Введение к работе
Актуальность темы. Единственно радикальным методом хирургического лечения пациентов с циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) является трансплантация печени (С.В.Готье,2001; B.Ring et al.,1994). Однако, развитие этого направления в России значительно отстает от уровня ведущих стран мира и не может претендовать на роль основного метода хирургического лечения пациентов с ЦП и ПГ (А.К.Ерамишанцев, 2004). Наличие варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода и желудка с угрозой кровотечения делают проблематичной возможность нахождения пациента в листе ожидания и создают серьезные риски для жизни больных (М.Ш.Хубутия с соавт.,2010; K.Abu-Elmagd et al., 2001).
С целью профилактики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) для пациентов с внутрипеченочной формой ПГ и ВРВ пищевода и желудка предложено большое количество различных хирургических вмешательств (Б.В.Петровский с соавт.,1984; М.Д.Пациора, 1984; A.J.Sanyal, V.H.Shah, 2005). Все это свидетельствует, с одной стороны, о неудовлетворенности клиницистов результатами лечения этого тяжелого страдания, а с другой – о стремлении к поиску новых, более эффективных оперативных технологий (А.К.Ерамишанцев, 2001).
В зависимости от особенностей клинической ситуации спектр возможных хирургических вмешательств варьирует в широких пределах - от различных видов порто-кавальных анастомозов (ПКА) и прямых вмешательств на ВРВ пищевода и желудка (В.М. Лебезев, 1994; Б.Н. Котив, 1998; Ф.Г. Назыров с соавт. 2004; А.Г. Шерцингер, 1986) до «малоинвазивных» методов (А.Е.Борисов, 2001, 2003), таких как: трансюгулярное порто-системное шунтирование (В.Н.Шиповский, 2010; J.Rosch, 1996) рентген-эндоваскулярная эмболизация вен желудка (ЭВЖ) (А.Е.Боур, 1998; В.А.Черкасов, 1998; S.K.Cho et al., 2007), эндоскопическая склеротерапия (ЭС) и лигирование (ЭЛ) ВРВ пищевода и желудка (А.Г.Шерцингер, 1986; С.Б.Жигалова, 1993; J.Krige, J.Shawet al., 2007). Доля малоинвазивных пособий в общей структуре хирургических вмешательств значительно возросла, а результаты лечения, благодаря внедрению технологических новшеств, существенно улучшились (О.М. Аль-Сабунчи, 2007).
Эндоскопические вмешательства стали первой линией борьбы с ВРВ пищевода и свели, практически, на нет прямые хирургические вмешательства на пищеводе, выполнявшиеся из трансторакального доступа (А.Г.Шерцингер с соавт., 2005; J.Bosch et al., 2003). Но эти технологии оказываются недостаточно эффективными в лечении и профилактике кровотечений из ВРВ желудка по долгосрочному прогнозу (А.К.Ерамишанцев, Г.В.Манукьян, 1998; Y.Iida et al.,2007).
Операция трансюгулярного портосистемного шунтирования, ставшая за рубежом ключевым этапом в подготовке пациентов к пересадке печени (J.A.Bondia, et al., 1996; B.M.Ryan et al., 2003), вследствие ряда объективных причин, не получила пока в нашей стране должного развития, и применяется у ничтожно малого количества больных (А.А.Щеголев с соавт., 2004; В.Н.Шиповский, 2010).
В сложившейся ситуации выполнение абдоминальных полостных операций, остается наиболее востребованным направлением у значительной части пациентов с ЦП и ПГ. По общему признанию, выполнение ПКА возможно лишь в ограниченной группе компенсированных по течению заболевания больных и может быть рекомендована к применению лишь в крупных специализированных центрах. (В.М. Лебезев с соавт., 2010; Г.В. Манукьян, 2003; А.В.Девятов, 1999). Операцией выбора до настоящего времени остаются прямые вмешательства на ВРВ желудка (Е.А. Киценко, 2004; Г.К. Жерлов с соавт.,2002; А.В.Девятов с соавт., 2010; Н.Я.Калита, О.Г. Котенко, 1998; А.И.Суханов, 2009).
Существует большое количество различных модификаций прямых хирургических вмешательств на желудке (А.П.Кошевой, 2009; В.И.Оноприев с соавт., 2005; Е.Д.Любивый, 2004, Ф.Г.Назыров с соавт., 2002). Некоторые из них слишком объемны и травматичны для этой категории больных, другие, не в полной мере учитывают основные пути формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка, третьи – ограничиваются лишь прошиванием подслизистых вен желудка. Вполне понятно стремление многих хирургов блокировать основные коллатеральные пути формирования ВРВ путем деваскуляризации желудка в дополнение к различным методикам обработки подслизистых вен желудка.
Однако, до сих пор неясно, какие пути формирования ВРВ пищевода и желудка являются доминирующими? Каким группам пациентов следует дополнять операцию прошивания ВРВ пищевода и желудка деваскуляризацией основных коллатеральных путей? Каков оптимальный объем деваскуляризации желудка? Каковы ближайшие и отдаленные результаты этих операций?
Следует ожидать, что ответы на эти вопросы, могут позволить улучшить результаты прямых хирургических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Цель работы
Обосновать необходимость и объем деваскуляризации коллатеральных путей, формирующих варикозные вены пищевода и желудка, в дополнение к операции прошивания вен у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Задачи исследования.
-
Провести комплексную сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов операций азиго–портального разобщения в группах больных после стандартной операции прошивания вен и в сочетании с деваскуляризацией желудка.
-
По данным прямой портографии и компьютерной ангиотомографии изучить варианты коллатеральных путей, участвующих в формировании варикозной трансформации вен пищевода и желудка.
-
Изучить результаты, дать оценку, а также, определить место и роль рентген-эндоваскулярной эмболизации вен желудка в проведении операций азиго-портального разобщения у больных циррозом печени.
-
Разработать алгоритм диагностики и выбора метода операции азиго–портального разобщения на основании характера внеорганного венозного коллатерального кровообращения желудка.
Научная новизна
Впервые, на основании данных ангиографических исследований (прямой чрескожной чреспеченочной портографии), дана систематизированная оценка особенностей регионального коллатерального венозного кровообращения желудка и пищевода у пациентов с ЦП и ПГ и его роль в варикозной трансформации вен.
Впервые, оптимизирован выбор объема деваскуляризации и алгоритм ее проведения при выполнении операции азигопортального разобщения, основанные на данных эндоскопического исследования, прямой портографии и КТ-ангиографии.
Практическая ценность работы
1. Предложен алгоритм предоперационной диагностики коллатерального кровотока желудка и рекомендован оптимальный вариант деваскуляризации в качестве дополнения к операции прошивания ВРВ пищевода и желудка.
2. Показана роль задней желудочной вены в формировании варикоза вен желудка, происхождении рецидивов венообразования и кровотечений в результате не полной деваскуляризации желудка.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения работы доложены на XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 15-17 сентября, 2010 год) и на XV Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля, 2011 год). Работа обсуждена на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН и сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 3 статьи в центральной печати.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований по применению операций азигопортального разобщения у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией внедрены в клиническую практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. – проф. А.Г. Шерцингер) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. – проф. С.Л. Дземешкевич) на базе ГКБ № 20 (глав. врач – проф. А.Д. Каприн).
Структура и объем диссертации
Материал диссертационной работы изложен на 129 страницах, иллюстрирован 37 рисунками и 21 таблицей. В список литературы включены 245 источников, из которых 99 отечественных и 146 иностранных авторов.
![Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4253/213075.png "Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Кашкин Денис Петрович")
