Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие гангрены или инфекционного процесса на стопе у больных сахарным диабетом (СД) является основной причиной ампутации конечности более чем у 50% больных, а послеоперационная летальность составляет 13-20%. В течение 3 лет после ампутации 35% больных погибают (Apelqvist J., Larsson J.,2000; Boulton A.J.M. et all., 2000).
Нарушение иннервации, васкуляризации, их сочетание, присоединение инфекции предопределяют разнообразие видов, локализации и распространенности гнойно-некротических поражений стопы (Варшавский И.М. с соавт., 2001). Больные с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС) - это преимущественно пациенты пожилого и старческого возраста, для которых характерны полиморбидность, уменьшение адаптационно-функциональных возможностей, снижение способности к самообслуживанию и передвижению. В этой связи особенно актуальна медицинская и социальная реабилитация больных не только в лечебных учреждениях, но и на дому (Байрамукова Т.С., 2002, Гришина Л.П. с соавт., 2002).
В системе оказания помощи этой категории больных особенно страдает амбулаторное звено. Отсутствуют в достаточном количестве Центры (кабинеты) диабетической стопы, с педиатрической подготовкой врачей и медицинских сестер. Диспансеризация пациентов и профилактика СДС оказывается недостаточно эффективной, а зачастую вообще не проводится. Во многих случаях «система помощи» этим пациентам начинается с хирургического стационара, где основные усилия прилагаются к выполнению ампутации конечности (Све-тухин А.М., Земляной А.Б., 1996).
По мнению экспертов ВОЗ, наиболее эффективным решением проблем больных сахарным диабетом и пациентов с СДС является междисциплинарный подход. В бригаду специалистов обычно включаются врачи, социальные работники, медицинские сестры. Однако, если во многих странах сестринский персонал давно занял достойное место в системе помощи больным с СДС (Pinzur M.S. et all., 2001), то в России его участие в бригадах специалистов сведено к минимуму (Курков А.Н.,2002). Не используется потенциал сестер-менеджеров с высшим образованием (Двойников СИ. с соавт., 2000).
Несмотря на многочисленность публикаций, большинство отечественных научных работ посвящены решению узких вопросов диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Учитывая эти проблемы, становится очевидной необходимость аналитических исследований ошибок в диагностике, хирургическом лечении и организации помощи при гнойно-некротических осложнениях СДС, достижения консенсуса и стандартизации ведения больных с СДС (Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2001).
Отсутствие комплексных медико-социальных исследований, освещающих вопросы эпидемиологии, профилактики, хирургического лечения и организации помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС, определяют актуальность исследования и требуют дальнейших разработок, что обусловило выбор темы и направление научного анализа ЧУЛРЛйЧЫьнАЯ ]
і ' БИБЛИОТЕКА I
I СПФ"Г$.П\ *
Цель исследования - на основании комплексного медико-социального исследования разработать новые организационные модели профилактики, усовершенствовать методы диспансеризации и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при различных формах синдрома диабетической стопы.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях крупного областного центра (г.Челябинск) в динамике (1996-2003 гг.).
-
Усовершенствовать диагностический комплекс, выявить дифференциально-диагностические физикальные, инструментальные и лабораторные признаки, подтверждающие гетерогенность механизмов развития форм синдрома и обоснованность патогенетического хирургического лечения.
-
Оптимизировать методы амбулаторного и стационарного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, разработать и обосновать целесообразность дифференцированной активно-выжидательной хирургической тактики в зависимости от формы СДС.
-
Оценить клиническую результативность комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, определить качество жизни больных синдромом.
-
Определить структуру и характер гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, изучить влияние приоритетных медико-социальных факторов на развитие и течение осложнений.
-
Исследовать организацию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы на разных уровнях управления, провести анализ традиционной практики медикаментозного и хирургического лечения и выявить основные организационные, диагностические и лечебные ошибки на амбулаторном и стационарном этапе ведения больных. Обосновать преимущества специализированных Диабетологических центров.
