Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарным диабетом (СД) болеет более 5% населения Земли. Третьим, в структуре причин смерти заболеванием является СД [Зайчик А.Ш., Чурилов А.П., 2000]. В настоящее время в России насчитывается более 8 миллионов больных СД. Гнойно-некротические поражения стопы возникают у каждого второго пациента СД, а число ампутаций нижних конечностей у пациентов СД в 20-30 раз превышает число ампутаций у больных без диабета. Летальность в случае высокой ампутации, составляет 30-40 % [Петрищев Н.Н., 2003]. Синдром диабетической стопы (СДС) диагностируется у 4-10 % больных диабетом [Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005]. Кроме того, у 20-25 %, пациентов с СДС возникают различные инфекционные проявления (гнойно-некротические поражения) [Гольбрайх В.А., Старков С.В., 2003].
По данным Ю.И. Павлова (2005), число пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы за 10 лет выросла с 26,0 до 50,5 на 100000 взрослого населения (p < 0,001). Средний ежегодный прирост заболеваемости гнойно-некротическими формами СДС составил 12 % (p = 0,0001), что в 21,4 раза превышает средний ежегодный прирост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа.
Гнойно-некротические проявления СДС – это наиболее частая причина ампутаций и смертности больных в этой субпопуляции [Грекова Н.М., Бордуновский В.Н., 2008]. Частота высоких ампутаций составляет 6-8 на 1000 пациентов с СДС, а показатель летальности 40-68 % в течение 5 лет. В первый год после высокой ампутации умирает 13-40 % больных [Белов В.В., 2007]. Более того, до 30 % больных СДС после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет, а через 5 лет их число достигает 54 % [Светухин А.И., Земляной А.Б., 2003]. По данным Е.П. Бурлевой (2003) число ампутаций с начала 21 века не имеет тенденции к снижению.
Таким образом, в настоящее время проблема лечения гнойно-некротических форм СДС не только не утратила своей актуальности (несмотря на многочисленные исследования), но и приобретает все большее значение, учитывая особенности течения раневого процесса у больных СДС: нарушение процессов хемотаксиса фагоцитов, уменьшение скорости заживления ран, нарушение процессов синтеза коллагена, злокачественное течение инфекции, наклонность к генерализации воспалительного процесса.
Риск развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) у больных СДС достаточно высок [Земляной А.Б., 2009]. По данным В.Д. Федорова, А.М. Светухина (2004) у 7,8 % больных СДС развивается сепсис, а у 26 % выявляются немые пиемические очаги. В настоящее время СД проявляется не только как заболевание с полиорганными нарушениями (ретинопатия, нефропатия и т.д.), но и в случае присоединения гнойно-некротического процесса с системной воспалительной реакцией.
В исследованиях Н.А. Бархатовой (2009) показано, что ССВР развивается у 62,5 – 77,6 % больных с инфекцией кожи и мягких тканей, а у 41,7 % развивается сепсис. Наиболее частыми причинами смерти больных с СДС, особенно после ампутации нижних конечностей, являются сердечная недостаточность и сепсис [Курдыбайло С.Ф., 1992; Мясников Г.В., 2008; Izum Y., Safferfield K., 2009]. Оценивая причину летальных исходов у 277 пациентов с СДС после высоких ампутаций в течение 10 лет, Izum Y., Safferfield K. (2009) не получили доказательств достоверного преимущества сердечной недостаточности над сепсисом. Однако аналогичная оценка в ближайшие после ампутации 10 месяцев показала доминирование сепсиса, как причины летального исхода. ССВР и сепсис входят в современную классификацию инфекции СДС IDSA [Lipsky B.A. et al., 2004]. Известно, что активация системного воспаления – генетически детерминированный процесс [Pinski M.B., 2002], а значит, существует высокая вероятность его активации у больных с гнойно-некротическим процессом СДС, а значит и возможность прогнозировать течение этого процесса с помощью маркеров ССВР. Результат изучения показателей системного воспаления представлен в ограниченном числе исследований. Попытки с помощью маркеров ССВР прогнозировать исход хирургического лечения гнойно-некротического процесса СДС, в доступной литературе мы не обнаружили, что и послужило поводом для исследования. Цель исследования: выявить наиболее информативные факторы (независимые предикторы) прогноза результатов хирургического лечения гнойно-некротического процесса при синдроме диабетической стопы.
Задачи исследования:
-
Определить факторы, влияющие на результат хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Уточнить частоту, структуру заболеваемости, процент развития нозокомиальных инфекций.
-
Изучить особенности течения синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с гнойно-некротическим процессом синдрома диабетической стопы.
-
Найти независимые предикторы результатов хирургического лечения гнойно-некротического процесса синдрома диабетической стопы.
Научная новизна. Изучены особенности течения синдрома системной воспалительной реакции у больных с синдромом диабетической стопы. Доказано существование фазовой активности синдрома системной воспалительной реакции у этих пациентов. Установлено, что для гнойно-некротического процесса при синдроме диабетической стопы характерна фаза высокой активности системного воспаления с риском осложнений.
Впервые показано, что риск повторных операций (вскрытие затеков, некроэктомий, реампутаций) увеличивается в случае отсутствия регресса системной воспалительной реакции после первого оперативного вмешательства.
Установлены независимые предикторы результатов хирургического лечения гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы. Доказано, что увеличение уровня прокальцитонина и величины коэффициента реактивности прямо коррелирует с вероятностью прогрессирования инфекционного процесса у больных с синдромом диабетической стопы.
Практическая значимость исследования. Изучение динамики маркеров синдрома системной воспалительной реакции (прокальцитонина, коэффициента реактивности цитокинового ответа) позволяет прогнозировать результат хирургического лечения гнойно-некротического процесса при синдроме диабетической стопы и способствует принятию решения о применении превентивных мер, направленных на предупреждение прогрессирования гнойно-некротического процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Синдром системной воспалительной реакции у больных с гнойно-некротическим процессом при синдроме диабетической стопы проявляется фазой высокой активности с риском осложнений.
-
Независимыми предикторами результатов хирургического лечения гнойно-некротического процесса при синдроме диабетической стопы являются прокальцитонин и коэффициент реактивности цитокинового ответа, динамика которых указывает на определенную вероятность прогрессирования (регрессирования) названного процесса у этих пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделений хирургических инфекций НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Челябинск ОАО РЖД», МУЗ «Городской клинической больницы № 10» г. Челябинск, используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, Челябинск (2010), конференция хирургов Южного Урала с международным участием «Актуальные вопросы хирургии», (Челябинск, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Гнойно-некротические поражения стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей», (Республика Беларусь, г. Гродно 2010), международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам», Челябинск (2011), межрегиональная конференция хирургов «Биопленка в хирургии», Екатеринбург (2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 12 таблиц, 10 рисунков, список литературы включает 97 отечественных источников и 121 зарубежный источник.
