Введение к работе
Актуальность проблемы
Согласно международным статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 220 миллионов человек во всем мире страдают сахарным диабетом (СД). По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. число больных сахарным диабетом превысит 400 млн. (Информационный бюллетень ВОЗ N312, Январь 2011 г.). При этом повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет в России 4-10% и в США 3-8% от числа всех больных сахарным диабетом. (Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Развитие СДС приводит к ранней инвалидизации и летальности. Несмотря на успехи развития современной медицины, по-прежнему, 50-70% всех ампутаций нижних конечностей выполняется у больных сахарным диабетом, причем в 5 случаях из 6 причиной ампутации, не связанной с травмой, являются гнойно–некротические поражения нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Летальность от гнойных осложнений при СДС составляет от 6 до 22% (Дедов И.И. и соавт., 1998, 2008; Светухин А.М. и соавт., 2006. Larsson J. et al., 2003).
Гнойные осложнения СДС включают в себя: гнойно-некротические раны, флегмоны подошвенных пространств, гнойные остеоартриты, сухие и влажные гангрены пальцев, дистальных и проксимальных отделов стопы. Общепринятым лечением является оперативное вмешательство в области поражения, в частности вскрытие флегмон, вскрытие и ревизия подошвенных пространств стопы, ампутации пальцев, малые ампутации стопы.
Визуальные границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса, существует клинически скрытый участок некроза, поэтому неадекватно проведенный объем вмешательства часто не дает ожидаемого положительного результата. У больных с СДС, особенно при нейропатической форме, довольно часто имеется реактивный отек голени на пораженной конечности. Поэтому проведение оперативного вмешательства только в пределах стопы не всегда устраняет данный процесс. Отек мягких тканей голени, вызванный пропитыванием межмышечных и межфасциальных пространств экссудатом, приводит к региональному нарушению кровоснабжения, поддерживает явления интоксикации и обуславливает риск прогрессирования воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и межфасциальных пространств, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств - вскрытие флегмон голени, высокие ампутации (Кривихин В.Т. и соавт. 2007).
Очень часто у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы во время хирургических вмешательств приходится видеть распространение инфекции по сухожилиям и сухожильным влагалищам при, казалось бы, интактных окружающих тканях. Нередко этот сухожильно-влагалищный путь распространения инфекции приобретает достаточную выразительную клиническую картину (Ш.И. Каримов и соавт., 2001, В.М. Бенсман и соавт. 2010).
Известны способы хирургического лечения гангрены стопы, флегмон стопы, один из которых заключается в выполнении клиновидной резекции пораженного участка стопы с ревизией тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Проводится максимально высокое иссечение сухожилий, сухожильных влагалищ резецируемых пальцев и плюсневых костей. (Калиниченко А.В. и соавт. 2006 г.). Другой способ включает в себя разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей фасций, сухожилий и их влагалищ (Бенсман В.М и соавт. Патент РФ №2180810, публ. 2002 г.). Оба способа позволяют осуществить полноценную санацию гнойного очага только в пределах стопы и не предотвращают возможное распространение гнойного процесса по ходу сухожилий, передней, задней и латеральной групп мышц голени.
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет хирургической тактики лечения гнойно-некротических осложнений СДС, полностью предотвращающей прогрессирование заболевания в проксимальном направлении и позволяющей избежать большого числа высоких ампутаций нижних конечностей у данной категории больных.
Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, путем выполнения оперативного вмешательства в объеме тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
Задачи исследования
1. Разработать показания и противопоказания к проведению тендэктомии на голени у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
2. Оценить эффективность тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3. Изучить динамику транскутанного напряжения кислорода в тканях после выполнения тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
4. Изучить особенности микроциркуляции после выполнения тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые разработана методика операции (патент РФ №2343869) — тендэктомия на голени, которая выполняется в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, и доказано, что ее выполнение предотвращает распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении со стопы на голень по ходу сухожильных влагалищ.
Доказано, что при выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы улучшается насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%.
Проведено сравнительное исследование влияния оперативного вмешательства – тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы на регионарную микроциркуляцию у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Установлено, что выполнение данной операции приводит к улучшению перфузии тканей пораженной конечности, снижает проявления тканевой гипоксии.
Практическая значимость
Разработанная новая методика операции – тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы способствует сохранению опорной функции конечности, снижению количества осложнений в 5 раз по сравнению с традиционным методом и сокращению средних сроков госпитализации в 1,4 раза, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанной группы больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная методика операции, выполняемая у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, заключающаяся в выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы, позволяет предотвратить распространение воспалительного процесса со стопы на голень и в 5 раз уменьшить число осложнений у данной группы больных, по сравнению с традиционным лечением.
2. Выполнение тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы способствует улучшению регионарной микроциркуляции, увеличивает насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%, сокращает сроки госпитализации в среднем на 7,1±3,6 койко-день (29,2%), сокращает сроки эпителизации ран в среднем на 5,2 ± 0,6 суток.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-ом международном медицинском конгрессе молодых ученых «Science up the world» (Нидерланды, Гронинген, 2008); юбилейной научно практической конференции «Пироговские чтения» (Коломна 2010); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Видное, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» ( Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика операции – тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы внедрена и используется в 1 хирургическом отделении МУЗ «Видновская районная клиническая больница».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных публикаций, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 источников, из них 90 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 44 рисунками.
