Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. диагностика и лечение осложненных форм рака ободочной кишки 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика материала исследования 27
2.2. Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Результаты диагностики и предоперацион ной подготовки 49
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения 57
4.1. Видеолапароскопические операции при осложненном раке ободочной кишки 60
4.2. Операции из лапаротомного доступа 70
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов лечения 72
Заключение 82
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Общая характеристика материала исследования
- Методы исследования
- Видеолапароскопические операции при осложненном раке ободочной кишки
- Операции из лапаротомного доступа
Общая характеристика материала исследования
В последние годы проблема лечения ОРОК становится все актуальнее, так как заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет и выходит на первое место среди всех злокачественных опухолей ЖКТ [29, 57, 76, 90, 102]. По статистическим и эпидемиологическим данным отечественных и зарубежных исследователей, эта тенденция регистрируется во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы, в России и менее выражена в Азии и Африке [105, 134, 158]. Параллельно с ростом заболеваемости РОК увеличивается и частота осложненных форм РОК, которые составляют 60-89% [1, 33, 52, 72,92, 106, 108, 168]. К ним относятся обтурационная кишечная непроходимость, перфорация, кишечное кровотечение, перифокальное и внутриопухолевое воспаление с образованием абсцессов и диастатический разрыв [11,21,33,219]. Средний возраст пациентов с РОК 69 лет.
Наиболее частой формой осложнения РОК является обтурационная кишечная непроходимость, встречающаяся у 10%-85% всех больных [52,98,99,227]. Такой большой разброс в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебных учреждений [66, 84, 93, 103]. Развитие обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины наблюдается в 4-6 раз чаще, чем при раке правой половины ободочной кишки [87]. Это объясняется тем, что для опухолей левой половины ободочной кишки характерен инфильтративный рост, приводящий к циркулярному сужению просвета. Кроме того, просвет правой половины ободочной кишки почти в 2 раза меньше, чем левой, а полужидкое содержимое легко проходит через суженный просвет кишки. В левой половине, наоборот, стенка располагает более мощным мышечным слоем, а содержимое кишки - более плотное [71].
Кишечное кровотечение является весьма характерным симптомом РОК и встречается в 4-15,3% наблюдений [33, 52, 90, 123]. Профузное кровотечение встречается сравнительно редко, а скрытые формы, приводящие к анемии большей или меньшей степени выраженности, часто сопутствуют РОК и в значительной мере влияют на течение и исход послеоперационного периода.
Одним из наиболее опасных осложнений РОК является перифокальное и внутриопухолевое воспаление с образованием абсцессов. Частота подобного осложнения достаточно велика и составляет от 12 до 35% [1, 33, 52, 72, 114, 123]. Перфорация ободочной кишки встречается в 2,1-27% наблюдений [5, 33, 53, 83, 146]. Данное осложнение сопровождается развитием перитонита, что ухудшает прогноз восстановления пациента. Различают два вида повреждения кишки: перфорация опухоли и диастатический разрыв стенки ободочной кишки проксимальнее опухолевой стриктуры [33, 123].
Таким образом, проблема лечения ОРОК в значительной степени относится к компетенции врачей общехирургических скоропомощных стационаров, куда поступают пациенты с кишечной непроходимостью, кишечным кровотечением или перитонитом, как первой манифестацией рака ободочной кишки.
Важное значение в диагностике РОК имеет сбор анамнеза, клинический осмотр, в котором обязательным методом исследования является пальцевое исследование, посредством которого выявляется до 80-90% всех случаев рака прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки [18].
Основными инструментальными методами обследования больных РОК являются эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой и компьютерно - томографический [98, 138, 152, 160, 171].
Чувствительность УЗИ при раке ободочной кишки достигает 95%, а специфичность 76% [98, 138, 175]. Преимущество эндоскопического метода заключается в возможности выполнения электрокоагуляции, взятии биопсии и фотографирование слизистой ободочной кишки [152, 160, 175, 188].
