Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал и методы проведения экспериментальной работы 32
2.2. Материал и методы клинической части исследования 34
2.2.1. Общая характеристика обследованных лиц 34
2.2.2. Характеристика препарата "Пиявит" 36
2.2.3. Лабораторные исследования 37
2.2.4. Биомикроскопия конъюнктивы сетчатки 39
2.2.5. Реовазография 40
2.2.6. Методика вибротермотестирования 41
2.2.7. Допплерография 43
2.2.8. Компьютерная педография 45
2.2.9. Измерение площади диабетической язвы 46
2.2.10. Гистологическое исследование 47
2.2.11. Методы статистического анализа 47
2.3. Клиническая характеристика обследованных лиц 49
2.3.1. Отбор больных на лечение. 54
2.3.2. Методика проведения гирудотерапии . 55
2.3.3. Техника аутодермопластики 56
Глава III. Экспериментальное обоснование использования методов гирудотерапии при аутодермопластике 57
3.1. Моделирование аллоксанового сахарного диабета 57
3.2. Особенности регенераторных процессов при аутотрансплантации кожи у крыс с экспериментальным сахарным диабетом 62
Глава IV. Клиническая часть исследования 71
4.1. Анализ эффективности лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием традиционных методов 71
4.2. Анализ эффективности дополнения традиционного лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы методами гирудотерапии 81
4.3. Результаты проведенных клинических исследований 95
Заключение 112
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Общая характеристика обследованных лиц
- Методика проведения гирудотерапии
- Особенности регенераторных процессов при аутотрансплантации кожи у крыс с экспериментальным сахарным диабетом
- Анализ эффективности дополнения традиционного лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы методами гирудотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность темы исследования обусловлена стабильно высокой
заболеваемостью сахарным диабетом (СД) [Бякин СП., 2001; Дибиров М.Д.,
2009]. Синдром диабетической стопы (СДС) диагностируется у 10% больных СД
в возрасте от 20 до 75 лет [Удовиченко О.В., 2005; Ametov А., 2003]. Известно, что
помимо высокой периоперационной летальности (до 20% в стационарах Москвы),
I ампутация на уровне бедра повышает риск смерти пациента в течение 5 лет до 40-
68% [Дедов И.И., 1998]. Возникает проблема социального обеспечения тех людей,
которые не могут обходиться без посторонней помощи вследствие возрастных
особенностей и частых осложнений СД, включая нейропатическую форму СДС
[Галстян Г. Р., 2003].
Для успешного лечения нейропатической формы СДС недостаточно воздействовать на какой-либо один патогенетический механизм [Измайлов С.'Г., 2007, Jefcoate W., 2008]. Необходим комплексный подход. При этом назначение большого количества лекарственных средств зачастую приводит к полипрагмазии [Волошин В.Н., 2008; Кудыкин М.Н., 2008; Шапошников В.И., 2001]. В связи с этим актуален поиск новых эффективных методов, позволяющих без существенной медикаментозной нагрузки воздействовать на возможно большее число патогенетических звеньев формирования нейропатической формы СДС.
Есть основания считать, что к числу таких методов относится гирудотерапия. Её биологические эффекты патогенетически адекватны практически всем механизма^ развития диабетической полинейропатии_(ДПНП).
В доступной литературе нам не встретилось данных относительно применения гирудотерапии в лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных с нейропатической формой СДС. Это и послужило поводом для выполнения нашего исследования.
Цель исследования.
Разработать методику лечения язвенно-некротических поражений стоп у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы путем рациональной комбинации стандартных методов и гирудотерапии.
4
Задачи исследования. і
Выявить особенности морфологической картины заживления ран у крыс на фоне экспериментального сахарного диабета и изменения, возникающие при применении гирудотерапии.
Провести анализ динамики изменений общего гемостатического профиля у больных при лечении диабетических язв стандартным комплексом и при включении в него гирудотерапии.
Изучить функциональное состояние периферических нервных волокон у больных сахарным диабетом и оценить его динамику под влиянием гирудотерапии.
Оценить лечебнре влияние гирудотерапии на течение заболевания и
і исходы операции аутодермопластики при деструктивных осложнениях
і '
нейропатической формы синдрома диабетической стопы.
Научная новизна работы.
В опытах на животных с экспериментальным сахарным диабетом впервые установлено, что под воздействием гирудотерапии сокращаются сроки подготовки ран к аутодермопластике и повышается эффективность приживления кожного лоскута при трансплантации.
