Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология поражения нижних конечностей на фоне сахарного диабета 8
1.2. Патогенетические аспекты поражения нижних конечностей при СД . 12
1.3. Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы . 19
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинического материала 28
2.2. Методы исследований
2.2.1. Клинические исследования 34
2.2.2. Инструментальные и специальные методы исследования 36
2.2.3. Статистическая обработка данных 40
ГЛАВА III. Внедрение комплексного подхода в тактике и стратегии ведения больных с СДС. Собственные исследования 41
3.1. Клиническая характеристика основной группы исследования 41
3.2. Разработка и внедрение комплекса мероприятий в хирургическом лечении СДС 43
Глава IV. Оценка результатов использования разработанного комплек са ведения больных с СДС 61
4.1. Оценка ближайших результатов лечения в стационаре 61
4.2. Оценка отдаленных результатов лечения 65
Заключение 69
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список сокращений 82
Список литературы 83
- Патогенетические аспекты поражения нижних конечностей при СД
- Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы
- Инструментальные и специальные методы исследования
- Оценка отдаленных результатов лечения
Патогенетические аспекты поражения нижних конечностей при СД
Сахарным диабетом в России страдает около 8 млн. человек, данное заболевание является лидером среди болезней, являясь йодной из ведущих причин ранней инвалидизации и смертности среди пациентов, в том числе трудоспособного возраста. Эта категория больных обладает высоким риском вероятности появления у них синдрома диабетической стопы, которая встречается у 20-80% больных. [7, 62, 75, 139, 160, 208, 278] По мнению специалистов, ежегодно отмечается рост заболеваемости диабетом на 5-7%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждые 15 лет количество больных СД в мире удваивается.
Вероятность возникновения осложнений у больных СД в 10-15 раз выше, чем у населения в целом [1, 69, 112, 241]. Больные СД в 2-3 раза чаще умирают от заболеваний сердечнососудистой системы и инсультов, теряют зрение в 10 раз чаще, чем другие группы населения [3, 29, 196, 257]. На лекарственные средства для одного больного СД необходимо примерно 3,5 тыс. долларов в год.
К поздним осложнениям СД относятся: диабетическая нефропатия, макро-ангиопатия (облитерирующий атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга); диабетическая ретинопатия (патология мелких сосудов глазного дна), диабетическая нейропатия и синдром диабетической стопы [11, 94, 159]. Перечисленные выше осложнения наиболее опасны, так как являются причинами увеличения смертности пациентов. Основным, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, фактором риска развития сосудистых осложнений является хроническая гипергликемия. В свою очередь адекватный и постоянный контроль гликемии для достижения стабильной компенсации обмена углеводов в организме приводит к стойкому и достоверному снижению частоты возникновения осложнений различного вида СД [38, 79, 155, 226, 281].
Развитие СД приводит к поражению практически всех систем организма, и со временем приводят к развитию осложнений заболевания, наиболее драматические возникают со стороны нижних конечностей [52, 97, 243]. Риск развития язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, в качестве последней стадии осложнений нейропатии и сосудистых заболеваний значительно выше, чем риск развития таких осложнений как ретинопатия и нефропатия [15, 72, 275].
Согласно определению ВОЗ (2000) синдром диабетической стопы - это «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». Около 45-50% ампутаций, не связанных с травматическим поражением нижних конечностей происходит из-зи развития гангрены, в результате их диабетического поражения. Уже давно известным фактом является то, что при СДС в тканях метаболические нарушения происходят намного раньше, чем появляются первые клинические проявления заболевания, и к моменту манифестации заболевания и его диагностированию приводят к необратимым неврологическим и сосудистым изменениям [71, 149, 210, 282].
Согласно работам О. И. Удовиченко и соавт. (2003), в России от 80 тыс. до 200 тыс. больных СД страдают язвами стоп. Поэтому особое внимание следует уделять основным факторам риска, таким как: тяжелая полинейропатия нижних конечностей, деформация стоп и диабетическая ангиопатия, язва стопы или ампутация в анамнезе [141, 142].
По данным исследований в области изменения биомеханики нижних конечностей при СД, и их деформации и сенсомоторной полинейропатии нижних коенчностей, являются одним из главных патогенетических механизмов формирования язвенных дефектов и их рецидивов, и развития артропатии Шарко [14, 118, 206]. Среди больных с СДС пациенты с артропатией Шарко относятся к группе высокого риска формирования язвенного дефекта стопы; это связано с выраженной деформацией пораженной конечности в сочетании со значительным сенсорным дефицитом [14, 158].
