Введение к работе
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении неосложненных форм язвенной болезни, проблема своевременной диагностики , тактики и выбора адекватных лечебных мероприятий при развитии осложнений продолжает тревожить хирургов. Ежегодно в стране на диспансерном учете находится более одного миллиона больных язвенной болезнью, из которых 78-83% временно теряли трудоспособность, причем более трети - неоднократно (П Я Григорьев,1985) У 30 - 60% больных развиваются осложнения, требующие хирургического печения, в связи с чем ежегодно оперируются не менее 80 000 человек (П Я Григорьев. 1986; В X Василенко и соавт ,1987; D Piper, 1987) Проблема хирургического лечения широко обсуждалась на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995) и на Всероссийской конференции хирургов (1996) Однако это не позволило сформировать единые подходы к выбору способа операций как с точки зрения непосредственных, так и отдаленных результатов Наиболее трудной и сложной проблемой абдоминальной хирургии являются острые осложнения,такие как кровотечение и перфорация, возникновение и развитие которых часто непредсказуемо. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений, на долю которых приходится более половины всех острых кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (ВС Савельев, 1986). VI съезд хирургов рекомендовал активно-выжидательную тактику Однако в последнее время многие хирурги начинают отдавать предпочтение активным методам лечения (Л Л Гринберг и соавт.1991) что. вероятно, вполне оправдано из-за непредсказуемой позможмости развития рецидива кровотечения, которое может явится роковым для больного Это по-видимому связано с отсутствием диагностических и прогностических тестов позволяющих надежно контролировать состояние больного в динамике и при необходимости гибко изменять тактику в лечении Результаты лечения перфоративных язв также не вызывают оптимизма К сожалению, после ушивания перфорации у 20-40% больных выполняются различные виды хирургических вмешательств^ В Новиков и соавт, 1991). Показатели летальности при развитии острых осложнений являются крайне высокими и составляют 18-24% (ЛГХасанов исоавт.1991 )
Отсутствие единства взглядов на тактику, методы лечения, недостаточное количество тонких диагностических тестов, позволяющих дать объективную оценку тяжести состояния больного на любом этапе развития заболевания и выполнить своевременную коррекцию, оказывают отрицательное влияние на результаты хирургического лечения. Очень часто хирурги не учитывают степень дезадаптации организма больного, выполнив технически правильно хирургическое вмешательство, сталкиваются с непредвиденным тем или иным осложнением, которое можно было прогнозировать и изменив тактику лечения коррегировать выявленные нарушения, на фоне чего выполненная операция была бы более успешной.
К сожалению, еще многие хирурги видят перспективность лечения осложненных форм язвенной болезни только в самой операции, уделяя мало внимания вопросам состояния защитных реакций организма, а также тонких биохимических нарушений происходящих на уровне клетки, которые могут иметь чрезвычайно важное значение в развитии осложнений на любом этапе развития заболевания.
Состоянию иммунорезистентности организма у больных язвенной болезнью посвящены многочисленные исследования, однако работ, касающихся исследования иммунного статуса больных осложненными формами язвенной болезни в процессе хирургического печения крайне мало и они носят противоречивый характер. Функциональная недостаточность систем иммунологической и неспецифической защиты является важнейшим фактором, способствующим развитию различных хирургических осложнений, и, особенно, инфекционных. Поэтому разработка принципов диагностики нарушений иммунной системы и их коррекция должны открыть перспективы к улучшению результатов хирургического лечения больных осложненными формами язвенной болезнью.
Совершенно очевидно, что вопросы иммуногенеза и иммунорезистентности прочно связаны с тонкими биохимическими происходящими на уровне метаболизма клетки. В частности, по мере профессирования ЯБ происходит активизация окислительных процессов в тканях с преимущественным вовлечением липидов (В М Гальченко,1990;В П Морозов и савт,19Э2). Главная роль в перекисном окислении липидов принадлежит вькокотоксичному супероксидному анион-радикалу, способному повреждать структурные и молекулярные компоненты клетки Промежуточньїе продукты свободнорадикального окисления липидов
угнетают репаративные процессы (А.И.Федиев,М.Ю.Коломоец,1995). Основным барьером, препятствующим токсическому действию свободных радикалов, является ферментная антиоксидантная система крови, изучение которой может обеспечить новый патогенетический подход к лечению язвенной болезни.
