Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА ПЕРВАЯ Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении гнойно-некротических процессов 10
1.1. Современные подходы к диагностике и комплексному лечению синдрома диабетической стопы 11
1.2.Особенности течения раневого процесса на стопе у больных сахарным диабетом 18
1.3.Возможности вакуум-терапии ран 25
1.4.Использование лазерной терапии и хирургии 28
ГЛАВА ВТОРАЯ Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА ТРЕТЬЯ Сравнительная характеристика групп исследования и сравнения 44
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ Комплексное лечение при гнойно-некротических процессах у пациентов с синдромом диабетической стопы 53
4.1 Комплексная консервативная терапия 53
4.2 Комплексное оперативное лечение 56
4.3 Местное лечение раны и разгрузка конечности 59
4.4 Методика лазеротерапии ран, при лечении синдрома диабетической стопы 60
4.5 Методика вакуум-терапии ран при синдроме диабетической стопы 62
ГЛАВА ПЯТАЯ Использование высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран при гнойно-некротических заболеваниях у пациентов с синдромом диабетической стопы (Результаты собственных исследований) 70
5.1 Динамика клинических признаков течения раневого процесса 70
5.2 Динамика микробиологической характеристики раневого процесса при синдроме диабетической стопы 75
5.3. Динамика цитологической картины течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы 82
5.4 Результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы..91
ГЛАВА ШЕСТАЯ Эффективность сочетанного применения высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран при гнойно-некротических заболеваниях у пациентов с синдромом диабетической стопы 96
Выводы 104
Практические рекомевдации 105
Список литературы 106
- Современные подходы к диагностике и комплексному лечению синдрома диабетической стопы
- Материалы и методы исследования
- Сравнительная характеристика групп исследования и сравнения
- Комплексная консервативная терапия
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения планеты (Boulton, A.J. et al., 2005). По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 г. их число может достигнуть 250 миллионов (Treece К.А. et al., 2004). В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции (Светухин A.M. и соавт., 2003).
Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу синдрома диабетической стопы составляет 6-8 на 1000 пациентов с сахарным диабетом в год (Гавриленко В. Г. и соавт., 2000; Каверин А. М., 2004; Агарков И. М., 2006). При этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И. И., 1998). В первый год после высокой ампутации летальность колеблется от 13% до 40%, во второй год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39-80% (Armstrong D. G. et al., 2004). Проведение высоких ампутаций также снижает качество жизни больных (Агарков И.М., 2006; Дибиров М. Д. и соавт., 2007, Галстян Р.Г. и соавт., 2009; Meijer J.W. et al., 2001).
Велики экономические затраты на лечение диабетических язв. Так. прямые расходы на лечение язвы у одного больного в США в 1999 году составляет в среднем 28 000 долларов, среди них - 18 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов с ампутацией (Дедов И. И. и соавт., 2000; Armstrong D. G. et al., 2004). В связи с этим необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения для улучшения исходов операций у этого контингента больных. (Гурьева И. В. 1998, 2001; Grayson М. L., 1995; Tennvall G.R. et al., 2000).
Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Отмечается пролонгация фазы воспаления с преобладанием процессов экссудации, приводящих к увеличению объема вторичного некроза, замедляется формирование грануляционного вала, что вместе с незавершенным фагоцитозом облегчает проникновение микроорганизмов в ткани и размножение их в стенках раны.
В ряде литературных источников подчеркивается, что наряду с определяющей ролью хирургического вмешательства в лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет снизить частоту ампутаций до 6,1 %, летальность - до 8,7 %. Актуальной проблемой является резистентность микрофлоры больных СДС - для достижения эффективной концентрации антибиотика в очаге поражения зачастую необходимо увеличение его суточной дозы, что небезопасно у пациентов с явлениями диабетической нефропатии.
Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный потенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (Jeffcoate W.J. et al., 2004; D.G. Armstrong, B.A. et al., 2004).
В литературе достаточно подробно освещено лечение диабетических язв и ран с помощью комплексных методик, включающих такие компоненты, как лазерное облучение и вакуумное дренирование. Однако в последние годы появились работы, обобщающие результаты длительных наблюдений, которые содержат противоречивые данные. Следовательно, вопрос о наиболее рациональном составе комплексного лечения и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.