Больные с нейроишемической формой СДС характеризуются более высокой летальностью по сравнению с больными нейропатической формой. В структуре летальности данной группы пациентов, ведущие позиции занимает сердечнососудистая патология. Возраст, ниличие инфаркта миокарда в анамнезе, а также диабетическая нефропатия - это независимые предикторы неблагоприятного исхода. К независимым факторам риска ампутации нижних конечностей можно отнести наличие ангиопатии, и особенно высокой ампутации на уровне бедра [10,53,167,205,271].
Трофические изменения в тканях стопы выявляют у 15-25% больных СД, а в структуре СДС до 73% приходится на нейроишемическую форму этого синдрома [81, 101, 102, 219].
Одной из ведущих причин развития гнойно-некротических осложнений у таких больных являются поражения в виде окклюзии магистральных сосудов нижних конечностей [23, 104, 200, 258]. Они располагаются ниже паховой связки, с преимущественным поражением подколенных и берцовых артерий. В свою очередь, поражение периферических артерий нижних конечностей является причиной роста риска присоединения инфекционного процесса, образования язвенных и гангренозных изменений на конечностях. Такие осложнения у больных СД выявляются в 20 раз чаще, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. К особенностям атеросклеротического поражения при СД дополнительно можно отнести относительно не частое поражение крупных, в диаметре, сосудов и не редкое поражение артерий среднего и мелкого размера [34, 108, 215, 247].
Вышеназванные особенности, в совокупности с нарушениями всех видов обмена в организме, дают большое количество послеоперационных осложнений при выполнении традиционных реконструктивных сосудистых операций. Частота таких осложнений достигает 12-21%, а летальность - 17-20% [19, 82, 125, 134, 213]. Чем протяженнее и выраженнее поражение артериальных сегментов конечности и восстановить приток крови к тканям нижней конечности и соответственно сохранить опорную функцию конечности [18, 95, 174].
Ожидается, что технический прогресс будет способствовать непрерывному улучшению результатов дистальных эндоваскулярных вмешательств [87, ПО, 188,217].
Поражение сосудов ниже подколенной артерии выявляется у 2/3 больных (66% случаев) с гангреной пальцев стопы и СД, и только у 17% - с такими же гангренозными изменениями без СД [45, 66, 117, 190, 264]. Длительное время у данной категории пациентов операцией выбора, при появлении гнойно-некротических изменений на стопе, были проведены высокие ампутации нижних конечностей. Данные вмешательства у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем в популяции [41, 152, 220]. Поздняя диагностика заболевания, низкая эффективность медикаментозной терапии и отсутствие чёткой системы междисциплинарной помощи пациентам не способствуют уменьшению количества высоких ампутаций у больных сахарным диабетом в стационарах общего профиля. [91,114,251].
В России около 85% ампутаций, не связанных с травматическим поражением нижних конечностей и онкологическими заболеваниями, проводятся больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Чаще всего ампутация производится на уровне верхней трети голени или бедра. В структуре причин всех нетравматических ампутаций нижних конечностей пациенты, страдающие СД, составляют уже 50-70% [2, 58, 254]. По данным различных исследований, до 80% пациентов погибает стационарах [6, 99, 161]. У больных с СД с более чем 20-летним стажем риск развития СДС резко возрастает и достигает 75% [17, 121].
Длительность лечения в стационаре таких больных, с язвенным поражением стоп при СДС, составляет от 3 до 7 недель, по данным различных авторов. Средняя продолжительность амбулаторного лечения, после завершения лечения в стационаре, у таких больных составляет в среднем 4,5 месяца, а у 20% пациентов более года [21, 88, 145, 262]. Это связано с тем, что для раневого процесса на фоне СД имеются свои особенности, связанные с более низкой скоростью эпите-лизации, склонностью к быстрому распространению инфекционного процесса по межтканевым пространствам, отрицательным влиянием на процесс репарации системных нарушений [12, 144, 195, 209].
В настоящее время проблемы, связанные с синдромом диабетической стопы, остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечности, лишения трудоспособности, принося серьёзный ущерб здоровью, снижая качество жизни больных и требующие большие материальные затраты для лечения и реабилитации пациентов [26, 98, 132, 186, 267, 280].
Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы
Всем больным с синдромом диабетической стопы проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, наличие осложнений, данные общего осмотра. Учитывали пол, возраст, социальный статус больных, проведение сахаропонижающей терапии.
При анализе жалоб обращали внимание на интенсивность болевого синдрома в покое и при ходьбе, наличие перемежающейся хромоты, судорог в икроножных мышцах, парестезии, слабости, утомляемости, выясняли давность и частоту образования язв стоп, давность деформации стоп, причины возникновения, течение и продолжительность заболевания до обращения в медицинское учреждение, результаты амбулаторного лечения при наличии такового, начальная локализация и распространенность язвенного процесса.
При осмотре определяли состояние кожных покровов стоп и голеней (сухость, атрофия, гиперкератоз), состояние ногтей и волос, наличие деформаций пальцев, глубину и распространенность язв, их локализацию, площадь поражения, консистенцию воспалительного инфильтрата, наличие флюктуации, болезненности, степени поражения мягких тканей в очаге воспаления и нарушения функции при поступлении и через 6 месяцев. Глубину язв оценивали по классификации Wagner.
Определяли пульсацию заднеболыпеберцовой артерий и артерии тыла стопы. Оценка патологии периферических сосудов была разделена на 4-й стадии по Fontain. Определяли общее состояние пациента с СДС и поводили оценку степени тяжести сахарного диабета, выявляли наличие скрытой или уже манифести 35 рующей недостаточности органов мишеней. При выявлении патологических изменений проводили корригирующую терапию.
Лабораторные исследования включали общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике, определение в сыворотке крови общего белка, креатинина, билирубина, холестерина, иммунологический анализ крови (на 2-4 и на 12-14 сутки), исследование уровня дневной гликемии (натощаковой и постпрандиальной), гликированного гемоглобина, глюкозурии, ацетонурии, общий анализ мочи.
Из иммунологических показателей исследовались следующие: лимфоциты, Т-лимфоциты (Т-хелперы и Т-супрессоры и их отношение), фагоцитарный индекс, иммуноглобулины А, М, G, циркулирующие иммунные комплексы.
Определение Т- и В-лимфоцитов в периферической крови проводили методом розеткообразования в культуре лимфоцитов, выделенных путем центрифугирования гепаринизированной крови в градиенте плотности «Факолл». Тлимфоциты идентифицировались в реакции ЕА-розеткообразования с эритроцитами овец. Количество В-лимфоцитов измерялось в реакции комплементзави-симого (ЕАС) розеткообразования с эритроцитами быка и розеткообразования с эритроцитами мыши.
Сывороточные иммуноглобулины основных классов (А, М, G) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG.
Циркулирующие иммуноглобулины исследовали методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля.
Микробиологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории Клиники БГМУ в соответствии с нормативными актами, применяемыми в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.
Материалом для бактериологического исследования служило содержимое инфицированных язв. Для определения микрофлоры раневое отделяемое брали стерильными тампонами из глубины язвы по общепринятой методике. После бактериоскопии мазков, окрашенных по Грамму, устанавливали вид микроорганизмов путем посева на различные питательные среды (сахарный бульон, кровяной агар, желточно-солевой агар, мясопептонный агар, среда Эндо). Материал помещали в термостат при температуре 37С на 24 часа.
Определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и количественное содержание микроорганизмов на 1 г тканей производилось по общепризнанной методике.
Основная задача диагностических мероприятий в максимально ранние сроки определить клиническую форму синдрома диабетической стопы. Для этого необходимо использовать все возможные инструментальные методы исследования, позволяющие наиболее полно составить картину поражения стопы и определить тактику ведения больного.
Для выявления макроизменений сосудистого русла выполняли следующие исследования:
Неинвазивные: - ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов с измерением ЛПИ проводилась на диагностическом сканере ACCUVIX VI0 фирмы «Medison». На конечности определялись кровотоки из проекций анатомического расположения артерий. Критерием окклюзии артерии являлось отсутствие артериального кровотока в месте локации окклюзии или наличие сглаженного (демпфированного) кровотока ниже пораженного участка. Критерием стеноза артерии являлось резкое увеличение скорости кровотока с признаками турбулентности в месте стеноза. Степень нарушения гемодинамики определялась по величине лодыжечного индекса. Степень нарушения гемодинамики сохранившейся конечности определялась по величине лодыжечного индекса, для чего производилось измерение систолического давления на 2-х плечевых и 4-х лодыжечных артериях конечностей. Оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы, при этом кровоток оценивался как магистральный измененный, магистральный неизмененный и коллатеральный, устанавливалось наличие и уровень стенозов и окклюзии артерий, степень сужения артерии, распространенность поражения и точное месторасположение атеросклеротических бляшек. - дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы; - магнитно резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы; - транскутанная оксиметрия для определения кожной оксигенации (исследование напряжения кислорода кожи (Тер. 02)) осуществляли на аппарате окси-монитор ТСН-2 («Radiometer» Дания). Датчик прибора устанавливали на здоровую кожу, при наличии язвенного дефекта, максимально приближенно к зоне воспаления.