На основании результатов вибротермотестирования в динамике доказано, что гирудотерапия способствует улучшению функционального состояния афферентных нервных волокон.
На клиническом материале показано, что включение гирудотерапии стимулирует процесс заживления диабетической язвы и повышает эффективность аутодермопластики в лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы.
Для лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы использованы новые методики (патент РФ JV 2358757 от 20.06.09 «Способ лечения длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом», рационализаторские предложения №1128 от 23.01.08 «Способ лечения длительно незаживающих ран при сахарном диабете», №1147 от 07.08.08 «Способ лечения диабетической полинейропатии с использованием методов гирудотерапии»,
5 №1148 от 07.08.08 «Способ наложения внутрикожного адаптационного шва у больных сахарным диабетом»).
Практическая значимость работы.
Гирудотерапия при нейропатической форме синдрома диабетической стопы позволяет уменьшить травматичность некрэктомии, способствует повышению эффективности аутодермопластики и позволяет сократить сроки лечения «диабетической раны», что предотвращает ампутацию конечности.
Положения, выносимые на защиту. ( ,
Включение трудотерапии в комплекс лечебных мероприятий, определяемых стандартами диагностики и лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы, оптимизирует консервативную терапию, способствует повышению эффективности аутодермопластики в лечении синдрома диабетической стопы и не представляет опасности в плане геморрагических осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации внедрены в практическую работу отделения
гнойной хирургии и кабинета «Диабетическая стопа» «Центральной городской
клинической больницы №| 1» г. Чебоксары, второго хирургического и
эндокринологического отделений «Новочебоксарской городской больницы» г.
Новочебоксарск, а также в лекционные курсы кафедры общей хирургии
Чувашского государственного университета и кафедры хирургии ФПКВ
Нижегородской государственной медицинской академии. < )
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007), городской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Чебоксары, 2008), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, лечения и диагностики внутренних болезней в многопрофильном лечебном учреждении» (Чебоксары, 2008), научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГУЗ РКБ «Вопросы клинической медицины» (Чебоксары, 2008), научном обществе хирургов
6 !
Нижегородской области (2008), открытом расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава и соцразвития» (2009).
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 17 печатных работах, в том числе в двух изданиях, рекомендованных ВАК. Получены три удостоверения на рационализаторские предложения, патент РФ № 2358757 от 20.06.09 «Способ лечения длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом».
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из і
введения, четырёх ; глав,! заключение, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, содержит 26, таблиц и 26 рисунков.
Общая характеристика обследованных лиц
Обследуемые больные находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии «Центральной городской клинической больницы № 1» г. Чебоксары и амбулаторном лечении в кабинете «Диабетическая стопа» «Центральной городской клинической больницы № 1» г. Чебоксары, во втором хирургическом отделении и эндокринологическом отделении «Новочебоксарской городской больницы» г. Новочебоксарск в 2005-2008 гг. Для решения поставленных задач обследованы 147 человек, имеющих манифестный инсулиннезависимый СД. У всех пациентов был выставлен диагноз нейропатической формы СДС. Больные были распределены на следующие группы: контрольная группа - получавшие лечение по общепринятой методике (n=70) и основная группа - лечение сочеталось с гирудотерапевтическим воздействием (n=77).
В контрольной группе мужчины составили 35,7 % (25 человек), женщины -64,3 % (45 человек) (табл. 1). В основной группе мужчины составили 32,5 % (25 человек), женщины - 67,5 % (52 человека) (табл. 2). Средний возраст обследуемых составил 59,8±1,4 года, находясь в диапазоне от 23 до 79 лет, при этом 21 человек были в возрасте до 40 лет. В контрольной группе выставлен диагноз ДПНП II ст. у 31 больного (44,3%), у 39 больных (55,7%) – ДПНП III ст. В основной группе выставлен диагноз ДПНП II ст. у 31 больного (40,3 %), у 46 больного (59,7 %) ДПНП III ст. Все пациенты имели трофические нарушения в виде рецидивирующей диабетической язвы более 2 сантиметров в диаметре с гнойным отделяемым (длительность течения язвы более 3 месяцев) и симметричной ДПНП. Клинические признаки активной раневой инфекции отсутствовали. Пациенты с абсцессом, флегмоной, остеомиелитом или гангреной стопы в исследовании не участвовали. Для идентификации патологического процесса учитывали жалобы больных, проводили объективный осмотр нижних конечностей. При этом обращали внимание на цвет, температуру, тургор и влажность кожных покровов, наличие отёчности, степень выраженности трофических нарушений. Выявляли чувствительные нарушения при покалывании иглой, определяли пульсацию крупных сосудов, проверяли сухожильные рефлексы. Также учитывали данные вибротермотестирования. Магистральный кровоток по данным ультразвуковой допплерографии был сохранён у всех больных.
