Содержание к диссертации
Список сокращении....-..:../-..>.. :..» 5
Введение 6
Глава 1. Печеночная недостаточность и проблема
послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и
портальной гипертензией (обзор литературы) 11
1.1. Основные клинические проблемы ведения больных в
послеоперационном периоде 11
Особенности и роль клинического мониторинга в послеоперационном периоде 11
Влияние патологических факторов на течение послеоперационногосперрюда 13
і .* Л * , ? ' і
і с ї » ,
1.2. Современные методы лечения и компенсации хронической гепато-
целлюлярной недостаточности 20
1.2.1. Трансплантация печени как метод лечения хронической
гепато-целлюлярной недостаточности 20
1.2.2. Экстракорпоральные методы компенсации печеночной
недостаточности 21
1.2.3.Общая поддерживающая терапия и проблема компенсации
хронической печеночной недостаточности 23
1.3. Клеточные технологии в проблеме компенсации хронической
печеночной недостаточности 26
1.3.1. Печеночная „ недостаточность и пересадка зрелых
і -і ! -і- ї '
гепатоцитов 26
1.3.2. Стволовые клетки и проблема печеночной
недостаточности 32
1.3.3. Региональные стволовые и прогениторные клетки в
лечении хронической гепато-целлюлярной
недостаточности 34
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и
методов исследований 44
Характеристика клинических наблюдений 44
Характеристика методов исследований 50
2.3. Критерии оценки эффективности послеоперационной
реабилитации и клеточной;|Тёрапии 54
2.4. Характеристика клеточного материала 56
Этико-правовые нормы трансплантации клеток 56
Методика системной аллотрансплантации клеток 59
Биологическая характеристика клеточного материала 60
2.4.4. Экспериментальное обоснование метода системной
аллотрансплантации стволовых' ' и прогениторных
печеночных клеток 64
Глава 3. Клиническая оценка результатов послеоперационной
реабилитации больных циррозом печени и портальной
гипертензией 67
3.1. Основные принципы ^послеоперационной реабилитации больных
циррозом печени и портальной гипертензией 67
3.1.1. Мониторинг варикозной трансформации вен пищевода и
желудка в послеоперационном периоде 68
Мониторинг «гиперспленического синдрома» 73
Мониторинг портального кровотока 75
3.2. Динамика основных клинических синдромов 76
Асцитический синдром 77
Цитолитический синдром 81>
Гепато-церебральный синдром 82
Гипокоагуляционный синдром 83
Желтушный, синдром;. 84
3.3. Отдаленные результаты послеоперационной реабилитации 88
Выживаемость больных в послеоперационном периоде...88
Сравнительная оценка динамики функционального класса пациентов в исследуемых группах больных 88
3.3.3. Общая оценка результатов послеоперационной
реабилитации 91
3.4. Механизмы клинических эффектов клеточной терапии 93
Вирусная активность; 93
Цитокиновьтй профиль в сыворотке крови 95
Морфо-функциональные изменения печени 98
Обсуждение результатов 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Литература 120
5 Список сокращений
ЦП - цирроз печени
ПГ- портальная гипертензия
АСГЖ - аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток
ХГЦН - хроническая гепато-целлюлярная недостаточность
ВРВПЖ - варикозно расширенные вены пищевода и желудка
ПКШ - порто-кавальное шунтирование
ПКСА - порто-кавальный сосудистый анастомоз
ДСРА - дистальный сплено-ренальный анастомоз
СРА - сплено-ренальный анастомоз
IL-1-интерлейкин-І . ^ >?„ 5. ,. ,
IL-4- интерлейкин-4
IL-6- интерлейкин-6
IL-10 - интерлейкин-10
HGF- фактор роста гепатоцитов
PDGF- тромбоцитарный фактор роста
TNF-a - фактор некроза опухоли-альфа
y-IF- интерферон-гамма
TGF-p - трансформирующий фактор роста-бета
ЭКС- эмбриональная стволовая клетка
Введение к работе
Эффективная реабилитация в послеоперационном периоде является важной составной частью общей ., проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией. В течение последних двух десятилетий проведена большая работа по улучшению результатов предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики, в отношении выбора соответствующего объема операции и технологических аспектов их выполнения, которые обеспечили определенный, более высокий уровень послеоперационной реабилитации этих больных.
Несмотря на достигнутые успехи, остается много нерешенных вопросов, касающихся дальнейшего снижения частоты развития и тяжести течения специфических для этой группы больных послеоперационных осложнений, достижения- длительной компенсации хронической печеночной
tl * Ї * f
недостаточности, улучшения показателей выживаемости, качества жизни больных и прогноза заболевания в целом.
Используемые методы поддерживающего лечения, остающиеся до настоящего времени ведущими в послеоперационном периоде, тем не менее, оказываются недостаточно эффективными в реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией и не могут удовлетворять потребности клиницистов на современном этапе.
