Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы - 12
1.1 Этиопатогенез, лечение и гериатрические аспекты осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 12
1.2 Свёртывающая система крови при язвенных кровотечениях желудка
и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста 18
1.3 Особенности периоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста 21
1.4 Осложнения после операций на желудке по поводу осложнённой язвенной болезни 24
1.5 Острый панкреатит после резекции желудка, как одно из грозных осложнений данной операции 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 33
2.3 Методы лечения 36
ГЛАВА 3. Оценка функционального состояния свертывающей системы крови больных моложе и старше 60 лет с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением 41
3.1 Состояние свёртывающей системы крови при поступлении больных в стационар 41
3.2 Сравнительная характеристика функции свёртывающей системы крови у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями моложе и старше 60 лет 44
3.3 Состояние свёртывающей системы крови у больных с язвенными кровотечениями в процессе лечения 50
ГЛАВА 4. Анализ результатов обследования больных -53
4.1 Общая характеристика обследованных больных 53
4.2 Характеристика больных в зависимости от степени кровопотери при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением 59
4.3 Характеристика послеоперационных осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста 64
Обсуждение 84
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Библиографический список 93
- Особенности периоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста
- Состояние свёртывающей системы крови при поступлении больных в стационар
- Состояние свёртывающей системы крови у больных с язвенными кровотечениями в процессе лечения
- Характеристика больных в зависимости от степени кровопотери при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением
Введение к работе
Актуальность темы
Язвенная болезнь является одним из самых распространённых хронических гастроэнтерологических заболеваний и занимает первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах. До 5% населения земного шара страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Вахидов В.В., 1992; Горбашко А.И., 1993; Бабалич А.К., 1999; Велиев Н.А., 2003; Herrington J.L., 1989]. По выражению В.И. Оноприева (1995), в 90-е годы в мире наблюдается настоящая «язвенная эпидемия»: заболеваемость язвенной болезнью постоянно и неуклонно растёт. В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами [Бойцов Н.И.*, 1984; Чечурин Н.С., 1999; Гостищев В.К., 2004; Waisbren S.J., 1990].
Анализ литературных данных показывает, что1 при современном консервативном лечении дуоденальных язв их заживления можно добиться у 90% больных. Однако стойкие результаты консервативного лечения, даже на фоне современной противоязвенной терапии, наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов [Алмазкин В.Ю., 2000; Исаев Г.Б., 2004; Осипов В.В., 2004; Bucur А., 1996]. С возрастом выявляется значительное снижение положительных результатов лечения. У 50-60% больных развиваются осложнённые формы язвенной болезни, а в старших возрастных группах этот процент значительно увеличивается [Ткаченко Б.И., 1994; Ярема И.В., 1996; Бардаханов Е.Т., 1997; Лебедев Н.В., 2007; Zuccaro G.I., 1993].
Старение это универсальный процесс естественной инволюции организма распространяющийся на физиологические механизмы гомеостаза, формирует совокупность метаболических, структурно-функциональных,
дисрегуляторных изменений, ограничивающих адаптационно-
компенсаторные возможности организма. Инволюционная дестабилизация адаптации вызывает декомпенсацию имеющихся хронических заболеваний, которые, в свою очередь, интенсифицируют процессы старения, замыкая порочный круг [Ткаченко Б.И., 1994; Мирошников Б.И., 2000; Лебедев Н.В., 2007; Biggs R.L., 1987].
Особенности физиологии стареющего организма находят отражение в механизмах развития, течения и результатах лечения осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов преклонного возраста. С одной стороны, больные этого контингента плохо переносят острую кровопотерю или перфорацию, что диктует необходимость более раннего оказания экстренной помощи по остановке кровотечения или ушивания перфорации язвы, с другой стороны, такая помощь, в частности хирургическое вмешательство, может привести к не менее грозным последствиям, что ограничивает диапазон возможностей хирурга [Горбунов В.Н., 1998; Фильков А.П., 1999; Брискин Б.С, 2006; Dousset В., 1995].
