причиной смерти были: острый инфаркт миокарда у 5 (71,4%), инсульт - у 1(14,3%). В остальных временных интервалах летальности не было.
Во II группу вошли 47 пациентов (42 (89,4%) мужчина и 5 (10,6%) женщин). Возраст больных был от 54 до 94 лет, средний возраст 74,8±5,6 года. Лиц старше 60 лет было 93,6%. Более 1 суток от момента начала заболевания поступили в стационар 80,9% больных. В 59,6% обтурирующая опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. В 98% случаях больные поступили с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями толстокишечной непроходимости. В 34,1 % имелся серозно-фибринозный распространенный перитонит. У 17,0% больных выполнили экстренные операции, у 55,3% - срочные и у 27,7% - отсроченные. В послеоперационном периоде у 28 (59,6%) больных развились осложнения: у 3 - нагноение раны, 4 - пневмония, 11 - ОССН, 4 — инфаркт миокарда, 2 -спаечная тонкокишечная непроходимость. В послеоперационном периоде умерли 21 (44,7%)пациент, у 15 (71,4%) из них причиной смерти была ОССН и инфаркт миокарда.
Морфологически 97,9% удаленных опухолей представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Адъювантную химиотерапию по стандартной схеме клиники Мейо по 6 курсов провели 15 (57,7%о) пациентам. У 11 больных химиотерапию не проводили из-за преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии. Средний срок лечения больных в этой группе составил 28,2+19,4 дней.
Реконструктивные операции выполнили 18 (69,2%) пациентам в срок от 6 месяцев до 2 лет после первичной операции, после которых у 4 (15,4%) больных развились осложнения, одно из которых - несостоятельность анастомоза, привело к летальному исходу, у 3 — нагноение срединной послеоперационной раны.