Цель исследования
Добиться улучшения результатов при лечении гнойно-некротических процессов у пациентов с синдромом диабетической стопы и определить возможности коррекции течения раневого процесса с помощью вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования
Изучить сочетанное влияние метода вакуумной терапии и высокоинтенсивного лазерного излучения на клинические признаки течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Оценить антибактериальное действие вакуумного дренирования ран дополненного обработкой высокоинтенсивным лазерным излученем диодным лазером «Sharplan 6020», (длина волны 805 нм) при синдроме диабетической стопы.
Изучить динамику цитологических изменений при совместном использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми и закрытыми (ушитыми наглухо) ранами при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования.
Научная новизна
Впервые изучено комплексное влияние вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения на течение раневого процесса и динамику изменения микрофлоры раны при гнойно-некротических поражениях у больных с синдромом диабетической стопы.
Выявлено, что применение комплексного лечения препятствует прогрессированию гнойно-некротического процесса и способствует купированию воспалительно-дегенеративных изменений в ране, позволяя раньше проводить пластические операции.
Показано, что применение данных методов способствует предотвращению случаев вторичного инфицирования, которое наблюдается при колонизации раны антибиотико-резистентными микроорганизмами.
Установлено, что соблюдение принципов радикальности и бережного отношения к тканям, при проведении хирургических операций, в комбинации с высокоинтенсивным лазерным излучением позволяют улучшить результаты лечения, при ушивании ран наглухо.
Практическая ценность
Результаты исследования и практические рекомендации по комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы позволяют улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями.
Основные положения выносимые на защиту
Использование диодного лазера «Sharplan 6020», длиной волны 805 нм в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран, при синдроме диабетической стопы ускоряет появление грануляций, краевой эпителизации и уменьшает количество случаев прогрессирования гнойно-некротического процесса, по сравнению с традиционным ведением раны.
Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран при синдроме диабетической стопы, способствуют ускорению деконтаминации, и препятствует вторичному инфицированию раны.
Использование сочетанного применения высокоинтенсивного лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии улучшают результаты хирургического лечения при синдроме диабетической стопы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную работу отделения хирургической инфекции и колопроктологии НУЗ «Дорожная клинической больница на станции Челябинск «ОАО РЖД» и гнойного отделения МУЗ Городская клиническая больница № 10 г. Челябинска. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА. Материалы диссертации используются в учебном пособии «Комплексное лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы» (утверждено на заседании Ученого Совета ГОУ ВПО «ЧелГМА» протокол № 5 от 15 января 2010г.).
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005), международном конгрессе «Диабетическая стопа: терапия, хирургия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции хирургов ЮУЖД (Челябинск 2008). По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, а таже 3 глав собсвенных исследований и обсуждения результатов. Список литературы, включает 210 источников, в том числе 83 отечественных и 127 зарубежных. Материал изложен на 129 страницах, включая список литературы, и содержит, 35 таблиц и 17 рисунков.
Современные подходы к диагностике и комплексному лечению синдрома диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) — очень серьезное осложнение сахарного диабета (СД). Это осложнение (в 85% случаев представленное трофическими язвами стоп разной тяжести) выявляется у 4—10% от общего числа пациентов с СД. Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД низка, однако это не соответствует действительности (Токмакова А. Ю. 2000; Margolis D.J. et al, 2003). На самом деле при нейропатической форме (50—70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80—90% случаев. Для этого необходимо соблюдение нескольких обязательных условий, тогда как низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Это является причиной безуспешного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (Павлов Ю. И., 2007). Как показывает практика последних 10 лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетической стопы» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и уменьшило число ампутаций (Балтрушевич О. А. и соавт., 2000; Бреговский В.Б. 2009; Токмакова А.Ю., 2009). Важной особенностью хирургического лечения пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы является стремление к выполнению органосберегающих операций (Биргин С.Х., 1991; Бенсман В.М. и соавт., 1999; Антонюк СМ. и соавт., 2005; Дубошина, Т. Б. и соавт., 2008). Необходима стандартизация лечения пациентов не только на госпитальном этапе, но и в амбулаторных условиях (Бреговский В. Б., 2001, Бреговский В.Б. 2009). Одна из не решенных пока проблем, актуальных для специализированных отделений, — низкая эффективность консервативного лечения диабетических язв при нейропатической и нейроишемической форме СДС (Анцифиров М.Б. и соавт., 2005). Ишемическая и нейроишемическая формы составляют менее половины всех случаев СДС (5-10% и 25-40% соответственно) (Дедов И.И., 1998, Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Однако наличие выраженной ишемии принципиально меняет прогноз лечения, у этих пациентов: вероятность заживления язвенных дефектов без восстановления магистрального кровотока составляет 10-30% (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Классификация должна помочь в лечении и прогнозировании исходов СДС (Armstrong D.G. et al., 1998). Наиболее рациональной представляется классификация, предложенная на 1 Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 г.) (Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. -Netherlands. May. 1991.): І.Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычные окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности. И.Ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Ш.Смешанная форма (нейроишемическая). Помимо этого, предложено выделять нейроартропатическую форму, когда диабетическая нейропатия сочетается остеоартопатией (Бреговский В. Б., 2000; Гурьева И.В., 2001). Однако в настоящее время в большинстве отечественных классификаций используется названное выше разделение СДС на нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую форму (Дедов И. И. и соавт., 2005). Для диабетической макроангиопатии используется классификация окклюзионных заболеваний нижних конечностей по Фонтейну Покровскому (Савельев В. С, 1997, Дедов И. И. и соавт., 1998, Гавриленко А. В., 2002): Стадия I - бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий. Стадия На - дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м. Стадия Иб - пациент проходит менее 200 м. Стадия Ша - появляется «боль покоя», то есть в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь). Стадия Шб - отек голени и стопы. Стадия IVa - некрозы в пальцах стопы. Стадия IV6 - гангрена стопы или голени. Однако, существование диабетической полинейропатии уменьшает болевой синдром как в покое, так и при нагрузке, поэтому ранние признаки критической ишемии зачастую отсутствуют, и пациенты впервые обращаются к врачу, как правило, уже при наличии язвенно-некротических поражений. Классификация поражений стоп в зависимости от глубины разрушения тканей (Wagner F.M., 1981) наиболее распостранена и принята в России. Стадия 0 - состояние стоп у больных СД, входящих в группу риска развития СДС. Стадия 1 - поверхностная язва. Стадия 2 - язва, проникающая через все слои кожи до сухожилия, сустава. Стадия 3 - глубокая язва, проникающая до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита. Стадия 4 - гангрена стопы или отдельного пальца.
Материалы и методы исследования
Данное исследование основано на наблюдении 122 больных с синдромом диабетической стопы, которые с 2004 по 2008 г находились на лечении по поводу гнойно - некротических поражений стоп в отделении хирургической инфекции Дорожной клинической больницы ст. Челябинск и отделении гнойной хирургии городской клинической больницы №10. Все пациенты случайным образом (очередность) были распределены в 4 группы. В группу сравнения К (35 пациентов) вошли пациенты, получавшие традиционное местное лечение. Вторую группу В (26 пациентов) включены больные, которым производилось вакуумное дренирование ран, в третью группу исследования Л (36 пациентов) включены больные, которым производилась обработка ран диодным лазером с длиной волны 805 нт. В четвертую группу исследования ЛВ (25 пациентов) включены больные, которым производилось вакуумное дренирование ран и обработка диодным лазером с длиной волны 805 нт. Пациентам группы сравнения указанные воздействия не проводились. В группе исследования Л и группе сравнения К были выделены по 2 подгруппы (табл.1): Ко и Ло - куда вошли пациенты с открытыми ранами после проведенных хирургических вмешательств или трофическими язвами Ку и Лу - пациенты с ранами ушитыми после первичных операций Критерии включения: 1. Наличие гнойно-некротического заболевания стопы и сахарного диабета первого или второго типа. 2. Поражение стопы П-Ш IV ст. по Wagner 3. Отсутствие критической ишемии н\конечностей 4. Согласие на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения: 1. Первичная ампутация на уровне голени и бедра. 2. Поражение стопы I и V ст. по Wagner 3. Наличие критической ишемии н\конечностей 4. Патология вен с развитием ХВН 4 кл по СЕ АР и выше 5. Онкологические заболевания. 6. Лица моложе 21 года. 7. Хронический алкоголизм. 8. Проведенное ангиохирургическое лечение 9. Использование в лечении простаноидных препаратов Все пациенты в группах исследования и группе сравнения имели сахарный диабет (СД) первого типа или второго типа, различной тяжести и разной степени компенсации. При установке диагноза сахарного диабета и его осложнений, а также сопутствующей патологии мы использовали мультидисциплинарный (командный) принцип, который уже стал стандартным в практике лечения пациентов с СДС во многих развитых и развивающихся стран в течение последнего десятилетия. В результате чего больной консультировался эндокринологом, терапевтом, неврологом и офтальмологом, ангиохирургом на основании клинических, лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и инструментальных данных. Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование отделяемого из раны производилось согласно методике, описанной в приказе МЗ СССР. № 535 от 22.04.1985., всем пациентам до операции или во время нее, а также во время перевязок, забор материала осуществлялся после удаления повязки. Забор материалов у пациентов группы сравнения и группы исследования Л осуществлялся в те же сроки ,что и в группах исследования В, ВЛ. Первый забор осуществлялся при поступлении в стационар, затем во время перевязок и операций, а также перед пластическим закрытием раны 1, 3-4, 5-6, 9-10, 15, 20 сутки лечения. Взятие материала производили двумя стерильными тампонами. Один тампон использовали для микроскопии: материал окрашивали по Грамму и просматривали под микроскопом, отмечая морфологическую характеристику микроорганизмов и степень обсемененности. Материал, взятый другим тампоном из того же участка раны, засевали на чашку Петри с 5% кровяным агаром. Для количественного определения микробной обсемененности ран использовали метод Голда. Для этого посев на чашку Петри производили по методу «тампон - петля». После инкубации в термостате в течении 24 часов при 37 производили подсчет колоний в указанных секторах и определяли количество микроорганизмов по следующей схеме (табл. 2).