Инструментальные и специальные методы исследования
Комплекс предложенных лечебных мероприятий у больных с нейроише-мической формой СДС был направлен на компенсацию СД, полноценную хирургическую обработку гнойно-некротического очага с местным лечением раны современными перевязочными средствами, направленную антибактериальную терапию, разгрузку пораженной конечности с применением ортопедических средств, коррекцию критической ишемии методами консервативного и/или хирургического лечения, симптоматическую терапию с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Консервативные методы лечения являлись составной частью комплексного подхода.
С точки зрения стандартизованных подходов к пациентам с СДС назначалась общепринятая медикаментозная терапия включающая: препараты а-липоевой кислоты, жирорастворимые формы витаминов группы В, антиоксиданты, инфузии солевых растворов, анальгетики, по показаниям - сердечные и гипотензивные препараты. Наличие нейроишемической формы СДС требовала дополнительно включать лекарственные средства, направленные на улучшение реологических свойств крови, дезагрегантов и антикоагулянтов (под контролем глазного дна каждые 10 дней). Использовали также ангиотропные препараты (актовегин 800 мг внуривенно капельно в день в течение 10-ти дней, или по 400 мг х 3 раза в день в течение 30 дней) и вазапростан (внутривенным капельным введением в дозе 600 мкг/сутки на 200 мл физиологического раствора в течение 10-20 дней.
Пациентам с выраженным поражением дистального артериального русла для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови в качестве 1 -го этапа лечения проводилась консервативная терапия препаратом простагландина Е2 «Вазапростан» в дозе 60 мкг (3 ампулы) внутривенно в течение 10-14 дней.
Полученные современные данные подтверждают необходимость включения в комплексную терапию при гнойно-некротических поражениях конечностей на фоне диабета иммуномодуляторов различного происхождения. Иммунокор-рекция при СДС проводится для нейтрализации бактериального возбудителя, элиминации токсинов, модуляции воспалительного ответа, предотвраще-ниягемодинамических нарушений и органных дисфункций.
Нами применялась иммуномодулирующая терапия с использованием препаратов «Ликопид», который назначали по 2 мг 1 раз в день перорально в течение 10 дней. Проводимая иммунокоррекция показала, что происходит восстановление количества и функциональной активности лимфоцитов, преимущественно за счет Т-лимфоцитов и Т-хелперов, снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов и повышении уровней иммуноглобулинов крови, а также улучшении показателей, характеризующих систему фагоцитоза.
В первые сутки госпитализации 13 (18,8%) пациентам, поступившим в экстренном порядке, выполнены первичные хирургические обработки ран. Выполняя хирургическую обработку, иссекали явно некротизированные ткани и проводили вскрытие флегмон, добиваясь максимально хорошего дренирования ран. В дальнейшем проводились плановые некрэктомии и механическое удаление участков гиперкератоза. Пациенты, которым при поступлении в экстренном порядке были выполнены ампутации конечности на различных уровнях, по понятным причинам, в исследование не вошли.
После проведения оперативного лечения, при наличии у пациентов признаков инфицирования, в виде перифокального воспаления, гнойного отделяемого, неприятного запаха из язвы, лихорадки и при пенетрации язвы на всю глубину кожи, пациентам назначался антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорины III, IV поколения, фторхинолоны, клиндамицин, из амноглико-зидов- нетилмецин), чаще всего цефалоспоринового ряда. В дальнейшем антибактериальная терапия осуществлялась с учетом чувствительности возбудителя, а при подборе препаратов старались использовать антибиотики последних поколений, руководствуясь следующими позициями: - дефекты функции лейкоцитов - применение бактерицидных препаратов; - нарушение периферического магистрального кровотока - обычно парентеральное введение антибиотиков и использование высоких доз антибиотиков; - нефропатия - исключение нефротоксичных препаратов (применяли аз-треонам и клиндамицин).