Таким образом, в обеих группах большинство больных составили женщины, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Средняя длительность заболевания – 12,9 ±0,8 лет, диапазон колебаний – от 1 года до 35 лет. В основной группе длительность СД до 5 лет была у 32 пациентов (41,6%), от 5 до 10 лет - у 17 (22,1%), от 10 до 15 лет - у 20 человека (25,9 %). Восемь пациентов основной группы (10,4 %) страдали СД более 15 лет. Длительность течения патологического процесса была обусловлена эффективностью консервативных мероприятий, которые позволяли добиться частичной временной эпителизации язвенной поверхности. В связи с этим многие больные оттягивали момент госпитализации и поступали в клинику только через несколько лет после начала заболевания. Наличие обширной язвы, болевой синдром и периодические аррозивные кровотечения значительно сужали временные рамки, в течение которых пациент обращался за специализированной помощью. Больные получали инсулин и пероральные сахароснижающие препараты. Всем пациентам проведена компьютерная педография. Оценивали максимальное давление на стопу при ходьбе, характер распределения нагрузки на различные участки стопы и нагрузки на область диабетической язвы. У исследуемых больных исключались другие причины, способствующие возникновению полинейропатии. Из исследования исключались лица с гипотиреозом, злокачественными новообразованиями, почечной или печёночной недостаточностью, леченные иммуносупрессорами, беременные, пациенты с критической ишемией нижних конечностей, злоупотребляющие алкоголем и имевшие длительный контакт с нейротропными химическими веществами. Помимо этого в исследование не включались лица с клиническими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, при котором существенно изменяется восприятие вибрации.
В настоящей работе использовался препарат «Пиявит» производства фирмы «Гирудин» (г. Балаково, Саратовская обл.). «Пиявит» – это препарат, представляющий собой определенным способом обработанный порошок лиофильно высушенных медицинских пиявок. Биологическая активность «Пиявита» связана с содержащимся в нем ССЖ медицинских пиявок. «Пиявит» разрешен к медицинскому применению Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ (регистрационный номер Р N000363/02/-2001). Препарат представляет собой порошок коричневого цвета, полученный из Hirudo medicinal, помещенный в желатиновые капсулы, содержащие 150 мг порошка, а также 0,2% «Пиявит» в виде мази для наружного применения.
Содержание глюкозы в сыворотке крови и моче измеряли гексокиназным методом с использованием набора реактивов фирмы «Olvex» [Deckmyn H., 1995], у лабораторных животных содержание глюкозы и кетонов в моче определяли полуколичественно с помощью тест-полосок «Биоскан». У всех больных определялся гликемический профиль (значения гликемии в 8-12-16-20 часов), на основании которого вычисляли среднесуточную гликемию, амплитуду гликемии и гликемический показатель. О выраженности углеводных нарушений судили также по содержанию глюкозы в утренней порции мочи и суточной глюкозурии.
Методика проведения гирудотерапии
Одна из основных задач любого вида лечения больных нейропатической формы СДС состоит в устранении проявлений нейропатии. Если этого нельзя достичь медикаментозной терапией, если сохраняется устойчивость к терапии СДС, то на первое место выходят хирургические методы лечения.
Первичный отбор больных на лечение нейропатической формой СДС, рефрактерных к медикаментозной терапии, осуществлялся по клиническим данным. При этом учитывали жалобы больных, проводили объективный осмотр нижних конечностей. Обращали внимание на цвет, температуру, тургор и влажность кожных покровов, наличие отёчности, степень выраженности трофических нарушений. Выявляли чувствительные нарушения при покалывании иглой, определяли пульсацию крупных сосудов, проверяли сухожильные рефлексы. Анализировали данные вибротермотестирования. Магистральный кровоток по данным ультразвуковой допплерографии был сохранён у всех больных. Всем пациентам проведена компьютерная педография. Оценивали максимальное давление на стопу при ходьбе, характер распределения нагрузки на различные участки стопы и нагрузки на область трофической язвы. По данным реовазографии вычисляли относительную объёмного пульса, выраженного в 0/00, который для голени должен быть не ниже 0,67 0/00, для стопы - не ниже 1,07 0/00. Все больные имели гнойно-некротические осложнения нейропатической формы СДС в виде диабетической язвы. Пациенты с абсцессом, флегмоной, остеомиелитом или гангреной стопы в исследовании не участвовали.