-
Усовершенствовать систему диспансеризации. Разработать и внедрить новую организационную модель медсестринской бригады, обеспечивающую повышение эффективности диспансерного наблюдения, профилактики и амбулаторного лечения гнойно-некротических осложнений у больных СДС, а также дать оценку нуждаемости в патронаже на дому.
-
Научно обосновать и разработать протокол ведения больных, унифицированные требования к порядку профилактики, диагностики, консервативному, хирургическому лечению и реабилитации пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
представлены новые сведения о структуре гнойно-некротических осложнений СДС, динамике заболеваемости сахарным диабетом и гнойно-некротическими осложнениями СДС в г.Челябинске;
дан системный анализ влияния приоритетных медико-социальных и клинических факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений СДС;
предложена оригинальная схема диспансеризации в зависимости от наличия факторов риска развития гнойно-некротических осложнений СДС и потребности в осмотре подиатра;
создана и внедрена новая организационная модель медсестринской помощи, обеспечивающей повышение эффективности диспансеризации и профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с СДС;
изучена система организации медицинской помощи при осложнениях СДС в крупном городе и выявлены основные причины неэффективности хирургического лечения, повлекших высокую ампутацию и гибель больных;
научно обоснована эффективность и доказаны преимущества дифференцированного хирургического подхода при гнойно-некротических осложнениях в зависимости от патогенетической формы СДС;
доказаны преимущества специализированной хирургической помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС на базе Диабетологических центров
разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей (патент на изобретение № 2228715).
Практическая значимость исследования. Результаты исследования и практические рекомендации использованы в программе «Сахарный диабет» управления здравоохранения администрации г.Челябинска.
Методические подходы и рекомендации, разработанные в диссертационном исследовании, использованы при подготовке организационно-распорядительных документов Министерства здравоохранения и социального развития России и нормативных документов системы стандартизации:
Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500.09.0001-2001 (Приказ МЗ РФ от 10.04.2001 №1 В);
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития России В.И. Стародубовым 12 марта 2004 г.);
Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Приказ МЗ и СР РФ от 23 ноября 2004 г. № 266).
Полученные в процессе исследования данные по распространенности и структуре гнойно-некротических осложнений при СДС, влиянию медико-социальных факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений при СДС позволяют планировать и оптимально распределять кадровые, финансовые и материальные ресурсы здравоохранения при организации помощи больным на амбулаторном и госпитальном этапах.
Внедрение результатов исследования. Рекомендации по диспансеризации, профилактике, методы диагностики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС, внедрены в работу Диабетологических центров МУЗ ГКБ №1 и Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Материалы диссертации используются при подготовке студентов лечебного и педиатрического факультетов, факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Результаты исследования в форме методических и программных разрабо-
ток использованы в материалах межправительственной программы «Российско-Канадские сестринские инициативы» (РОКСИ-CRIN) под эгидой Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Канадского агентства по международному развитию (CIDA), а также в учебно-методических пособиях, для студентов и преподавателей образовательных учреждений Росздрава для высшего и среднего профессионального образования по специальности -«Сестринское дело».
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанные методы диспансеризации, профилактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС обеспечивают результаты, доказывающие преимущества специализированных Диабетологических центров. 2 Дифференцированный патогенетический подход к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений СДС с учетом форм синдрома позволяет уменьшить летальность и сократить частоту высоких ампутаций з. Разработанный и запатентованный способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей при осложненном сахарном диабете повышает вероятность сохранения конечности.
4 Новая организационная модель медсестринской помощи является необходимым и обоснованным компонентом в системе диспансеризации больных и медико-социальной профилактики осложнений СДС.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы клинической медицины». (Челябинск, 1997, 2000, 2001, 2003, 2004 г.г.); областных научно-практических конференциях хирургов (Челябинск, 1998, 2001, 2002); 4 Международной конференции «Раны и раневая инфекция» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 1998 г.); Первой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 1999); на 9 (11) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000 г.); 3 научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.); 5 Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2001 г.); 1 международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003 г.); 6 всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2003 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 384 источника, из которых 250 работ отечественных авторов и 134 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 61 рисунком и 4 схемами.
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, из
них 12 в центральной печати.
