Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. На этом фоне у 70 - 80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III - IV стадия заболевания. Из них у 12 - 57% пациентов имеются отдаленные метастазы ( Кныш В.И. и соав., 1982; Симкина Е.С., 1987; Федоров В.Д. и соав., 1977, 1988; Goletti О., 1989; Dionne L, 1965; Чиссов В.И., 1995 ). У 25 - 55% лиц с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. В то же время данные литературы свидетельствуют, что возможно выздоровление 20 - 39 % пациентов с единичными метастазами колоректального рака в печени, если производится удаление метастатического узла и первичной опухоли. Резекция пораженных участков печени является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастазов рака ободочной и прямой кишки.
К сожалению, лишь у небольшого числа таких больных эта операция оказывается возможной из-за поздней диагностики метастазов, а также в результате отказа многих хирургов и онкологов от операций в расширенном объеме, из-за широко распространенной точки зрения о малой онкологической эффективности и высоком риске хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки IV стадии.
Как следует из анализа литературы, до настоящего времени наиболее распространенным оперативным вмешательством при метастатическом поражении печени у больных раком прямой кишки является двуствольная колостомия с оставлением как первичной, так и метастатической опухолей. При этом достаточно хорошо известно о высоком риске возникновения профузных кровотечений из опухоли прямой кишки, даже на фоне сформированной копостомы. Достаточно часто эти больные предъявляют жалобы на мучительные тенезмы, гипертермию, образование абсцессов и свищей в области первичной опухоли.
Вместе с тем, в литературе практически не рассматриваются показания и противопоказания к паллиативному удалению первичной опухоли у больных с неудалимыми метастазами в печени. Соответственно, не изучен операционный риск паллиативных резекций, их влияние на продолжительность и качество жизни больных.
Поскольку число публикаций и количество наблюдений отдельных клиник по выполнению комбинированных и паллиативных резекций у больных с распространенным раком прямой кишки не велико, достаточно глубоко не изучены непосредственные результаты и продолжительность жизни пациентов, то в настоящее время не существует общепринятой оценки возможности их выполнения.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является определение хирургической тактики у больных раком прямой кишки с метастазами в печень
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ . Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи:
-
Определить частоту метастатического поражения печени у больных раком прямой кишки, находящихся в условиях хирургического стационара.
-
Установить факторы риска метастазирования рака прямой кишки в печень.
-
Оценить эффективность различных способов диагностики метастазов в печень.
-
Определить показания и противопоказания к комбинированным операциям на печени и прямой кишке, паллиативным резекциям прямой кишки и двуствольной колостомии у больных раком прямой кишки с метастазами в печени.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных раком прямой кишки с метастазами в печень, перенесших радикальные и паллиативные операции и на основании сравнительного исследования установить степень операционного риска.
-
Определить выживаемость больных раком прямой кишки с единичными метастазами в печень, перенесших радикальные операции.
7. Провести сравнительное изучение продолжительности и качества жизни больных раком прямой кишки с метастазами в печень без удаления и с удалением первичной опухоли.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом числе клинических
наблюдений обоснована тактика хирургического лечения больных раком
прямой кишки с метастазами в печени. Разработаны показания и
противопоказания к выполнению различных видов оперативных
вмешательств при раке прямой кишки с метастазами в печени. Доказана эффективность и целесообразность выполнения комбинированных операций и паллиативных резекций при раке прямой кишки с метастазами в печень.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты проведенного исследования показали удовлетворительную онкологическую эффективность и целесообразность выполнения комбинированных вмешательств у больных раком прямой кишки с метастазами в печень, позволяющих добиться выздоровления не менее 22,2% пациентов. Выполнение паллиативных резекций незначительно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность, однако существенно улучшает условия жизни пациентов.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная хирургическая тактика при метастазах в печень у больных раком прямой кишки может быть использована в работе проктологических, хирургических и онкологических отделений. В настоящее время тактика лечения данного контингента больных внедрена в практику Государственного научного Центра колопроктологии МЗ России, кафедры проктологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ и МП России.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения и материалы исследования доложены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии ( 1994 г, 1996 г. ), IV Всероссийском съезде онкологов "Проблемы Современной онкологии" ( Ростов - на - Дону, 1995 г. ), на XV Конгрессе Международной Ассоциации Университетских колоректальных хирургов (Сингапур, 1994 г.).
Тема диссертации утверждена на научной конференции ГНЦ колопроктологии от 18 мая 1994 г.
Апробация диссертации состоялась 5 марта 1996 г. на заседании сотрудников IV клинического отделения Государственного Научного Центра колопроктологии МЗ и МП РФ.
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Комбинированные оперативные вмешательства позволяют добиться
5 - летней выживаемости 22,2% пациентов раком прямой кишки с метастазами
в печени.
-
Выполнение паллиативных резекций несущественно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности.
-
Удаление первичной опухоли у больных с метастазами в печени позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни с 7,1 до 16,1 месяца и улучшает качество жизни пациентов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 82 таблицами. Указатель литературы включает работы 74 отечественных и 64 иностранных авторов.