1). В течение всего курса лечения пациенты перорально принимают капсулы «Пиявит» по 300 мг 2 раза в день. До постановки пиявки раневая поверхность очищалась от некротических тканей с использованием 0,06% раствора хлоргексидина биглюконата. За 1-2 минуты до постановки медицинской пиявки операционная область обрабатывалась ватным тампоном, смоченным в 700 спирте.
2). В течение 10-21 дней медицинская пиявка ставится на область диабетической язвы и выдерживается на пациенте до полного насыщения, после чего она самопроизвольно отпадает. На раневую поверхность наносят 0,2% мазь «Пиявит» 2-3 раза в сутки толщиной слоя 1 мм.
3). После очищения поверхности язвенного дефекта от некротических тканей, заполнения грануляционной тканью всего язвенного дна и появления краевой эпителизации на подготовленную поверхность производится трансплантация кожного лоскута.
4). Для операции получали расщепленный лоскут толщиной 0,3—0,4 мм, содержащий эпидермис и часть подлежащей дермы, и выдерживали в мази «Пиявит» 5—7 мин. Начиная с первых суток после трансплантации кожного лоскута, ставили медицинские пиявки на лоскут в количестве 1-3 за сеанс. Экспозиция зависила от времени полного насыщения пиявок и составляла как правило 30 - 40 минут. Сеансы проводили ежедневно, курс лечения длился от 8 до 10 дней. После сеанса лоскут обрабатывали мазью "Пиявит". 5). При использовании пиявок на пересаженный аутотрансплантат ранку после укуса обрабатывали раствором йода и закрывали стерильной салфеткой с нанесением поверх салфетки слоя мази «Пиявит», а конечность туго бинтовали эластическим бинтом до полного приживления аутотрансплантата.
Техника аутодермопластики была одинаковой в обеих группах. Свободный расщепленный кожный лоскут в виде островковой пластинки толщиной 0,3-0,4 мм брали с одной из поверхностей бедра больной ноги, реже использовали кожу здоровой конечности. Взятые лоскуты при необходимости перфорировали скальпелем по ходу силовых линий кожи (1:1-1:3), затем укладывали на подготовленные грануляции на расстоянии 0,5-1 см от края раны (при больших ранах – в шахматном порядке). После пересадки кожи донорскую рану закрывали одним слоем сухой стерильной марли, 0,2 % мазь на основе "Пиявита" вводилась в состав лечебной повязки, поверх которой накладывали многослойные марлевые повязки и затем фиксировали их бинтом. Первую перевязку после аутодермопластики проводили через два дня на третий. Во время первой же перевязки размеры пересаженных аутодермальных лоскутов наносили на прозрачную пленку. Сравнивали площади пересаженных аутодермальных лоскутов, каждые 5 дней вычисляли процент их приживления. На следующий день повязки снимали. Рану подсушивали спиртовым раствором бриллиантовой зелени и вновь накладывали стерильную повязку на основе 0,2 % мази «Пиявит». Нагноение в основной группе не отмечено ни в одном случае. В послеоперационном периоде в течение первых 8-10 дней на операционное поле приставляют медицинских пиявок. Они отсасывают кровь в течение часа и отпадают спонтанно. Уже через 10 минут отмечается улучшение состояния лоскута, цвет становится розовым, спадает отёк, лоскут становится значительно теплее - «синдром передышки». После снятия кровотечение продолжается около 10-12 часов. В течение 1-2 часов после снятия медицинской пиявки вновь развивается венозная недостаточность, но она бывает менее выражена, и «синдром передышки» длится дольше. К 6-10 дню кровоснабжение компенсируется.
Особенности регенераторных процессов при аутотрансплантации кожи у крыс с экспериментальным сахарным диабетом
На четвёртые сутки в аутотрансплантате у животных группы контроля (рис. 4) определялась умеренная полиморфноклеточная инфильтрация. В отдельных местах наблюдались распад эпидермиса и отслойка его с сохранением лишь базального слоя. Эпидермис на отдельных участках трансплантата отсутствовал. Сосочковые и сетчатые слои дермы умеренно инфильтрированы лейкоцитами, имеется множество небольших кровоизлияний. Капилляры полнокровны, расширены, с явлениями стаза. В области операционного поля новообразованные микрососуды не обнаружены. Большое количество волосяных фолликулов атрофированы. В пограничной с трансплантатом области определялись лейкоцитарный вал, небольшие кровоизлияния в состоянии резорбции и лизиса.