В последние годы наблюдается тенденция к росту числа больных с язвенными кровотечениями и прободными язвами, особенно в пожилом возрасте [Гринберг А.А., 1995; Чечурин Н.С., 1999; Касьян Д.А., 1999; Романов М.Д., 2007; Choudari СР., 1995]. Так в г. Москве в 1987 году больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) было 1879, а в 2005 году соответственно 3267 [Щеголев А.А., 2006]. По данным того же автора в г. Москва у пациентов с данной патологией количество экстренных операций увеличилось с 1758 в 1987 году до 2290 в 2005 году, а количество плановых операций снизилось с 1771 в 1987 году до 609 в 2005 году. Послеоперационная летальность на высоте кровотечения составляет от 4 до 35%, а у лиц пожилого и старческого возраста она превышает 50% [Вахидов В.В., 1990; Панцирев Ю.М., 2003; Гостищев В.И., 2007; Panos M.Z., 1993].
Такая же тенденция наблюдается и при других осложнениях язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДІЖ). В послеоперационном периоде выявляется большое количество осложнений, так частота развития острого панкреатита после резекции желудка регистрируется у 2,3-19,6% больных [Зеленцовский Е.Б., 1984; Серова Л.С., 1996; Филин В.И., 1998; Кузнецов Н.А., 2003; Thompson J., 1980].
У большинства больных старше 60 лет развивается ДВС-синдром [Макаревич Я.А., 1988; Корымасов Е.А., 1992; Hunt P.S., 1984; Langman M.S., 1990]. В сравнении с молодыми при кровопотере менее 20% ОЦК у исходно здорового взрослого человека риск развития ДВС-синдрома практически отсутствует [Столяров Е.А., 1999]. Гиперкоагуляция является естественным компенсаторным механизмом при кровотечении и развитии острой кровопотери и риск тромбоэмболических осложнений значительно увеличивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов, создающего условия для постоянной активации системы сосудистого и макроциркуляторного гемостаза (Столяров Е.А. и соавт., 1999), что часто присутствует у лиц пожилого и старческого возраста. С этой точкой зрения согласны Н.С. Чечурин (1999), Д.А. Касьян (1999), А.А. Баешко (2000), В.Е. Гостищев (2004).
Р.З Лосев и соавт. (1996), А.И. Фетюков и соавт. (1997) считают, что основной причиной послеоперационных осложнений и смерти у больных пожилого возраста являются тромбоэмболические осложнения. По данным исследования Баешко А.А. и соавт. (2000), частота тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом после операций на желудке составила от 0,2 до 0,7%. При жизни диагноз ТЭЛА установлен только у 32% умерших из 803 хирургических больных, у которых причиной смерти была ТЭЛА. По данным Института здоровья США, ежегодно только на 1.200.000 операций на органах брюшной полости у больных в возрасте 40 лет и старше регистрируется 600 смертей, вызванных ТЭЛА, и ТЭЛА обусловливает от 10
8 до 21% общебольничной и от 6 до 25% послеоперационной летальности [Баешко А.А., 2000; Dehring D.E., 1990; Anderson F.A., 1991].
Старение, захватывая все органы и системы организма, вызывает нарушения и в системе гемокоагуляции. Инволюционный сдвиг показателей свёртывающей системы крови в сторону увеличения прокоагулянтной активности и интенсивности внутрисосудистого тромбообразования, вместе с характерными для пожилых микроциркуляторными изменениями и нарушениями местного иммунитета, увеличивает риск возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений и ещё более осложняет задачу хирурга [Давыдовский И.В., 1966; Литвицкий П.Ф., 1995; Бутенко Г.М., 1999; Брискин Б.С., 2006; Manegold В., 1994].
Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путём применения управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.
Задачи исследования
Исследовать состояние свёртывающей системы крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от степени кровопотери и характера проводимой гемостатической терапии.
Оценить эффективность использования управляемой новокаиновой симпатической денервации при профилактике послеоперационных
9 осложнений у лиц старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью.
Оценить комплексное воздействие управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии на результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старших возрастных групп.
Разработать алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна работы
Разработан метод профилактики и лечения осложнений после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии у лиц пожилого и старческого возраста.