Лечение у 6 (8,7%) пациентов проводилось без использования антибиотиков, так как не было признаков инфицирования, и имелись отрицательные результаты бактериологического исследования.
Лечение антибиотиками парентерально продолжалось, в среднем до 2-х недель, до полной ликвидации гнойного отделяемого в язве и нормализации температуры тела. При необходимости использовалась комбинация антибиотиков, с дополнительным назначением противогрибковых препаратов.
У всех больных с инфицированными язвами проводилось взятие материала для проведения бактериологического исследования (определение флоры в ране и чувствительности к антибиотикам), а также посевы крови (для исключения септицемии, учитывая длительное течение язвенного дефекта). Бактериологическое исследование показало, что основными возбудителями инфекционного процесса у больных обеих групп являлись стафилококки 65,2% пациентов, реже 46 грамотрицательная флора. Высевались стафилококки, стрептококки и др., как в монокультуре, так и в ассоциации. У 6 (8,7%) больных по данным микробиологического исследования был получен отрицательный результат. При нейроише-мической форме чаще всего встречалась смешанная флора ассоциации микроорганизмов.
С целью коррекции уровня гликемии в пределах 6,0 - 9,0 ммоль/л натощак, 9-10 ммоль/л через 2 часа после еды, переводили больных на дробное введение инсулина короткого действия. В наиболее тяжелых случаях проводили комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии.
Изменение схемы сахаропонижающей терапии требовалось 63 (91,3%) больным. Больным, поступившим в фазу декомпенсации, проводилась инсулино-терапия по традиционной схеме, инсулином короткого действия 5 раз в сутки под контролем показателей дневной гликемии.
После проведения некрэктомии проводимое местное медикаментозное лечение считали существенным компонентом в достижении успеха лечения СДС. Только проведение реваскуляризации не может гарантировать сохранение конечности. Одной из основных задач лечения больных с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы является сохранение опорной функции и стопы с помощью удаления очагов некроза и закрытия раневых дефектов.
В первой фазе лечения раневого процесса использовали обработку антисептиками, обладающими выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия: йодовидон, диоксидин, хлоргекси-дин, мирамистин. Учитывая цитотоксический эффект, обработка перекисью водорода проводилась лишь при значительном количестве отделяемого, в остальных случаях не применялась.
Оценка отдаленных результатов лечения
Шунтирующие операции выполнены 7 (10,1%) пациентам с СДС основной группы, у которых удалось нивелировать клинику критической ишемии.
Аорто-бедренные шунтирующие операции выполнены 1(1,4%) больному, бедренно-подколенные 4 (5,8%) и на бедренно-берцовом отрезке 2-м (2,9%) пациентам. При этом 3 (4,3%) как дополнение к шунтирующей операции выполнены пластика магистральных артерий, а 1 (1,4%) открытая эндартерэктомия из общей подвздошной артерии.
Одним из решающих моментов в ведении пациентов с диабетической стопой и для полноценной эпителизации раневого дефекта являются разгрузочные мероприятия для пораженной конечности. Адекватное снятие нагрузки на стопу способствует нивелированию периферического отека, снижающее внутритканевое давление, улучшающее микроциркуляторный кровоток, повышающее насыщение тканей кислородом.
Со второй стадии течения раневого процесса рекомендовали больным подбор ортопедических изделий в виде стелек и ортезов. Выбор необходимого изделия осуществлялся на основании компьютерной педобарографии с нагрузочной ходьбой. У 13 (18,8%) пациентов осуществлялась разгрузка стопы с помощью силиконовых стелек, у 17 (24,6%) ортопедической обувью. При сравнительной оценке пациенты отмечали, что применение стелек удобнее и проще, а использование ортезов субъективно вызвало усиление болей у 4-х из 17-ти человек. Таким образом, учитывая тяжелые системные изменения организма на фоне СД, считаем обоснованным начало первичных мероприятий по реваскуляри-зации пораженных конечностей с выполнения эндоваскулярных вмешательств. Несомненно, успех лечения данной категории больных будет всецело зависеть от возможности клиники оказать пациенту мультидисциплинарную помощь, в том числе и при подготовке к операции для достижения стабилизации соматического статуса (артериального давления, улучшение коронарного кровотока, снижение степени хронической сердечной недостаточности, углеводного обмена).