Большое внимание в последнее время в литературе уделяется роли хеликобактериоза в этиологии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Повышенный интерес к этим микроорганизмам не случаен , т.к. по данным ряда авторов (N.Dickqiber et al., 1987; S.Hazel et al.,1986) при ЯБЖ эти бактерии высеваются из слизистой и подслизистой оболочек желудка в 70% случаев, а при ЯБДПК в 90% случаев, в то время как из морфологически нормальной слизистой и подслизистой они высеваются лишь з 5% случаев. Кроме того, была обнаружена четкая взаимосвязь наличия Helicobacter pylori в слизистой желудка с возникновением антрального гастрита В (D.Y.Graham., P.D.KIein,1987). Теоретическое осмысление фактических материалов, накопленных в настоящее время по выяснению вопросов этиологии и патогенеза язвенной болезни привели к выводам о патогенном, повреждающем воздействии Н.pylori на поверхностный эпителий желудка, что связано с выделением в окружающую среду ряда химических соединений обладающих, токсичностью (В.И.Покровский,В.М.Бондаренко,1995). По нашему мнению, одними из таких соединений могут являться высшие жирные кислоты липидов Н.pylori, несвойственные человеческому организму.
Поэтому выделение штаммов хеликобзктерий у больных осложненными формами ЯБ, изучение состава жирных кислот этих микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности^адут возможность приблизиться к пониманию патогенеза ЯБ и помочь в разработке методов экспресс-диагностики этой патологии, а следовательно способствовать улучшению результатов хирургического лечения.
Цель и задачи исследования.Целью данной работы является: на основании комплексного изучения патогенеза ЯБ,разработать методический подход.для реальной оценки тяжести состояния больных осложненными формами ЯБ на любом этапе развития заболевания и в процессе хирургического лечения, показать возможности коррекции обнаруженных изменений и открыть перспективы к улучшению результатов лечения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
_4-
1. Изучить иммунный статус больных осложненными формами ЯБЖ
иЯБДПК на различных этапах развития заболевания:
а/ определение Е-РОК (абсолютное и относительное
количество); б/ определение ТР- и ТЧ-РОК, обладающих хелперной и с
супрессорной активностью; в/ определение Ем-РОК (абсолютное и относительное
количество; г/ определение ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) в
сыворотке крови больных; д/ определение уровня иммуноглобулинов классов A,M,G в
сыворотке крови больных.
-
Разработать классификацию иммунных нарушений при развитии язвенной болезни желудка и 12- перегной кишки.
-
Показать возможности иммунокоррекции в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Изучить состояние мембран эритроцитов у больных осложненными формами ЯБ и ЯБДПК в зависимости от вида осложнений.
а/ определение перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ); б/ определение суммарной пероксидазной активності; (СПА)
сыворотки крови; в/ определение уровня внеэритроцитарного гемоглобина в
сыворотке крови (ВЭГ); г/ определение интенсивности перекисного окисления липидов
мембран эритроцитов путем определения уровня диальдегида
(МДА);
5. Изучить состояние и некоторые механизмы функционирования
ангиоксидантной системы крови при разных типах течения ЯБЖ и
ЯБДПК и на разных этапах хирургического лечения,
а/ определение активности супероксиддисмутазы в эритроцитах; б/ определение активности каталазы в эритроцитах; в/ определениегкгивности церулоплазмина;
г/ определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.
-
Разработать диагностические и прогностические критерии оценки тяжести больных ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Изучить влияние иммунокоррекции и антиоксидантной терапии на состояние антиоксидантной системы крови больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК в процессе хирургического лечения.