Разработан алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость работы
Предложена и внедрена в клиническую практику методика управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии, которая позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снизить послеоперационную и общую летальность у лиц пожилого и старческого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации в дооперационном периоде позволяет значительно уменьшить развитие
10 осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у больных старше 60 лет с осложнённой язвенной болезнью. 2. Использование управляемой новокаиновой симпатической денервации в сочетании с магнитотерапией в до- и послеоперационном периоде способствует улучшению результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП, в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ, в хирургическом отделении ГУЗ КОБ №2, в 1-м и 2-м хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов, 2003), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.), на Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции молодых учёных в г. Томске (2005), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ в центральной и местной печати, в т.ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 27 таблицами. Библиографический список содержит 215 источников, из них - 48 иностранных авторов.
Особенности периоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста
Значительные демографические сдвиги в сторону увеличения численности населения пожилого и старческого возраста отразились и на возрастном составе пациентов хирургического профиля. В связи с этим в последние годы становятся всё более актуальными вопросы гериатрической хирургии, несомненно, по мнению многих авторов, имеющей свои особенности [Бардаханов Е.Т., 1997; Абдуллаев И.А., 2003; Брискин Б.С., 2006;SchiuM., 1997].
Первая особенность состоит в повышенном операционном риске из-за снижения активности общих адаптивных механизмов у больных пожилого и старческого возраста. Хирургический риск определяется многими факторами: состоянием пациента, характером и объёмом операции, полом и возрастом, видом обезболивания, продолжительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих заболеваний и особенно инфаркта миокарда, ИБС, гипертонической болезни, лёгочного сердца, бронхиальной астмы, пневмонии, сахарного диабета, аллергии [Котельников Г.П., 2001; Гостищев В.К., 2007; Hunt P.S., 1984; Adams А.К., 1987].
Имеются особенности и самой операции. Операционный доступ должен обеспечивать достаточное обнажение патологического очага, в то же время снижение травматизации тканей и степени операционного риска свидетельствуют в пользу миниинвазивных доступов у пожилых больных [Короткевич А.Г., 1998; Мирошников Б.И., 2000; Борисов А.Е., 2006; Жерлов Г.К., 2006; Мидленко В.И., 2006]. Общеизвестный факт, что операции следует выполнять с минимальной тратой времени и, по возможности, у этого контингента не следует применять для гемостаза электрокоагуляцию, но при этом необходимо быстро эвакуировать из раны излившуюся кровь, а при удалении органа требуется максимально быстро блокировать все пути артериального притока и венозного оттока [Бытка П.Ф., 1984; Гринберг А.А., 1995; Бабалич А.К., 1999; Лебедев Н.В., 2007; Doni А., 1974].
Гемодинамика у пожилых пациентов во время операции должна быть предельно стабильной, из-за чего своевременное и адекватное восполнение кровопотери у данного контингента - весьма актуальный вопрос, поэтому правильная диагностика степени (стадии) кровопотери позволяют правильно построить тактику патогенетического лечения [Столяров Е.А. и соав., 1999]. Неэффективность работы сердца при тяжёлых кровотечениях связана не со снижением притока крови, а с циркуляторной гипоксией миокарда [Рябов Г.А., 1979; Вагнер Е.А., 1986]. На фоне сопутствующей сердечнососудистой патологии у больных пожилого и старческого возраста этот процесс ускоряется [Шептулин А.А., 1989; Топузов Э.Г., 1995; Adams А.К., 1987].
С операцией у пожилых людей, помимо физического излечения, связывается и решение психических аспектов (сознание независимости, возможность обследовать себя, более внимательного обеспечения самосознания личностной значимости пожилого пациента).
Нельзя не отметить, что во всех случаях экстренной и плановой хирургии больным пожилого и старческого возраста обязательна, по возможности, адекватная тщательная предоперационная подготовка. Она особенно сложна при неотложных состояниях, когда в короткий срок (до 2-х часов) необходимо выявить сопутствующие заболевания, степень нарушения функции органов и систем, провести корригирующую терапию с учётом соответствующей дозировки лекарственных веществ. Медикаментозная коррекция должна учитывать результаты срочно выполненных функциональных исследований [Осипов В.В., 2004; Щёголев А.А., 2006; Брискин Б.С., 2006; Лебедев Н.В., 2007].