Из рентгенологических методов наибольшей информативностью обладает ирригография [152, 165]. Более чувствительной методикой является ирригоскопия с двойным контрастированием, при которой в просвет кишки сначала вводится бариевая взвесь, а затем исследуемый орган раздувается воздухом [177]. Сочетание ирригоскопии с фиброколоноскопией является наиболее ценным диагностическим приемом в распознавании опухолей ободочной кишки, в том числе и новообразований малых размеров на ранних стадиях заболевания [98, 160, 171, 188, 194].
Всё шире в диагностике, как опухолей ободочной кишки, так и в дифференциальной диагностике механической и динамической кишечной непроходимости стали применять ультразвуковое исследование. УЗИ широко используется как для предоперационного обследования, так и для последующего наблюдения за больным и позволяет получить информацию о состоянии печени, забрюшинных лимфоузлов, состояния стенки толстой кишки [138]. По данным ряда авторов чувствительность УЗИ при диагностике рака ободочной кишки составляет 91,3 - 97,7%, а специфичность 72,2% - 82,5% [18, 31, 62].
Обязательным методом диагностики РОК является компьютерная томография, которая позволяет оценить распространение опухоли, в том числе прорастание её в прилежащие органы, а также наличие отдалённых метастазов (включая вовлечение забрюшинных, регионарных лимфатических узлов и печени). Наиболее важным методом получения изображения внутренних органов является ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Возможность анализа анатомо-физиологических характеристик практически всех органов и систем, неинвазивность исследования выдвигают ЯМР-томографию на ведущее место в диагностическом комплексе [152, 177].
Кроме того, по рекомендациям европейских и американских ассоциаций онкологов в обязательный алгоритм диагностики при подозрении на РОК входит КТ груди, живота и малого таза, что позволяет почти в 100% случаев выявить на дооперационном этапе распространенность ракового процесса и адекватно выполнить рациональный объем оперативного вмешательства.
Методы исследования
Пациент укладывался на операционный стол с разведенными ногами в положении Тренделенбурга, что обеспечивало вместе с инструментальной тракцией - противотракцией хорошую экспозицию правой половины толстой кишки.
После наложения пневмоперитонеума на 1 см выше пупка, под визуальным контролем устанавливали первый 10 мм троакар, через который в брюшную полость проводили лапароскоп. Второй и третий троакар устанавливали по средней линии над лобком и между пупком и мечевидным отростком. Четвертый троакар устанавливали в верхнем квадранте живота по средней ключичной линии.
После установки троакаров выполнялась видеолапаросокопия с целью ревизии органов брюшной полости, определения локализации опухоли и ее распространенности, после чего принималось решение об окончательном объеме оперативного вмешательства и возможности технического выполнения видеолапароскопической операции.
После обзорной видеолапароскопии производилась экспозицию переходной складки брюшины путем тракции слепой кишки зажимом бэбкокка кнутри и несколько кверху. Париетальная брюшина рассекалась на всем протяжении правого латерального канала электрохирургическим инструментом, и осуществлялась тупая и острая препаровка кишки кнутри и вверх из забрюшинной клетчатки, от правых подвздошных сосудов и мочеточника на всем протяжении разреза, а в верхнем углу его - почки и забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Затем производилась мобилизация кишки путем рассечения висцеральной брюшины, где предварительно визуализировалась подвздошно-толстокишечная, правая и средняя толстокишечные артерии.
Добившись четкой визуализации расположенных в области дорсальной поверхности брыжейки подвздошной кишки подвздошно-ободочной артерии и вены, производили их клипирование и пересечение. После этого мобилизовывали подвздошно-ободочную артерию и вену аналогичным способом, клипировали и пересекали правые ободочные артерию и вену. Далее продолжали мобилизацию до уровня средних ободочных артерии и вены, сосуды выделяли до их отхождения от верхней брыжеечной артерии и вены соответственно. Далее продолжали рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне, производя отсечение большого сальника. После полной мобилизации правой половины ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки производили их пересечение. При мобильной брыжейке поперечно-ободочной кишки и возможности "свободного" выведения ее на переднюю брюшную стенку выполнялся мини -лапаротомный доступ длиной 4-5 см в эпигастральной области по срединной линии. После пересечения и удаления подвздошной и поперечно-ободочной кишки формировали межкишечный анастомоз.