Сравнительная характеристика групп исследования и сравнения
Для объективной оценки результатов лечения в группах исследования и сравнения, мы изучили однородность групп по половым и возрастным критериям, клиническим проявлениям основного заболевания, по его осложнениям и сопутствующей патологи и так как все эти характеристики имеют влияние на течение раневого процесса на стопе. Среди пролеченных больных было 42 мужчин (34,43 %) и 80 женщин (65,57 %). Распределение пациентов в исследуемых группах по полу представлено в таблице 6. Возраст больных в исследуемой популяции составил от 24 до 82 лет. Наибольшее количество пациентов отмечено в возрастных группах от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет. Пациенты в возрастных группах 21-30, 31-40 и 81 и более лет встречались значительно реже. Средний возраст больных в группе контроля составил 61,3 +2,7 года, в группах исследования В 61,8 +3,5 лет, Л 62,6 +3,8 лет, ЛВ 60,3 +3,5 года. Средний возраст исследованых пациентов равнялся 61,7 +3,4 лет. Достоверных различий по возрастному составу пациентов группы сравнения и групп исследования не было. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 7. Данные о типе диабета, продолжительности, его тяжести, компенсации, а также о поздних осложнениях СД и поражениях других органов и систем у пациентов в обеих группах рассматривали согласно "Клинической классификации сахарного диабета" (таблица 8-10). Все пациенты страдали сахарным диабетом первого типа— инсулинзависимый диабет или второго типа - инсулиннезависимый диабет различной тяжести и разной степени компенсации гликемии в момент поступления в стационар. Состояние компенсации гликемии мы определяли согласно рекомендации ВОЗ (European Diabetes Policy Group, 1998-1999). Сахарный диабет 2 типа встречался у 110 пациентов, 12 больных страдали сахарным диабетом 1 типа. В группах исследования и сравнения чаще встречался СД второго типа. Диабет первого типа встречался редко во всех группах. Средняя длительность сахарного диабета составила 14,9+2,5. (табл. 8) Средняя длительность диабета не имела достоверных различий во всех группах. Все пациенты имели диабет средней или тяжелой степени тяжести (табл. 9). Тяжелое течение встречалось реже во всех группах, легкое течение не встречалось. Преимущественно больные находились в состоянии субкомпенсации и декомпенсации, компенсированный сахарный диабет наблюдался у 16 из 122 пациентов. Декомпенсация и кетоацидоз наблюдались реже, чем субкомпенсация также во всех группах. У всех пациентов в группах исследования и группе сравнения имелись поздние осложнения сахарного диабета (кроме синдрома диабетической стопы) (табл. 10). Причем у подавляющего большинства во всех группах встречалась диабетическая ретинопатия. При анализе сопутствующей патологии (табл. 11) выявлено, что около 90% пациентов имели сопутствующую паталогию во всех группах исследования и группе сравнения. Таким образом, изучив группы пациентов можно сделать вывод что они однородны по возрасту, полу, типу, тяжести, компенсации диабета, а также по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Все больные группы исследования и группы сравнения имели поражение нижних конечностей каким-либо из поздних осложнений СД -макроангиопатию, нейропатию, остеоартропатию и гнойно-некротическое заболевание стопы, т.е. различные формы синдрома диабетической стопы. При анализе частоты видов гнойно-воспалительных осложнений синдрома диабетической стопы выявлено, что наиболее распространенной причиной госпитализации являлась флегмона мягких тканей, наиболее редко встречались абсцессы стопы (Табл.12).