Важным аспектом совершенствования методов лечения и профилактики в послеоперационном периоде является систематизация существующих методов, а также, разработка основных принципов и направлений, по которым должна строиться программа реабилитации., t
Актуальной проблемой является поиск новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В этом отношении большой интерес представляет изучение возможностей клеточных технологий, получивших бурное развитие в течение последних лет.
7 Важнейшей' концептуальной задачей является разработка и обеспечение
больных с хронической ., печеночной недостаточностью клеточными технологиями для получения клинических результатов, которые остаются недостижимыми при использовании существующих методов лечения.
Ранее были выполнены работы по клинической характеристике и сравнительной оценке различных способов внутри органной (печень, селезенка) аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток, в которых пересадка клеток осуществлялась в ходе полостной операции или рентгенэндоваскулярно. Данные технологии являются инвазивными и не могут быть применимы у всех больных циррозом печени и портальной^ гипертензией. Поэтому возникла задача разработки технически простой.и неинвазивной методики пересадки, что позволило бы осуществить ее. выполнение у тяжелых; дчёкрмпёнсированных пациентов а также, в амбулаторных условиях.
Важной составной частью этой проблемы является выбор перспективных донорских клеток, исследование . их свойств, стандартизация и экспериментальное обоснование клинического применения.
Несмотря на имеющийся определенный небольшой опыт клинического применения клеточных технологий у больных с циррозом печени, до настоящего времени отсутствуют какие-либо убедительные доказательные данные эффективности системной аллотрансплантации, как наиболее технологически простого пути введения клеток, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации
пациентов с этим тяжелым Страданием. Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей современного этапа развития проблемы хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией является разработка эффективной комплексной программы послеоперационной реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.
8 Цель работы: Оптимизация и улучшение результатов послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. Задачи исследования
1. Разработать принципы и систематизировать технологию
послеоперационной реабилитации больных.
Провести стандартизацию выделенной гетерокультуры, печеночных клеток и дать экспериментальное обоснование системной клеточной, аллотрансплантации.
Провести клиническую оценку эффективности системной пересадки клеток в' комплексе лечебно-профилактических мероприятий в ходе послеоперационной реабилитации больных.
4. Изучить некоторые . механизмы лечебного эффекта системної!
пересадки стволовых и, прогениторных печеночных клеток.
Научная новизна
Проведена оптимизация комплекса лечебно-профилактических мер и систематизация основных направлений, послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Впервые дана антигенная характеристика и проведена стандартизация выделенной гетерокультуры печеночных клеток.
Впервые установлена способность определенных субпопуляций выделенной гетерокультуры клеток транслоцироваться к печени:, фиксироваться в ней и синтезировать альбумин.
Впервые получена картина цитюкинового профиля в сыворотке крови в динамике после системной пересадки выделенной гетерокультуры стволовых и прогениторных печеночных клеток.
Впервые проведена клиническая оценка эффективности системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационной реабилитации больных циррозом печении портальной гипертензией.
9 Практическая ценность работы
Разработана и внедрена в практику оптимальная схема послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензиеи.
Разработан перспективный - и < безопасный метод компенсации хронической печеночной недостаточности путем миниинвазивной системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток, который может быть рекомендован к расширенной апробации в специализированных клиниках.
Внедрение в практику
Разработанная система послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензиеи внедрена в клиническую практику в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. -проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - докт. мед. наук, профессор С.Л. Дземешкевич) на базе ГУСГЮ>Х20 (глав, врач Л. Л. Тутанцев).
Апробация работы
Основные положения работы доложены:
на VII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию со дня основания ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007 г.);
на VIII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России (Москва, 7 марта, 2008 г.);
на ХІПІ Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17 марта, 2009 г.);
на научном семинаре «Новые технологии восстановительной
і v
медицины и концепции развития1 аппаратного обеспечения» (Москва, 5 марта, 2008 г.), Публикации; по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из которых — в центральной печати.
10 Структура и объем диссертации
Материал диссертационной работы изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 14 таблицами. В список литературы включены 234 источника, из них 109 отечественных и 125 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты исследований, обсуждения результатов, выводов,! практических рекомендаций и списка использованной литературы; * '- ' v>
Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель проф. А. Г. Шерцингер) Учреждении Российской академии медицинских наук Российского Научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (директор - докт. мед. наук, профессор С. Л. Дземешкевич) на базе ГУ городской клинической больницы № 20 (главный врач Л. Л. Тутанцев).
Выражаю искреннюю признательность моему научному руководителю доктору медицинских наук Г. В. Манукьяну, научному консультанту академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Г. Т. Сухих и всему коллективу отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии за повседневную практическую помощь в работе.
,чч и і» «г/с;, (2 } '
I і
![Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4253/213075.png "Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Кашкин Денис Петрович")