При короткой брыжейке поперечно-ободочной кишки анастомоз формировался в брюшной полости сшивающим аппаратом.
После создания анастомоза кишка погружалась в брюшную полость, минилапаротомный разрез зашивался, после чего выполнялась контрольная ревизия органов брюшной полости и установка дренажных трубок в малый таз и в правое подпеченочное пространство. Резекция поперечно-ободочной кишки Пациент укладывался на операционный стол с разведенными ногами с несколько опущенным головным концом стола.
После наложения пневмоперитонеума на 1 см выше пупка, под визуальным контролем устанавливали первый 10 мм троакар, через который в брюшную полость проводили лапароскоп. Второй и третий троакар устанавливали по средней линии над лобком и между пупком и мечевидным отростком. Четвертый троакар устанавливали в верхнем квадранте живота по средней ключичной линии.
После установки троакаров выполнялась видеолапаросокопия с целью ревизии органов брюшной полости, определения локализации опухоли и ее распространенности, после чего принималось решение об окончательном объеме оперативного вмешательства.
После обзорной видеолапароскопии, ближе к желудку в бессосудистой зоне пересекали желудочно-ободочную связку. Полностью отделяли сальник от желудка. Затем поперечно-ободочную кишку зажимом отводили вниз, элетролигирующим инструментом мобилизовывали правый или левый фланг поперечно-ободочной кишки. Далее намечали границы резекции, после чего ножницами в режиме электрокоагуляции треугольником рассекали висцеральную брюшину брыжейки ободочной кишки, после чего выделяли и клипировали среднюю ободочную артерию. После удаления участка ободочной кишки, интракорпоральным или эктракорпоральным швом формировали межкишечный анастомоз.
После создания анастомоза кишка погружалась в брюшную полость, минилапаротомный разрез зашивался, после чего выполнялась контрольная ревизия органов брюшной полости и установка дренажных трубок в малый таз и в правое подпеченочное пространство.
Резекция левой половины ободочной кишки Пациент укладывался на операционный стол с разведенными ногами с небольшим наклоном вправо в положении Тренделенбурга, что обеспечивало смещение кишечных петель за счет их собственной тяжести.
После наложения пневмоперитонеума, на 1 см выше пупка устанавливали первый троакар 10 мм или 12 мм для лапароскопа, после чего под визуальным контролем устанавливался второй 10 мм троакар над лобком по средней линии, третий и четвертый 1 мм троакары устанавливались в правом верхнем квадранте и левом верхнем квадранте живота по средним ключичным линиям. Необходимость введения пятого вспомогательного троакара возникала у тучных больных и при спаечном процессе в брюшной полости.
После обзорной видеолапароскопии, операция начиналась с рассечения брюшины левого бокового канала от уровня средней трети сигмовидной кишки до левого изгиба ободочной кишки. Брыжейка сигмовидной и нисходящей кишки отделялась от паранефральной клетчатки. При помощи аппарата Ligasure atlas производилось пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и вены у нижнего края поджелудочной железы. После чего выполнялось рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки до средней ободочной артерии.
После завершения данного этапа операции, больной переводился в положении Фовлера. После чего большой сальник захватывался зажимом и перемешался кверху в направлении диафрагмы.
Поперечно-ободочная кишка и сальник натягивались в противоположных направлениях. Далее с помощью ультразвуковых ножниц производили вскрытие сальниковой сумки в безсосудистой зоне. Большой сальник отделялся от поперечной ободочной кишки на протяжении от средней трети до левого изгиба ободочной кишки. Далее пересекали диафрагмально-ободочную связку, после чего левый изгиб свободно смешался книзу и кнутри.