Комплексная консервативная терапия
При лечении пациентов мы следовали указанным принципам, а лекарственная терапия назначалась в зависимости от преобладания того или иного фактора патогенеза. Компенсация гликемии Пациентам СД 1 типа проводили инсулинотерапию по интенсивной схеме. Целью терапии являлась гликемия натощак 5,1 - 6,5ммоль/л., НЪА1с 6,1-7,5%, гликемия через 2 ч после еды 7,6-9,0 ммоль/л. При этом также проводилась коррекция артериального давления, с целью поддержания на уровне 130/80 мм рт ст. Пациентам с СД 2 типа, получавшим ПСП (пероральные сахароснижающие препараты): производили временный перевод на инсулинотерапию в 2-х вариантах - комбинированная терапия инсулином и ПСП или монотерапия инсулином средней продолжительности и короткого действия. Целью терапии являлась гликемия натощак 6, 5 ммоль/л., гликемия через 2 ч после еды 7,5 ммоль/л., HbAlc 6,5%. Коррекция артериального давления, также проводилась назначением гипотензивных средств, с целью поддержания на уровне 130/80 мм рт ст. Инсулинотерапия назначалась эндокринологом и корректировалась в зависимости от результатов лабораторных данных. Перед выпиской из стационара пациенты с СД 2 типа переводились на ПСП или при необходимости продолжали инсулинотерапию. Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия является одним из важнейших составляющих успешного лечения гнойно-некротических процессов при СДС. Однако на фоне сопутствующей патологии и впервую очередь диабетической нефропатии это не безопасный метод лечения, который требует назначения препаратов в высоких дозах и длительными курсами. Антибиотики назначалась по типу ступенчатой терапии. Первый этап - эмпирическая терапия до получения результатов определения чувствительности микрофлоры. Назначали антибиотики широкого спектра действия с учетом возбудителей, наиболее часто выделяемых из гнойно-некротических очагов у больных СД. В качестве препаратов эмпирической антибактериальной терапии (до результатов антибиотикограммы) производили парентеральное введение антибиотиков -цефалоспоринов в сочетании с препаратами имидазола, а также метрогил. При вовлечении в процесс костной ткани к лечению добавляли линкозамиды. Второй этап - коррекция антибактериальной терапии с учетом динамики общего состояния пациента и гнойно-некротического очага, а также полученных данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы. Режим и длительность антибактериальной терапии выбирался в зависимости от активности раневой инфекции и формы диабетической стопы. При рецидиве воспалительных изменений в ране курс антибиотикотерапии возобновлялся. При длительном курсе антибактериальной терапии необходимым было включение в терапию противогрибковых препаратов - флуконазол по 100-150 мг/сут. Коррекция ишемии стопы Коррекция ишемии стопы проводилась у пациентов с ишемической и нейроишемической формой, а также у пациентов с нейропатической формой без остеоартропатии при наличии вторичной ишемии вызванной отеком стопы и голени. Наличие остеоартропатической формы являлось противопоказанием к назначению вазоактивных препаратов. Проводимая ангипротекторная терапия назначалась с целью улучшения реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции: Реополиглюкин 200, 0 мл в/в капельно 10 дней. Пентоксифиллин 200 мг в 200 мл 0, 9% NaCl в/в капельно 10-14 дней Сулодексид 600 ЛЕ. /сут в/м - 14-21 день, затем 30-40 дней 250 ед. х 2 раза в сутки per os. Аспирин или Тромбоасс 125 мг х Іраз в сутки. При наличии признаков лимфовенозной недостаточности и отеке стопы и голени - детралекс 1т х 2 раза в сутки в течении 2 месяцев. Учитывая частое наличие сопутствующей сердечной патологии, объем инфузий обычно не превышал 400 - 500 мл, раствор вводился медленно; У ряда пациентов было оправдано применение диуретических препаратов -фуросемид 20-40 мг/сут в течении 7суток под контролем калия крови. Целью терапии являлось уменьшение объемной нагрузки на сердце и профилактика ишемии дистальных отделов конечности вызванной сдавлением артерий малого калибра на фоне отека стопы и голени.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