-
Дать клиническую оценку разработанным методам диагностики и коррекции состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Установить частоту выделения Helicobacter pylori у больных оперированных по поводу осложненных форм ЯБЖ и ЯБДПК, изучить особенности специфического иммунного ответа и разработать экспресс-метод диагностики хеликобактериоза.
Научная новизна.
-
Разработан новый методический подход к оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Разработана классификация иммунных нарушений у больных ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Разработан новый способ определения тяжести состояния больных ЯБЖ и ЯБДПК (АС N1700479 от 22.08.91. Приоритет изобретения 28.12.89. Патент РФ N 1700479 от 21.12.92.). Показано клиническое значение определения состояния антиоксидантной системы крови в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Показаны возможности иммунокоррекции и антиоксидантной терапии в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.
-
Разработан новый экспресс-метод выявления хеликобактериоза у больных ЯБЖ и ЯБДПК.
Практическая ценность работы. Внедрение предложенной классификации иммунологических нарушений при развитии ЯБЖ и ЯБДПК помогает клиницисту-хирургу в оценке тяжести состояния больного и указывают на необходимость
проведения иммунокоррекции, что позволяет улучшить результаты хирургического
лечения.
Уровень активности супероксиддисмутазы является дополнительным
диагностическим тестом,(патент РФ от 21.12.92) позволяющим оценить тяжесть
состояния больных ЯБЖ и ЯБДПК, при необходимости изменить тактику лечениями
своевременно включить в комплекс лечения антиоксидантную терапию.
Одновременное снижение уровней супероксиддисмутазы и церулоплазмина является неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим хирургу-клиницисту выявлять больных с высоким риском возникновения острого желудочно-кишечного кровотечения.
Внедрение предложенного экспресс-метода дает ' возможность хирургам-
клиницистам быстро, в течение суток выявить (при обычном исследовании 7-8
суток) у больных ЯБЖ и ЯБДПК наличие хеликобак териоза и провести
целенаправленную терапию.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и разработанный «Способ определения тяжести состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцати-пэрстной кишки» (патент РФ от 21.12.92), а также экспресс-метод выявления хеликобактериоза у больных ЯБЖ и ЯБДПК, используются в клинической практике отделения абдоминальной хирургии РГМУ, кафедры хирургических болезней N 3 РГМУ, хирургического отделения N 2 больницы скорой медицинской помощи N 2 г. Ростова-на-Дону, в процессе обучения студентов и ординаторов РГМУ.
Апробация работы и публикации. Фрагменты работы и основные положения диссертации доложены на научных конференциях и съездах:
-
Всесоюзный съезд иммунологов. Москва, 1984.
-
Научно-практическая конференция «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь». Рос тов-на-Дону, 1986.
-
Всесоюзная конференция «Стресс и иммунитет». Ленинград, 1989.
-
Научно-практическая конференция хирургов «Язвенная болезнь жблудка и 12-перстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии». Ставрополь, 1990.
-
IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Ленинград, 1990.
-
X Всесоюзная конференция по газовой хроматофафии. Казань, 1991.
-
Всесоюзная конференция «Методы исследования и лечения.ЭВМ в гастроэнтерологии». Железноводск-Есентуки, 1991.
-
Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Ростов-на-Дону, 1991.
-
X съезд хирургов Белоруссии. Минск, 1991.
10.IV конференция «Биоантиоксидант». Черноголовка, 1992.
11. Научно-практическая конференция «Современные аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии».Ростов-на-Дону, 1993.
12.Международный симпозиум посвященный году Л.Пастера «Идеи Л.Пастера в борьбе с инфекциями». Санкт-Петербург, 1995.
13.XI съезд хирургов Беларуссии. Минск, 1995.
14.1 научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 1996.
15. Всероссийская конференция хирургов. Кисловодск, 1996. По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 178-и страницах машинописного текста состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 274 отечественных и 173 иностранных источника.