Аутотрансплантат животного группы контроля (четвёртые сутки после операции): 1 - полиморфноклеточная инфильтрация, 2 - отслойка эпидермиса, 3 - инфильтрация лейкоцитами, 4 - кровоизлияния, 5 - расширенные капилляры. Окраска: гематоксилин и эозин. Х 100.
При воздействии мази «Пиявит» ткань аутотрансплантата на четвёртые сутки (рис. 5) отличалась лучшей сохранностью эпидермиса и развитостью микроциркуляторного русла, по краям послеоперационной раны обнаруживались новообразованные микрососуды. Лейкоцитарная инфильтрация значительно менее выражена. Ткань трансплантата была вполне жизнеспособной и содержала в себе все составные части. В сосочковом слое дермы преобладали клеточные элементы и большое количество капилляров. Жировая ткань подкожной клетчатки имела обычное строение. Пограничная ткань кожи «реципиента» была изменена и имела неравномерную толщину. За счет отслойки блестящий слой и слой роговых чешуек часто отсутствовали. На границе трансплантата с кожей «реципиента» началась регенерация эпидермиса. Поперечно-полосатая мышечная ткань была с реактивными изменениями в виде межуточного отека волокон, что привело к расщеплению отдельных волокон.
Аутотрансплантат животного опытной группы (четвёртые сутки): 1 - эпидермис, 2 - микрососуды, 3 - лейкоцитарная инфильтрация, 4 - поперечно-полосатая мышечная ткань. Окраска: гематоксилин и эозин. Х 280.
На седьмые сутки у животных группы контроля в области аутотрансплантата (рис. 6) в эпидермисе определялись участки некроза. Роговой слой эпидермиса часто отслаивался. Волосяные фолликулы деструктивно изменены. Сосочковые и сетчатые слои дермы инфильтрированы лимфоцитами. Сосуды полнокровны, множество небольших кровоизлияний, отмечаются косвенные признаки гемолиза. Периваскулярное пространство инфильтрировано лейкоцитами. Поперечно-полосатая мышечная ткань – с реактивными изменениями в виде умеренного межуточного отека волокон.
При воздействии мази «Пиявит» к седьмым суткам (рис. 7) эпидермис реактивно изменён, отмечалась лучшая сохранность эпидермиса, меньшая степень выраженности воспалительных изменений. В препаратах большинства животных присутствовала лейкоцитарная инфильтрация. Определялись более развитые элементы микроциркуляторного русла и более крупные сосуды во всех слоях дермы и подкожной клетчатки, соединительная ткань хорошо васкуляризирована. Эпидермис на границе с тканью «реципиента» был хорошо развитым, сформировавшийся рубец эпителизирован.
Рис. 7. Аутотрансплантат животного опытной группы (седьмые сутки): 1 - эпидермис, 2 - эпидермис на границе с тканью «реципиента», 3 - сосуды микроциркуляторного русла, 4 - сосуды подкожной клетчатки, 5 - лейкоцитарная инфильтрация. Окраска: гематоксилин и эозин. Х 100.
На 14-е сутки у животных контрольной группы (рис. 8) эпителий трансплантата был резко истончён, местами полностью отсутствовал. Отмечалось отторжение большей части эпидермиса. В результате отслойки и некроза эпидермиса образовывались участки гомогенной ткани. В стороне от некроза ткань была вполне жизнеспособной. Ткань трансплантата отграничивалась от окружающих тканей «реципиента» лейкоцитарным валом. На границе с тканью «реципиента» формировалась соединительная ткань и отмечалась массовая гибель корней волос. В капиллярах – стаз, вены полнокровны.
При воздействии мази «Пиявит» в области трансплантата к 14 суткам (рис. 9) эпидермис в основном сохранялся. В отличие от контрольной группы, следует отметить отсутствие выраженных воспалительных изменений, представленных лишь пограничной лейкоцитарной инфильтрацией, активное развитие элементов микроциркуляторного русла и сохранность более крупных сосудов, а также активную регенерацию эпидермиса. В сосочковом слое дермы определялись множество капилляров с явлениями стаза (некоторые из них были расширенными) и бывшие кровоизлияния в виде организующегося фибринового сгустка. Поперечно-полосатая мышечная ткань сохраняла признаки жизнеспособности.