Полученные результаты внедрения комплекса лечебных мероприятий у больных с синдромом диабетической стопы проводили на основании оценки динамики проявления симптомокомплекса заболевания (данных клиники), бактериологических, морфологических и цитологических исследованиях.
Оценку эффективности назначенного лечения мы определяли по общему виду язвенного дефекта: характеристике и объему транссудата, состоянию и жизнеспособности раневой поверхности, наличию и выраженности признаков перифокального воспаления. Уделяли внимание на чувствительность тканей в области язвы при перевязках и в перерывах между ними.
Применяемые нами современные комбинированные перевязочные материалы в комплексе лечебных мероприятий обеспечивали адекватный дренирующий эффект. Это обеспечивало проведение перевязок практически безболезненно, не отмечалось прилипания повязки к ране. Удаление повязок не сопровождалось травматизацией «молодой» грануляционной ткани.
Клинически при динамической оценке течения заживления, после проведения реваскуляризирующих вмешательств, у всех больных выявлены положительные изменения в ране. Отмечена нормализация цвета кожных покровов, потепление стопы, купирование перифокального воспаления, появление четкой линии демаркации). Положительная динамика течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде сопровождалась повышением Тср.Ог до значений 35-50 мм рт. ст.
Послеоперационные осложнения после реваскуляризующих операций в виде кровотечений из места пункции составили 2,9%, послеоперационной летальности отмечено не было. Технический успех рентгенэндоваскулярных вмешательств достигнут в 52 (89,6%) наблюдений. Проведенный анализ клинического материала в контрольной группе показал положительные результаты в виде полной эпителиза-ции трофических язв после некрэктомии у 74 (56,1%) пациентов. Полная эпители-зация дефектов стопы у пациентов с СДС на тыльной поверхности стопы достигнута в основной группе в среднем на 39,6±2,2 день, а в контрольной на 53,4±2,8.
На фоне проводимой терапии после сосудистых вмешательств не достигнуто полного заживления пораженной стопы у 7 (10,1%) больных. Однако у этих пациентов удалось нивелировать симптоматику критической ишемии, достичь регресса гнойно-воспалительного процесса в ране и сохранить опорную функцию конечности. В контрольной группе не достигнуто эпителизации язвы у 34 (25,7%) больных с нейроишемической формой СДС.
У 4 (5,8%) пациентов контрольной группы и у 11 (8,3%) пациентов основной группы со стадией процесса I—II по Wagner трофические язвы не требовали резекционных методов лечения и заживление раневых дефектов достигнуто консервативными мероприятиями.
Хирургическое лечение пораженной стопы у большинства остальных больных имело многоэтапный характер. Проведенный расчет выполненных некрэктомии на одного пациента показал, что на одного больного основной группы пришлось в среднем 1,5 операции, а контрольной группы - 2,7.
В контрольной группе удалось сохранить опорную функцию нижних конечностей у 82 (62,1%), в основной 65 (94,2%) больным с СДС.
Таким образом с высокой долей достоверности (р 0,001) были выявлены различия между количеством сохраненных конечностей после реваскуляризации в контрольной группе по сравнению с основной. При этом не выявлено достове-рых различий между количеством сохраненных конечностей без реваскуляризации в контрольной и основной группах (р=0,502).
Неэффективность консервативного лечения ишемического поражения нижних конечностей, прогрессирование гнойно-некротического процесса послужили причиной выполнения ампутации на уровне бедра у 4 (5,8%) пациентов ос 78 новной группы. В контрольной группе, различного уровня ампутации произведены 24 (18,2%) больным. В период проведения научного исследования, во время прохождения лечения в стационаре умерло 3 (2,3%) пациента контрольной группы и 1 (1,4%) пациент основной, перенесшие высокие ампутации нижней конечности.
Таким образом, предложенный комплексный подход с применением современных комбинированных коллагеновых покрытий, реваскуляризации конечности и разгрузки стопы в период реабилитации позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 13,8±2,2 суток. При сравнении непосредственных результатов лечения в основной группе выявлено достоверное уменьшение числа больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра (х=6, 186; р=0,013). Достоверно большим было число больных, которым для достижения заживления раны стопы потребовалось проведение одной некрэктомии (х=19,038; р 0,001). Соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций (х=5,153; р=0,023). В отдаленном периоде (от 6 мес. до 2 лет) результаты оценены у 51 (73,9%) больного основной группы и у 59 (44,7%) контрольной.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")