Старость, как уже говорилось выше, не заболевание, а особое состояние организма, требующее выраженной осторожности при любом анестезиологическом пособии. Возраст пациента не служит противопоказанием для оперативного вмешательства. В классификации физического статуса пациента ASA (Americana Society of Anesthesiologists) возраст не включён в число факторов риска неблагоприятного исхода операции, таким образом, по мнению выше упомянутых авторов, у пожилых пациентов операционный риск выше, чем у лиц молодого возраста, причём у мужчин он выше, чем у женщин. Кроме того, у пациентов этой возрастной категории высок риск развития интра- и послеоперационный осложнений, возникновение которых следует предвидеть. 1.4 Осложнения после операций на желудке по поводу язвенной болезни
Послеоперационные осложнения при операциях на желудке по поводу язвенной болезни многообразны и во многом зависят от степени запущенности язвенного процесса, характера осложнений язвенной болезни, качества предоперационной подготовки и других факторов. Обычно говорят о ранних и поздних послеоперационных осложнениях, или болезнях оперированного желудка [Емельянова Е.А., 1959; Бытка П.Ф., 1984; Рычагов ГЛ., 1993; Пиксин И.Н., 1995].
В группе ранних осложнений следует выделить осложнения, связанные с погрешностями в хирургической технике, это не замеченные и не устранённые во время операции ранения элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, повреждение селезёнки и поджелудочной железы, нарушение проходимости магистральных сосудов и так далее. Это осложнения, связанные с наркозом, операционной травмой, вскрытием просвета брюшной полости и полых органов, сопутствующими заболеваниями (шок, пневмония, тромбоэмболия, нагноение раны, ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, эвентрация и прочие) и осложнения специфического характера после операций на желудке по поводу язвенной болезни (несостоятельность анастомозов, кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и т.д.).
Из ранних осложнений большое значение имеют несостоятельность швов ДПК, несостоятельность швов анастомоза, послеоперационный панкреатит, кровотечение как в свободную брюшную полость, так и в просвет полых органов, повреждение внепечёночных желчных протоков, нарушение моторно-эвакуационной функции желудка, некрозы малой кривизны желудка, абсцессы и инфильтраты брюшной полости.
Ряд авторов особо отмечают острую сердечно-сосудистую недостаточность, флеботромбозы с наиболее тяжёлым осложнением 25 тромбоэмболией лёгочной артерии, лёгочные осложнения, из которых наиболее часто встречается нижнедолевая пневмония и печёночно-почечную недостаточность [Рычагов Г.П., 1993; Шорох Г.П., 1998; Bick R.L., 1987; SaidiE, 1998].
Болезни оперированного желудка функционального характера - это патологические изменения характера пищеварения, развивающиеся после выполнения органосберегающих операций и резекции желудка, то есть это постваготомические и пострезекционные синдромы [Черноусов А.Ф., 1988; Рычагов ГЛ., 1993; Фетюков А.И., 1997; Романов М.Д., 2001] . Отдалённые результаты после хирургического лечения ЯБЖ и ДПК достаточно широко изучены, мы же акцентируем внимание на ранних послеоперационных осложнениях. Так наиболее часто среди осложнений встречается острый послеоперационный панкреатит, на котором остановимся подробнее.
Состояние свёртывающей системы крови при поступлении больных в стационар
При поступлении в стационар у всех больных до назначения лечения было исследовано состояние свёртывающей системы крови по 10 параметрам, дифференцированно в зависимости от возраста и степени кровопотери. Определялись как параметры, характеризующие тромбоцитарное звено гемокоагуляции (количество тромбоцитов), так и показатели коагуляционного гемостаза (содержание фибриногена, фибринолитическая активность плазмы, активность фибринстабилизирующего фактора (фибриназы), время рекальцификации плазмы, динамика аутокоагуляционного теста, толерантность плазмы к гепарину, время свёртывания крови, а также маркеры паракоагуляции, говорящие о накоплении в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена (этаноловый тест, фибриноген В).
