Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения сахарного диабета (СД) остается актуальной. По распространенности данное заболевание занимает третье место в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. В 2000 г число больных сахарным диабетом насчитывалось более 125 млн. И ежегодно количество пациентов с этой патологией увеличивается на 5-7%, а по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г оно может составить 250 млн человек (В.М. Бенсман с соавт., 1999; Е.П. Бурлева, 2003; В.Б. Бреговский с соавт., 2004; М.Б. Анциферов с соавт., 2006; S. Wild еt al., 2004; J.M. Boulton, 2005; M. Fowler, 2007).
Большая социальная значимость СД состоит в том, что данное заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с осложнениями, среди которых синдром диабетической стопы, выделенный в 1987 г ВОЗ в самостоятельное нозологическое осложнение наряду с поражением глаз, почек, нервной и сердечнососудистой систем, занимает лидирующие позиции.
Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции.
Риск развития СДС повышается с возрастом и длительностью течения сахарного диабета. СДС – основная причина госпитализации и смертности больных с сахарным диабетом, из которых у 25% в течение жизни возникают гнойно-некротические поражения стоп (О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; М.И. Балаболкин с соавт., 2005; М.С. Люмбарский с соавт., 2005; Е.А. Афанасьева, 2007; А.Н. Липин, 2009; S. Bale et al., 2001). Риск развития гангрены у больных с сахарным диабетом в 6 раз выше, чем в остальной популяции больных с сосудистой патологией (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, неспецифический аортоартериит и другие). В России ежегодно производится до 15 тыс ампутаций нижних конечностей у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД (И.В. Гурьева, 1998; В.М. Бенсман с соавт., 1999; М.Д. Дибиров с соавт., 2001; L.V. Campbell et al., 2000; C. Trautner et al., 2002). По данным А.М. Светухина с соавт. (2008), 6-30% больных сахарным диабетом после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет.
Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11- 41%, в течение 3 лет – 20-50%, а в течение 5 лет – 39-68%. Смертельный исход после ампутации чаще всего обусловлен сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и почек (Г.А. Измайлов с соавт., 1998; А.Б. Земляной с соавт., 1999; Т.Я. Перадзе с соавт., 2000; В.М. Лебезев с соавт., 2000; И.И. Дедов, 2005; D.J. Magnolis et al., 2005; I. Kruse et al., 2006).
Неприемлемо высокий уровень ампутаций при СДС, ограниченные возможности ангиохирургических методов лечения и отсутствие эффективных схем консервативной терапии данной патологии делают все более актуальным поиски новых методов лечения и схем комплексного местного корригирующего воздействия, особенно тех медикаментозных факторов, которые обладают регенераторной направленностью на процессы репаративных гистогенезов.
Таким действием обладает разработанный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава препарат милиацил (Б.Г.Нузов, 1988, 1991). Благоприятные результаты применения милиацила в лечении гнойных ран обусловлены его составными частями (Л.Е. Олифсон с соавт., 1979, 1991), являющимися биокатализаторами, ускоряющими обменные процессы в тканях. Милиацил, в отличие от других растительных масел, имеет высокое кислотное число, обусловленное большим содержанием в нем ненасыщенных жирных кислот. Как известно, ненасыщенные жирные кислоты обладают антибиотическим действием (Б.Н. Тютюнников, 1966). Входящий в состав милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (М.М. Павлова с соавт., 1980; Л.Е. Олифсон с соавт., 1989).
В то же время широкое распространение в лечении гнойно-некротических процессов, в том числе и у больных СД, получили физические методы воздействия. Существует ряд работ, свидетельствующих об успешном использовании в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв светотерапии (Б.Д. Бабаджанов с соавт., 2002; D. Sinacore et al., 1987). Благоприятным эффектом у больных СД обладает ультрафиолетовый спектр излучения (В.М. Боголюбов с соавт., 1985, 1988; Ю.Г. Шапошников с соавт., 1988; А.В. Решетов, 1992; D. Armstrong et al., 1998, 2001; D. Chau et al., 2001). В комбинации с ультрафиолетовым воздействием сочетано применяется и УВЧ-терапия (Л.А. Комарова, Г.И. Егорова, 1994; О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; А.К. Ушмаров с соавт., 2002; Е.С. Малышев с соавт., 2003).
В литературе имеются указания об успешном использовании во II фазу раневого процесса при лечении гнойных ран, трофических язв, в том числе и на фоне сахарного диабета, токов надтональной частоты (Л.А. Скурыхина, 1982; М.В. Брикульская, 1992; М.В. Ипатова, В.М. Стругацкий, 2000; В.М. Фрейлих, Ю.В. Гавинский, 2001).
Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют данные о лечебном применении милиацила в сочетании с физическими факторами для лечебной коррекции СДС. В том числе не определены гистобластические и органотипические закономерности репаративных гистогенезов в раневых дефектах при применении милиацила и физических факторов. Выше изложенное и предопределило цель настоящего исследования.
Цель исследования – клиническое и структурно-функциональное обоснование эффективности комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы путем местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения (УФО), УВЧ-терапии и токов надтональной частоты (ТНЧ).
Задачи исследования
1. Изучить с использованием клинических и гистологических методов возможность и эффективность сочетанного применения милиацила, ультрафиолетового излучения и УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.
2. Сопоставить результаты комплексного лечения гнойно-некротических процессов у больных синдромом диабетической стопы с использованием милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии и токов надтональной частоты; с применением только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла.
3. Уточнить на основе морфо-функциональных критериев показания к сочетанному применению милиацила и физиотерапевтических методов воздействия при комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые проведено целенаправленное клиническое и гистологическое исследование возможности и эффективности сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных СДС.
Установлена гистологическая и ультраструктурная картина динамики заживления гнойно-некротических ран у больных СДС под влиянием сочетанного использования милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии, ТНЧ в различные фазы раневого процесса.
Клинически и гистологически установлено, что сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к уменьшению бактериальной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репарации тканей.
На основе морфо-функциональных критериев доказана эффективность предлагаемого метода в предоперационной подготовке гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (аутодермопластике, наложению вторичных швов).
Впервые установлена лечебная эффективность используемого метода у больных с гнойно-некротическими процессами СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.
Научно-практическая значимость работы
Разработан эффективный метод лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС, основанный на сочетанном применении милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса при консервативном методе ведения ран и при их подготовке к окончательному методу закрытия (аутодермопластике и наложению ранних вторичных швов).
Апробация материалов исследования
Материалы диссертации были доложены на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009 г), выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА – 2010» (Оренбург, 2010 г), ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010 г), областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ – 2010» (Оренбург, 2010 г), 5-й Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 работы в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ.
Основные положения, выдвигаемые на защиту
1. Сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к снижению микробной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей.
2. Предлагаемый метод может быть использован в качестве предоперационной подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике).
3. По критериям гистологической оценки разработанный метод эффективен для лечения гнойно-некротических процессов у больных с СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.
Внедрение
Основные положения исследования внедрены в лечебную работу гнойно-септического отделения ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии, кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 247 отечественных и 132 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 15 таблицами.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")