Анализ эффективности дополнения традиционного лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы методами гирудотерапии
В лечении основной группы больных с нейропатической формой СДС комплекс лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, определяемых стандартом медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы (Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. №735), мы дополнили лечение методами гирудотерапии.
Гирудотерапия выполнялась по следующей методике. В течение всего курса лечения пациенты принимают перорально капсулы «Пиявит» в количестве по 300 мг 2 раза в день. В течение 10-21 дней медицинская пиявка ставится на область диабетической язвы и выдерживается на пациенте до полного насыщения, после чего она самопроизвольно отпадает, и на раневую поверхность наносят 0,2 % мазь «Пиявит» 2-3 раза в сутки толщиной слоя 1 мм. После очищения поверхности язвенного дефекта от некротических тканей, заполнения грануляционной тканью всего язвенного дна и появления краевой эпителизации на подготовленную поверхность производилась трансплантация кожного лоскута. Для операции получали расщепленный лоскут толщиной 0,3—0,4 мм, содержащий эпидермис и часть подлежащей дермы, и выдерживали его в мази «Пиявит» 5—7 мин. Начиная с первых суток после трансплантации кожного лоскута, ставили медицинские пиявки на лоскут в количестве 1-3 за сеанс. Экспозиция зависила от времени полного насыщения пиявок и составляла, как правило, 30 - 40 минут. Сеансы проводили ежедневно, курс лечения длился 8 - 10 дней. После сеанса лоскут обрабатывали мазью "Пиявит" и закрывали стерильной салфеткой с нанесением поверх салфетки слоя мази «Пиявит», а конечность туго бинтовали эластическим бинтом на срок до полного приживления аутотрансплантата. Гирудотерапия хорошо переносилась больными, во всех случаях оказала положительный эффект на течение заболевания. Под влиянием указанных мероприятий ирритативно-болевой синдром был полностью купирован. Урежалась частота возникновения болезненных судорог–crampi. Сенестопатии, если они имели место до лечения, не беспокоили, или их проявления были минимальными. Все пациенты, получавшие в составе комплексного лечения гирудотерапию, отметили улучшение самочувствия. Из них 4 человека (5,2%) расценили своё состояние как незначительное улучшение, 73 человека (94,8%) – как существенное улучшение. Помимо изучения субъективных ощущений больных, для оценки эффективности проводимой терапии мы использовали объективные методы обследования пациентов. Для этого учитывали состояние микроциркуляторного русла, гемореологические свойства крови, динамику количественных показателей чувствительности при ДПНП, показателей липидограммы, динамику очищения язвенного дефекта от некротических тканей, скорость уменьшения площади язвенного дефекта и эффективность приживления кожного лоскута.
В экспериментальной части настоящей работы показано, что микрососуды обладают чувствительностью к гирудотерапии. Снижается тонус миоцитов в стенке микрососудов, что способствует увеличению поступления крови в капиллярное русло. Динамическая оценка состояния микрососудистого русла конъюнктивы показала, что активация системы микроциркуляции за счёт увеличения локального кровенаполнения является ответом на гирудотерапевтическое воздействие. При адекватных дозировках и кратности лечения можно добиться более стойких морфофункциональных преобразований в микроциркуляторном русле. Наряду с этим наблюдается новообразование микрососудов под влиянием гирудотерапии, что рассматривается как одно из звеньев долговременной адаптации [Баскова И.П., 2001]. В основной группе пациентов значения ОКИ достоверно снизились с 37,2±4,4 до 35,3±5,5 баллов, РU 0,01 (табл. 18). Это обусловлено улучшением показателей, составляющих ИВИ, который на фоне лечения также снизился с 15,2±4,0 до 14,1±3,0 баллов, РU 0,01. Полученные результаты подтверждают существующие данные о способности гирудотерапии положительно влиять на систему микроциркуляции. Это влияние реализуется в большей степени за счёт улучшения гемореологии, а именно: снижается выраженность агрегации эритроцитов в венулах, капиллярах, артериолах, повышается скорость и нормализуется направление кровотока в них. Наибольшей стабильностью отличались сладж-феномен и изменение артерио-венозного соотношения. Нарушения микроциркуляции вносят значительный вклад в прогрессирование поражения периферических нервов при СД. Данный факт подтверждает достоверная корреляция ОКИ с выраженностью ДПНП (табл. 18).
