Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии По данным ВОЗ, численность больных во всем мире в 2000г составила 160 млн человек с прогнозом удвоения их численности к 2025 году Наряду с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, поражением сосудов мозга, у большинства больных отмечается развитие синдрома диабетической стопы (СДС)-одного из наиболее грозных осложнении СД Заболевание характеризуется патологическими изменениями периферической нервной системы, артериального и микро-циркуляторного русла, явлениями остеоартропатии, вызывающими язвенно-некротические процессы и гангрену стопы [Анциферов М Б , 1998,БурлееваЕ П,2003,ДедовИ И, 1998,2003, Fa! А , 2000, Pecoraro R Е,1992]
Из числа клинически различаемых форм СДС следует особо выделить его ишемическую форму, отмечаемую в 15-25% наблюдений Несмотря на более редкую в сравнении с двумя другими формами СДС - нейропатической и смешанной — встречаемость, она, в силу преобладания сосудистого компонента патологического симптомокомлекса СДС, имеет более тяжелые клинические проявления, приводящие в значительном числе случаев к необходимости высокой ампутации пораженного сегмента [Дедов И И , 1993, Лукьянчиков В , 1997]
Сложившаяся система лечения больных с ишемической формой СДС включат в себя как методы медикаментозной терапии, так и хирургического лечения Первые направлены, в основном, на предупреждение и частичное купирование проявлений ангиопатии и проводятся в ходе общеклинических мероприятий по реабилитации больных с сахарным диабетом При хирургическом лечении предпочтение отдается методикам, включающим приемы прямой реконструкции пораженных конечностей Среди них следует выделить приемы шунтирования пораженных участков магистральных артерий, баллонную ангиопластику, арте-риализацию венозного кровотока стопы с использованием поверхностной или глубокой венозной системы [Батискин С А , Коваль О А , 2003, Бенсман В М , МехтаС К, 1997,БрискинБ С, 1999,BungerC , 1998,Higashi Y,KimuraM ,2004]
Однако анализ отдаленных результатов реваскуляризирующих операций свидетельствует о том, что их эффективность оставляет желать лучшего В большинстве случаев попытки реконструкции на уровне бедренно- подколенно-ти-биальноного сегментов артериального русла - особенно у больных с критической ишемией нижних конечностей в силу отсутствия «путей оттока» - заканчиваются тромбозами шунтов уже в ближайшем послеоперационном периоде В целом же, даже при использовании всех современных методов лечения, у 25 -50% больных с СДС приходится прибегать к высоким ампутациям, чаще всего — науровнебедра[БартелсС ,КлэйесЛ исоавт 1995, Земляной А В,ПальцынА А , 1999, Зусманович Ф Н , Дмитриев В М , 1995, Семенцова И А , 2000, Фокин А Н , Алексейцев В А , 2004, Bnnker М R , Cook S D , 1999, Fal A , Anoumou М , 2000, Gothman,L, 1960]
В 80-х годах XX века были разработаны методики опосредованной стимуляции кровоообращения в сегментах конечностей путем механического воздействия на составляющие их ткани и, прежде всего, - на кость Было установлено, что приемы продольной компактотомии, реваскулязирующей остеотрепанации (РОТ), а также туннелизации (остеоперфорации) костной и мягких тканей обеспечивают образование новой сосудистой сети мышц, фасций и костей, что приводит к значительному увеличению регионального кровоснабжения Эти методики получили достаточно широкое распространение при лечении больных с хронической ишемией конечностей различной этиологии [Бунов В С , Беркутс-каяТС исоавт, 1984, Габунов А А,КапаевВ М исоавт, 1991,ИлизаровГА , ЗусмановичФН исоавт, 1980, Касавина Б С,ТорбенкоВ П, 1979, Корж А А, Белоус А М исоавт, 1972]
Вместе с тем, в настоящее время отсутствует системный анализ возможности и эффективности использования приемов опосредованной стимуляции кровообращения путем механического воздействия на ткани конечности в условиях диабетической ангиопатии Не определены, в частности, наиболее оптимальные приемы механического воздействия на ткани конечностей, не отработаны методики их выполнения при диабетической ангиопатии в зависимости от характера и степени выраженности патологического процесса Не имеется данных, которые на основе объективных клинико-лабораторных параметров свидетельствовали бы об эффективности и перспективах этого направления в хирургическом лечении данной, достаточно многочисленной, группы пациентов
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы
Задачи исследования:
Проанализировать состояние больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, выявить особенности сопутствующей патологии
Усовершенствовать выполнение известных и предложить новые приемы опосредованной стимуляции кровообращения в пораженных конечностях, у больных с диабетической ангиопатией
Определить показания и противопоказания к применению усовершенствованных и вновь разработанных приемов ортопедических оперативных вмешательств на костях конечностей
Проанализировать ход предоперационной подготовки и течение послеоперационного периода, как составных этапов системы лечения больных с синдромом диабетической стопы методом опосредованной стимуляции кровообращения
Методами клинико-лабораторных исследований оценить состояние сосудистой сети после ортопедических оперативных вмешательств у больных с
ишемической формой синдрома диабетической стопы, и проанализировать динамику исследуемых параметров в процессе лечения и после его окончания
6 Изучить результаты лечения, проанализировать встретившиеся осложнения, разработать меры их профилактики и лечения
Научная новизна. Впервые обоснованы возможность и эффективность использования ортопедических приемов опосредованной стимуляции кровоснабжения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы Изучены и проанализированы данные, характеризующие состояние сосудистой сети, костной и покровных тканей, динамика кровообращения нижних конечностей в условиях направленного механического воздействия на костную ткань приемами пролонгированного воздействия на содержимое костно-мозгового канала, компактотомии и туннелизации, а также в различные сроки после проведенного лечения
Новизна исследования подтверждается двумя техническими решениями, выполненными на уровне изобретений
«Способ лечения хронической ишемии конечностей», заявка на выдачу патента РФ №2005116427/14,
«Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы», заявка на выдачу патента РФ № 2005137929/14
Практическая значимость работы. Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных приемов ортопедических вмешательств на тканях конечностей приводит к опосредованной стимуляции кровообращения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, обеспечивает повышение функциональных результатов лечения и снижает его травматичное і ь Доступность предложенных оперативных приемов, их вариабельность, позволяют индивидуализировать лечебный процесс с учетом характера и степени выраженности сосудистой патологии, возраста и общего состояния пациента В совокупности с наличием практических рекомендаций это делает возможным использование результатов исследования в работе специализированных отделений городских и областных больниц, в клиниках НИИ ортопедо-травматологического профиля и других лечебных учреждений
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г А Илизарова, включены в учебные планы кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г Челябинск), а также учебных курсов для отечественных и зарубежных специалистов
Апробация работы и публикация результатов исследования
Основные положения работы доложены на двух международных хирургических конгрессах и восьми региональных и Всероссийских научно-практических конференциях, на заседании Курганского областного общества ортопедов-травматологов и опубликованы в научных журналах, в том числе в тех, которые рекомендует ВАК
Положение, выносимое на защиту. Оперативное ортопедическое вмешательство на костях конечностей оказывает направленное механическое воздействие на костную и мягкие ткани в условиях диабетической ангиопатии, стимулирующее кровообращение в пораженных конечностях, что вызывает стойкое купирование проявлений синдрома диабетической стопы, позволяющее рассматривать такое воздействие как возможную альтернативу приемам прямой хирургической реваскуляризации
Материалы и методы. Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика ГА Илизарова(№ГР01 2 00109077) Она основана на опыте лечения 38 пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы, пролеченных в ФГУН РНЦ «ВТО» имени академика Г А Илизаро-ва в период с 2003 по 2006 г Использовались клинический, рентгенологический и физиологический методы исследования Обработка данных производилась в соответствии с правилами статистки
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 112 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 43 рисунками и 6 таблицами Список литературы включает 254 источников, из них отечественных - 218, зарубежных-36