В левой подвздошной области выполнялся разрез длиной 4-5 см, через которую выводился мобилизованный участок ободочной кишки. Кишка пересекалась выше и ниже опухоли на 10 см, после чего в него устанавливался и фиксировался наконечник циркулярного степлера. Подготовленный к интракорпоральному анастомозу проксимальный конец кишки погружался в брюшную полость, а в миниразрез вводился троакар. Вторым этапом в прямую кишку вводилась рукоятка циркулярного степлера, производилась перфорация закрытого дистального конца кишки через линию шва острой частью степлера и соединение обеих частей аппарата с формированием циркулярного шва. Аппарат после формирования анастомоза удалялся
Видеолапароскопические операции при осложненном раке ободочной кишки
Несмотря на внимание к теме РОК и его осложненных форм, на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая схема выбора метода оперативного лечения. В экстренной хирургии не определены критерии выбора между одно- и многоэтапным хирургическим лечением ОРОК. Наиболее популярной методикой, которой придерживается большинство хирургов, особенно в условиях ургентного выполнения вмешательства, является двухэтапная методика с первичной резекцией кишки с опухолью и формированием колостомы (Султанов Г.А. и соавт., 1997; Алиев С.А., 2001; Гиберт Б.К. и соавт., 2005). Несмотря на очевидные преимущества, заключающиеся в онкологическом радикализме и возможности быстро ликвидировать явления обтурационной кишечной непроходимости, наличие функционирующей колостомы существенно снижает качество жизни пациентов, а необходимость выполнения второго этапа, с использованием лапаротомного доступа, сопряжена со значительными техническими трудностями и высоким риском развития осложнений. Таким образом, совершенствование методик одномоментных хирургических вмешательств при ОРОК является актуальной задачей (Лохвицкий С.В. и соавт. 1991; Афендулов С.А. и соавт., 2009).
Развитие малоинвазивных технологий в последние годы привело к существенному расширению спектра нозологий, при которых использование видеолапароскопической техники стало рутинным. Однако, показания и противопоказания применительно к срочным лапароскопическим операциям при обтурационной кишечной непроходимости не определены, а данные сравнительных исследований ближайших и отдаленных результатов, носят зачастую противоречивый характер (Nelson H. et al., 2001; Gillou P., et al., 2005; Green B.L. et al., 2013).
Таким образом, разработка лечебно-диагностического алгоритма при ОРОК является актуальной задачей, для решения которой необходимо разработать новые миниинвазивные методики, совершенствовать технику лапароскопических операций, проведение сравнительного анализа полученных результатов.
Проведен анализ результатов диагностики и лечения пациентов с ОРОК, находившихся на лечении в НИИ СП имени Н.В. Склифосовского с 2008 по 2013 года. Критерии включения в исследование: 1) Рак ободочной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью или кровотечением. 2) Оказание экстренного или планового хирургического лечения в объеме резекции сегмента кишки с опухолью и формированием первичного кишечного анастомоза. Критерии исключения из исследования: 1) Рак прямой кишки. 2) Хирургическое лечение не включало в себя удаление опухоли. 3) После резекции кишки с опухолью не был сформирован межкишечный анастомоз. 4) Рак ободочной кишки, осложненный перфорацией и перитонитом или формированием инфильтрата. Всего в исследование были включены 60 больных с ОРОК, из них 24 мужчины и 36 женщин. Возраст больных колебался от 35 до 85 лет и составил в среднем 63,4±10,9 лет.
Для оценки эффективности миниинвазивных методов диагностики и лечения рака ободочной кишки были выделены 2 группы пациентов.
В основную группу вошли 30 пациентов, у которых операция была выполнена из видеолапароскопического доступа. В группу сравнения вошли 30 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство из лапаротомного доступа до разработки и внедрения в практику лечебно-диагностического алгоритма и двухэтапного метода лечения. В основной группе было мужчин -15, женщин -15, со средним возрастом 62±11,2 лет, а в группе сравнения 9 мужчин и 21 женщин, со средним возрастом 64,4±10,8 лет. Большинство пациентов были старше 50 лет, и имели к моменту поступления сопутствующую патологию.
Как в основной группе, так и в группе сравнения превалировала патология сердечно-сосудистой системы, соответственно у 14 (46,7%) и у 20 (66,7%) больных. В большинстве своем больные поступали в состоянии средней степени тяжести, лишь у 4-х пациентов (13,3%) из группы сравнения состояние было расценено как тяжелое.
При оценке тяжести пациентов по объективной шкале SAPS II выявлено, что в основной группе средние показатели составляли 32,1± 12,6, а в группе сравнения 28,42±9,5. Таким образом, достоверные различия между группами отсутствовали (р=0,0768).
