Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем в абдоминальной хирургии и на сегодняшний день остаётся стенозирующий рак ободочной кишки (РОК), который занимает четвёртое место среди наиболее часто выявляемых опухолей. Ежегодно рак толстой кишки диагностируют более чем у миллиона человек, половина которых умирает от этого заболевания (В.В. Мартынюк, 2000; М.И. Давыдов и соавт., 2006; J. Meyerhardt et all., 2009).
В России, как и во многих европейских странах, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, превысив аналогичные показатели рака прямой кишки - это соотношение примерно соответствует 70% - к 30% (Е.М.Аксель, 2006; F.Guyot et all. 2008).
Широкий круг врачей ещё мало знаком с клиническими проявлениями рака различных отделов ободочной кишки. Не случайно, что именно хирурги обсуждают вопросы осложнённого рака ободочной кишки, поскольку эти больные, как правило, поступают не в специализированные онкологические учреждения, а в стационары общехирургического профиля по экстренным показаниям в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перитонитом (И.Е. Соловьёв, 2001; В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, 2009).
Анализ статистических данных последних лет свидетельствует о том, что в группе экстренно оперированных непосредственная летальность составляет от 30 % до 42,2%, при плановых операциях - от 6% до 16,8% (С.А. Алиев и соавт., 2008; В.И. Помазкин и соавт., 2008; S.Huddy et all., 2010).
Каждый четвёртый больной с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки относится к 4 клинической группе. Такой высокий процент запоздалой диагностики объясняется многообразием клинических форм и малой выраженностью ранних признаков рака ободочной кишки. Слабая теоретическая и практическая подготовка врачей первичных звеньев здравоохранения в области онкологии является одной из причин, влияющих на эффективность лечения (М.Б.Стенина, 2000; И.В Поддубная и соавт., 2003).
Многие вопросы хирургического лечения рака ободочной кишки до настоящего времени остаются дискуссионными.
Не существует единой тактики хирургического лечения больных раком ободочной кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью, окончательно не определён объем оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном порядке, существенные разногласия вызывают вопросы дальнейшей тактики ведения этих больных (В.З. Тотиков и соавт.,2010).
Цель исследования: разработать систему мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных раком ободочной кишки в стационарах общехирургического профиля.
Задачи исследования:
-
Определить факторы, оказывающие негативное влияние на показатели 3-, 5-летней выживаемости у больных раком ободочной кишки после радикального хирургического лечения.
-
Дать оценку результатам радикального лечения в зависимости от неблагоприятных прогностических факторов, принимая во внимание характер оперативного вмешательства (экстренное, плановое) и профиль лечебного учреждения.
-
Провести сравнительный анализ результатов радикального хирургического лечения больных РОК в общехирургических отделениях и в онкологическом диспансере.
-
Провести оценку адекватности лечения больных РОК, обоснованности и своевременности госпитализации в общехирургические отделения лечебно-профилактических учреждений.
Научная новизна исследования:
-
Проведен анализ ближайших и отдалённых результатов радикального хирургического лечения больных РОК в стационарах общехирургического профиля и Республиканском онкологическом диспансере.
-
На основании комплексной оценки возможного влияния различных факторов (пол, возраст, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, локализация, стадия) доказана их временная специфичность.
-
Анализ полученных данных позволил разработать систему мероприятий, направленных на улучшение хирургического лечения больных РОК, в условиях общехирургических отделений.
Практическая значимость работы. Изучение выживаемости у больных сравниваемых групп дало возможность оценить эффективность радикального лечения и адекватность проведения дальнейшей системной терапии. Теоретически обоснован новый подход к улучшению результатов хирургического лечения больных РОК. Показано, что для улучшения отдалённых результатов лечения больных РОК необходимо дополнительное системное лечение, при этом лимфаденэктомия и полноценная химиотерапия должны стать обязательными элементами радикального лечения пациентов РОК. В ходе выполнения работы удалось выявить основные ошибки, допускаемые в диагностике и лечении рака ободочной кишки, а также опасности и осложнения у больных, получавших лечение в общехирургических отделениях, применительно к этапам и периодам медицинской помощи: догоспитальному, госпитальному, предоперационному, операционному и послеоперационному. На достаточном клиническом материале показаны пути улучшения отдалённых результатов лечения у больных, оперированных в общехирургических отделениях. Предложенные рекомендации позволят выбрать рациональный подход к планированию и проведению комплекса мероприятий, направленных на улучшение хирургического лечения больных РОК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Радикальное хирургическое лечение РОК среди экстренно госпитализированных больных проводят половине (58,7%) пациентов по неотложным показаниям, остальных (41,3%) больных оперируют в отсроченном или плановом порядке.
-
Отсутствие системного подхода в лечении больных РОК приводит к низкой пятилетней выживаемости в стационарах общехирургического профиля – 5 лет и более живут 28,7% больных.
-
Практику госпитализации больных РОК в плановом порядке в общехирургические стационары следует считать ошибочной, так как предпринимаемые при этом оперативные вмешательства не всегда соответствуют принципам онкологического радикализма.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты иследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканской клинической больницы, хирургического отделения Городской клинической больницы №1, отделения абдоминальной хирургии Республиканского онкологического диспансера. Основные положения диссертации включены также в курс лекций и практических занятий со студентами 5-6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005-2008гг. Основные положения диссертации доложены на:
– Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2005-2008 г).
– Заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2007).
– V Всероссийской университетской научно-практической конференции
молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006).
– VII Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов, докторантов и молодых учёных «Наука ХХI Веку» (II сессия) (Майкоп, 2005).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканской клинической больницы, хирургического отделения Городской клинической больницы №1 и отделения абдоминальной хирургии Республиканского онкологического диспансера г. Нальчика 18 декабря 2009 г (протокол № 152).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них две в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 отечественных и 89 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 45 таблицами и 42 рисунками.