В результате проведённого исследования было установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста с лёгкой степенью кровопотери (59 человек) среднее содержание фибриногена незначительно превышало верхнюю границу физиологической нормы (4,02±0,67 г/л). Вместе с тем, отмечалось снижение фибринолитической активности плазмы крови, что выражалось в увеличении времени эуглобулинового лизиса до 318,4 ±68,7 минут, повышалась активность фибриназы (79,0 ±2,2 с), укорачивалось время рекальцификации плазмы (64,8 ±2,3 минуты). Динамика тестов аутокоагулограммы была созвучна выявленным изменениям: время аутокоагуляционного теста приближалось к нижней границе нормы (8,3 ± 0,4 — 7,2 ±0,5 - 6,8 ±0,5 с). На наличие тенденции к гиперкоагуляции указывали и показатели толерантности плазмы к гепарину: 9,4 ± 1,2 мин., время свёртывания крови при достаточно широком диапазоне колебаний не выходило за нижнюю границу нормы (5,94 + 2,06 мин). Паракоагуляционные тесты были положительными у небольшой доли пациентов этой группы: фибриноген В обнаружен у трёх (5,1%) человек, растворимые фибрин-мономерные комплексы (по результатам этанолового теста) — у четырёх (6,8%) больных с лёгкой степенью кровопотери.
При изучении состояния свёртывающей системы крови в группе лиц пожилого и старческого возраста со средней степенью кровопотери (24 человека) также был выявлен значительный дисбаланс её показателей. Средний уровень фибриногена (3,21 ±1,38 г/л) и среднее время свёртывания крови (7,61 ± 1,22 мин), хотя и приближались в этой группе к «средненормативным» в большей степени, чем в предыдущей (4,02±0,67 г/л и 5,94±2,06 мин соответственно), не могли служить признаками нормализации гемокоагуляции, поскольку анализ иных показателей свёртывающей системы крови такого «благополучия» не подтверждал. Напротив, ещё более, чем при лёгкой степени кровопотери, была выражена депрессия эуглобулинового фибринолиза (372,4±51,9 мин), снижение активности фибриназы (83,8±1,9с), отмечалось чуть большее укорочение каолинового времени рекальцификации (64,0±1,8 мин), более отчётливым было уменьшение времени аутокоагуляционного теста (8,1±0,5 - 6,9±0,4 - 6,1±0,3 с). Тенденция к снижению количества тромбоцитов (228,4±27,6х109/л против 314,9±39,2х109/л при лёгкой кровопотере (р 0,005) в совокупности с большей частотой положительных паракоагуляционных тестов (фибриноген В регистрировался у 4-х пациентов (16,67%), а положительный этаноловый тест у 5 (20,83%) настораживала в отношении риска ДВС-синдрома.
При исследовании показателей свёртывающей системы у 27 больных с тяжёлой степенью кровопотери было установлено, что тенденция к снижению содержания фибриногена, наметившаяся в предыдущей группе, здесь получила своё подтверждение: средний уровень фибриногена в, группе больных пожилого и старческого возраста с кровопотерей тяжёлой степени составил 2,14±0,93 г/л, располагаясь почти на нижней границе физиологической нормы (2 г/л), диссонансом по сравнению с этим выглядело резкое снижение фибринолитической активности плазмы (410,3±51,4 мин). Выраженный дисбаланс показателей свёртывающей системы крови прослеживался и в резко возросшей толерантности плазмы к, гепарину (14,2±2,6мин по сравнению с 8,6±1,1 в предыдущей группе ; р 0,001), крутом падении кривой аутокоагулограммы (8,9±0,8 - 6,8±0,6 - 4,3±0,3с), замедлении времени свёртывания крови (9,10±1,08 мин против 7,61±1,22 мин при кровопотере средней степени; р 0,02), свидетельствующих скорее о намечающейся гипокоагуляции. Последнее предположение ещё более усиливалось при подсчёте среднего количества тромбоцитов, которое составило 186,4±18,3x109/л, что, в совокупности со значительно возросшей в этой группе частоте выявления положительных паракоагуляционных тестов (положительный этаноловый тест регистрировался у 37,04% (10 пациентов), фибриноген В - 48,15% (13 пациентов)), свидетельствовало о прогрессировании у больных этой группы процессов диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови.