По результатам анализа локализации в основной группе опухоль сигмовидной кишки была выявлена у 12 пациентов (40,0%). Второй по частоте локализацией оказалась слепая кишка 8 (26,7%). На третьем месте восходящий отдел ободочной кишки 7 (23,3%). В группе сравнения на первом месте по локализации был восходящий отдел ободочной кишки 10 (33,3%), на втором -сигмовидная кишки 9 (30%), а на третьем - слепая кишка 8 (26,7%).
При анализе стадии РОК в основной группе и группе сравнения было выявлено, что чаще всего в основной группе, пациенты поступали во 2-й (13 пациентов) и 4-й (10 больных) стадии заболевания, в то время как в группе сравнения в 3-й (9 больных) и 4-й (12 пациентов) стадии.
В обеих группах превалировали пациенты с умереннодифференцированной аденокарциномой. В основной группе 14 пациентов (46,7%), в группе сравнения -18(60%).
Все больные основной группы, поступавшие с явлениями ОТКН и кишечным кровотечением оперированы в отсроченном порядке. В то время как в группе сравнения 10 больных (33,3%) оперированы в плановом порядке, а 20(66,7%) - в экстренном порядке.
Совместно с отделением неотложных эндоскопических исследований разработана методика, позволяющая достигнуть временного разрешения кишечной непроходимости и выполнять операцию в плановом порядке.
Операции из лапаротомного доступа
Для декомпрессии кишки в зоне сформированного анастомоза, с целью профилактики послеоперационных осложнений, устанавливали рентгенконтрастную силиконовую трубку с двумя раздуваемыми манжетами. Во время операции ассистент через прямую кишку заводил трубку в просвет кишки, после чего хирург с помощью мягкого зажима проводил ее за зону анастомоза на 10-15 см. После через дополнительные (2) каналы раздувались манжеты проксимальнее анастомоза. В послеоперационном периоде через дополнительные отверстия подавалась вода в объеме 3000 мл 22-24С для отмывания и эвакуации кишечного содержимого, через основной канал силиконовой трубки, минуя зону анастомоза.
Зонд удаляли на 3-4 сутки по мере восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника (отхождение газов, появление стула).
В связи с более высоким риском несостоятельности швов анастомоза при срочной операции, у 5 больных петля ободочной кишки выведена проксимальнее анастомоза. В одном случае при развитии несостоятельности швов, просвет кишки вскрывали проксимальнее шпоры, что обеспечило выключение анастомоза из пассажа.
В4-х случаях, при благополучном течении послеоперационного периода (отхождение газов, появление стула и отсутствие признаков воспалительного процесса) через 5-7 суток под местной анестезией кишка была погружена в брюшную полость.
При сравнении результатов лечения больных обеих групп выявлено, что объем интраоперационной кровопотери в основной группе пациентов, составил, в среднем, 385,8±67,4 мл и был статистически достоверно меньше, чем средний объем кровопотери во время лапаротомных вмешательств- 731,3±136,7 мл (р=0,013).
В послеоперационном периоде в основной группе длительность применения наркотических анальгетиков была ниже, чем в группе сравнения (2,03±0,9 суток против 3,5±2,7 суток, р=0,002); короче продолжительность антибактериальной терапии (7,8±2,5 суток против 11,1±4,7 суток; р 0,0000). Пациентам основной группы требовалась более короткая продолжительность применения инфузионной терапии (7,2±3,6 суток против 11,0±5,1 суток; р 0,001). В основной группе были также отмечены достоверно более ранние сроки активизации больных (2,37±0,67 суток против 5,0±1,3 суток), более раннее разрешение пареза кишечника после оперативного вмешательства (2,8±0,7 суток против 4,4±0,98 суток) по сравнению с пациентами группы сравнения. Было установлено, что число осложнений в основной группе по всем позициям оказалось значительно ниже, чем в группе сравнения. Так частота развития пневмонии в основной группе составила 3,33% против 10,0% в группе сравнения, раневых осложнений – 3,33% против 10%, в основной группе не наблюдали острой почечной недостаточности и ТЭЛА, в отличие от группы сравнения, где частота указанных осложнений составила, по 6,7%, а несостоятельность межкишечного анастомоза составила в основной группе 3,3% против 6,7% в группе сравнения.