Сравнительная характеристика функции свёртывающей системы крови у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями моложе и старше 60 лет
Анализируя доступную нам литературу о состоянии свёртывающей системы крови при ЯГДК у лиц старших возрастных групп, а также собственные предварительные данные, мы неизбежно задавали себе вопрос не только о том, как реагирует свёртывающая система крови на острую кровопотерю, но и о том, насколько достоверны отличия этого реагирования у лиц старших возрастных групп, инволюционные сдвиги в системе гемостаза, у которых уже сами по себе предполагают гиперкоагуляцию, от такового у более молодых пациентов.
Исходя из этого, с целью оценки состояния функции свёртывающей системе крови у лиц пожилого и старческого возраста и лиц более младших возрастных контингентов был проведён сравнительный анализ её показателей у больных ЯГДК в возрасте 60 лет и старше (ПО человек) и лиц молодого и среднего возраста с ЯГДК в возрасте 18-59 лет (96 человек).
Состояние свёртывающей системы крови у больных с язвенными кровотечениями в процессе лечения
С целью оценки влияния на показатели гемокоагуляции характера проводимой гемостатической терапии нами была изучена динамика изменений гемостазиограмм пациентов, которым в комплексном лечении назначались гемостатические препараты системного действия и пациентов основной группы, которым системные прокоагулянты принципиально не назначались.
С учётом этого, для решения поставленной задачи все больные пожилого и старческого возраста были разделены на две группы:
1. «Системная гемостатическая терапия» (далее - «СГТ»). - 29 пациентов;
2. «Локальный гемостаз» (далее - «ЛГ»). - 22 пациента.
Показатели свёртывающей системы крови оценивались раздельно в каждой из групп по истечении 6 суток с момента поступления в клинику до операции (таблица 6).
В подавляющем большинстве случаев более выраженная динамика нормализации показателей свёртывающей системы крови отмечена в группе лиц, в комплексном лечении ЯГДК у которых не использовались гемостатические препараты системного действия.
Статистически значимые различия выявлены при расчете средних величин фибринолитической активности плазмы (р 0,02), активности фибриназы (р 0,02), времени аутокоагуляционного теста на 10 минуте (р 0,01), толерантности плазмы к гепарину (р 0,01).
Отмеченные изменения характеризовали тенденцию к нормализации гемокоагуляции по наиболее значимым и чувствительным параметрам: активности фибринолитической и противосвёртывающих систем, динамике аутокоагуляционного теста и XIII фактора свёртывания и демонстрировали эффективность избранной нами терапевтической стратегии лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на фоне отказа от назначения системной гемостатической терапии (рис. 4). ГЛАВА 4 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 4.1 Общая характеристика обследованных больных
В нашем исследовании проведён анализ лечения 223 больных пожилого и старческого возраста с осложнённой ЯБЖ и ДПК. Среди них преобладали мужчины - 61,9% (138 пациентов), меньше женщины - 38,1% (85больных). Локализация язвенного процесса представлена в таблице 7.
На VII Международном конгрессе геронтологов в 1963 году принята классификация возрастных периодов жизни, согласно которой пожилой возраст - 60-74 лет, старческий - 75-89 лет и долгожители - 90 лет и старше. По нашим данным большую группу составили лица пожилого возраста - 191 (85,7%) и меньшую - 32 (14,3%) пациенты старческого возраста, долгожителей среди обследованных больных не было (табл. 8).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые наблюдались у 209 (93,7%) больных (табл. 9).
Наиболее часто язвенная болезнь сочеталась с заболеваниями сердца -65%, на втором месте по частоте встречаемых сопутствующих заболеваний стоит гипертоническая болезнь - 39,2%, на третьем - заболевания печени и желчевыводящих путей - 24,9%. У 159 (76,1%) из всех больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний. Также необходимо отметить, что у всех больных с двойной локализацией язвы были выявлены те или иные хронические сопутствующие заболевания. Диапазон продолжительности заболевания язвенной болезнью был очень широкий и колебался от нескольких месяцев до 45 лет (табл. 10).
У большинства пациентов наблюдалось упорное длительное течение болезни с частыми обострениями.
Боль в эпигастральной области отмечалась у 161 (72,2%) из 223 поступивших больных, у 62 пациентов (27,8%) с язвенным кровотечением болевого синдрома не было. Интенсивность болей зависела от тяжести осложнения язвенной болезни.
При пальпации у 172 (76,7%) больных имелась болезненность в эпигастральной области. У 51 (33,3%) больных с ЯБЖ и ДПК осложнённой кровотечением болезненность не выявлена.
Из 54 пациентов, поступивших с перфорацией язвы, у 16 (29,6%) отсутствовал симптом исчезновения «печёночной тупости». Мы это объяснили прикрытием перфорационного отверстия.
Характеристика больных в зависимости от степени кровопотери при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением
Всего в клинику поступило 110 человек старше 60 лет с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением. Согласно классификации Ю.М. Панцырева (1986), А.И. Горбашко (1989), все больные разделены на три группы (табл. 12):
I - с лёгкой степенью кровопотери;
II - со средней степенью кровопотери;
III - с тяжёлой степенью кровопотери.
Группу с лёгкой степенью кровопотери составили 59 (53,6%) больных пожилого и старческого возраста с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Для больных с лёгкой степенью кровопотери было характерно удовлетворительное общее состояние, умеренная бледность кожных покровов. Рвота кровью или «кофейной гущей» была однократной, наблюдалась одно- или двукратная «мелена». Систолическое артериальное давление было не ниже 100 мм рт.ст., частота пульса не более 80 уд/мин. Количество эритроцитов колебалось от 3,1x10 /л до 4,8x10 7л, причём у 41 пациента (69,5%) оно было в пределах 3,1х1012/л - 4,0х1012/л, средний показатель составил 3,85±0,35х1012/л (табл. 13).
Дефицит циркулирующей крови (ДЦК), как наиболее информативный показатель кровопотери, выявлен у 56 (94,9%) больных с лёгкой степенью кровопотери и был равен 8,1+1,7%. У 3 (5,1%) пациентов ДЦК отсутствовал (табл. 16).
Вторую группу со средней степенью кровопотери составили 24 пациента (табл.12). При клиническом обследовании больных данной группыу большинства из них отмечалась выраженная бледность кожных покровов, холодный пот, кратковременная потеря сознания. Рвота, как правило, была неоднократной «кофейной гущей», «мелена» двух-четырёхкратная. Пульс чаще был слабого наполнения, частый (более 90 уд/мин), систолическое артериальное давление падало до 90 мм рт.ст. Содержание эритроцитов колебалось в пределах 2,1-3,7x10 7л (табл. 13) и среднее их количество составило 2,74+0,06x1012/л.
Уровень гемоглобина снижался до 83 г/л, и средний его показатель был равен 93,8+2,3 г/л (табл. 14). Показатель гематокрита был ниже 30% и падал до 26% (табл. 15), и его средний показатель (28,1+0,6%) отличался от такового у больных с лёгкой степенью кровопотери. Дефицит циркулирующей крови выявлен у всех больных данной группы и колебался в пределах 21- 30%, составляя в среднем 25,3+1,4%, что в 3 раза превышало ДЦК у больных с лёгкой степенью кровопотери (табл. 16).
С тяжёлой степенью кровопотери поступило 27 больных (табл. 12). Состояние пациентов было тяжёлое и характеризовалось геморрагическим шоком, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, одышкой. Рвота была многократной, сгустками крови, реже «кофейной гущей». «Мелена» также была многократной. Систолическое артериальное давление падало ниже 60 мм рт.ст., пульс слабого наполнения, чаще нитевидный, более 120 уд. в минуту.