В основной группе наблюдали достоверно более короткое пребывание пациентов в реанимационном отделении (1,2±0,6 суток против 3,3±4,9 суток; р 0,001), более короткий послеоперационный койко-день (13,5±6,18 суток против 19,5±8,9 суток; р=0,001) и меньшую общую длительность пребывания в стационаре (23,5±7,7 суток против 31,1±13,1 суток; р=0,014). Летальных исходов в основной группе не было, а в группе сравнения она составила 13,3% (умерло 4 пациента).
Таким образом, было установлено, что применение разработанного клинического алгоритма ведения пациентов с ОРОК, включавшего на первом этапе эндоскопическое восстановление пассажа по толстой кишке, с временной ликвидацией явлений обтурационной кишечной непроходимости, позволяет расширить спектр показаний к выполнению видеолапароскопических вмешательств (Рис 56.). Использование видеолапароскопической техники у пациентов с ОРОК позволяет улучшить результаты их лечения, за счет уменьшения интраоперационной кровопотери, улучшение течения ближайшего послеоперационного периода, за счет более ранней активизации, разрешения пареза кишечника, меньшей потребности в наркотических анальгетиках и интенсивной терапии, уменьшения частоты раневых и органных осложнений. ВЫВОДЫ
1. Основой лечебно-диагностического алгоритма у больных РОК, осложненным кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением, является экстренная фиброколноскопия. Это исследование позволяет верифицировать диагноз, уточнить локализацию опухоли, оценить выраженность опухолевого стеноза и при необходимости выполнить ретроградное дренирование проксимальных отделов кишечника.
2. Показанием к лапароскопической операции является стенозирующий РОК после временного достижения декомпрессии проксимальных отделов консервативными мероприятиями или дренированием кишки при колоноскопии. Кровоточащий рак ободочной кишки является показанием к лапароскопической операции после достижения временного гемостаза консервативным лечением или эндоскопическим методом.
3. Противопоказанием к лапароскопической операции при раке ободочной кишки является невозможность создания необходимого для выполнения пневмоперитонеума оперативного вмешательства из-за тяжести состояния пациента, соответствующий III-IV ВД риску анестезии. Перфорация кишки с развитием перитонита или формированием инфильтрата.
4. Объем лапароскопической операции должен соответствовать стандартам оказания онкологической помощи. Для профилактики послеоперационных осложнений следует выполнять: 1. Декомпрессию ободочной кишки в зоне сформированного анастомоза, путем интраоперационного заведения разработанного нами устройства. 2. Превентивноевыведение петли ободочной кишки проксимальнее анастомоза на брюшную стенку (для возможного формирования стомы и выключения анастомоза из пассажа при его несостоятельности).
5. Применение миниинвазивных технологий в лечении осложненного рака ободочной кишки позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю, сократить сроки нахождения пациентов в стационаре, количество послеоперационных осложнений с 13,3% до 3,3%, а также улучшить социально-трудовую реабилитацию.
У больных с раком ободочной кишки, осложненной обтурационной непроходимостью, показано использование двухэтапного лечения. На первом этапе эндоскопическим методом следует выполнить дренирование ободочной кишки шинирующим устройством проксимальнее опухолевого стеноза, а для оценки адекватной ее установки через просвет ввести водорастворимое контрастное вещество с последующим рентгенологическим контролем. При правильном ее положении произвести отмывание содержимого кишки водой 22-24С шприцом Жане, соединенным с проксимальным отделом трубки, находящийся выше опухолевого стеноза. Аспирировать содержимое вторым шприцом Жанэ. Данную процедуру необходимо проводить в течении 40-60 мин непрерывно на фоне введения спазмолитических препаратов, после чего для оценки ее эффективности выполнить рентгенологическое исследование. При положительном эффекте повторное отмывание кишки производится через 2 часа после рентгенологического контроля, в течении 40-60 мин. При устранении явлений кишечной непроходимости трубка оставляется в просвете кишки на 3-5 суток, с последующим рентгенологическим контролем через 12-14 часов состояния кишки и оценки диаметра раздутой манжеты.