Количество эритроцитов колебалось в пределах 1,1-3,0x10 /л и среднее по группе составило 1,9±0,24х10 /л, что почти в 2 раза было ниже, чем в первой группе больных, и ниже, чем во второй (табл. 13). Уровень гемоглобина колебался в пределах 83-40 г/л, причём у большей части из них он был ниже 80 г/л, и средний показатель был равен 61,2+6,6 г/л, что было достоверно ниже таковых показателей у больных предыдущих групп (табл. 14). Значительны изменения и гематокритного числа (табл. 15), которое составило в среднем 20,1+1,7%. Дефицит ОЦК у больных с тяжёлой степенью кровопотери составлял от 31 до 65%, и в среднем был равен 49,4+9,1%, что в 2 раза превышало показатели у больных со средней степенью кровопотери (табл. 16). При язвенных гастродуоденальных кровотечениях становятся более выраженными изменения клеточно-гуморального иммунитета, которые под воздействием оперативного лечения могут усугубляться. Анализ полученных данных показал, что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение количества CD 3+ клеток. Это снижение соответствует степени кровопотери (коэффициент корреляции = -0,964). Так, при кровопотере лёгкой степени число CD 3+ клеток составило 64,2+0,2%, а у больных со средней степенью кровопотери их уровень достоверно снижался и составил 60,5+0,3% (р 0,001). Ещё большее снижение уровня этих клеток имело место у больных с тяжёлой степенью кровопотери и составило 54,2+0,5% по сравнению с тяжёлой степенью кровопотери (р 0,001).
Количество CD 4+ клеток также достоверно снижается (коэффициент корреляции = - 0,990) с 32,7+0,8% у пациентов с лёгкой степенью кровопотери до 28,7+0,7% у больных со средней степенью кровопотери (р 0,05). Отмечается достоверное снижение уровня CD 4+ клеток до 22,2+0,5% у больных с тяжёлой степенью кровопотери, по сравнению с пациентами со средней степенью кровопотери (р 0,001).
Такая же закономерность наблюдается по снижению CD 8+ клеток (коэффициент корреляции = - 0, 982) с 29,2±0,3% у пациентов с лёгкой степенью кровопотери до 27,2+0,3% у больных со средней степенью кровопотери (р 0,001). Выявляется достоверное увеличение количества CD 22+ клеток (коэффициент корреляции = - 0,725) с 34,2+0,3% у пациентов с лёгкой степенью кровопотери до 38,2+0,6% у больных со средней степенью кровопотери (р 0,001).
Определяется достоверное снижение IgG (коэффициент корреляции = -0,998) с 13,8+0,4 г/л у больных с лёгкой степенью кровопотери до 11,3+0,4 г/л у пациентов со средней степенью кровопотери (р 0,05). Установлено достоверное снижение IgG с 11,3+0,4 г/л у больных со средней степенью кровопотери до 9,6+0,4 г/л у пациентов с тяжёлой степенью кровопотери (Р 0,05). IgA (коэффициент корреляции = - 0,997) также снижается І с 2,4+0,4 г/л у больных с лёгкой степенью кровопотери до 2,0+0,3 г/л у пациентов со средней степенью кровопотери (р 0,05). Получено снижение IgA до 1,6+0,3 г/л у пациентов с тяжёлой степенью кровопотери (р 0,05), а что касается количества IgM, то достоверного изменения не выявлено (pl,2 0,05).
Под влиянием локального лечения стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета наступала раньше. Так, при кровопотере лёгкой степени восстановление их уровня наступало на 12-14 сутки. При кровопотере средней степени тяжести восстановление их уровня происходило к 21-23 суткам. При кровопотере тяжёлой степени восстановление основных показателей наблюдалось на 28-30 сутки.
Таким образом, у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями имеется корреляционная зависимость между степенью кровопотери и изменением показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня GD3+, GD4+, CD8+, IgG, IgA (коэффициент корреляции = -0,961), повышение уровня CD22+ (коэффициент корреляции = -0,371). Следовательно, чем больше кровопотеря; тем более выражены иммунные нарушения. Под влиянием локального лечения стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета наступала: раньше в среднем на 7 дней.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")