Введение к работе
Актуальность темы. Диабетическая стопа как самостоятельное осложнение сахарного диабета была выделена в докладе исследовательской группы в Женеве в 1987 году. Согласно современным представлениям синдром диабетической стопы – комплекс патологических изменений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы у больных сахарным диабетом [Галстян Г.Р., 1998].
Распространенность синдрома диабетической стопы — 4–10% популяции больных сахарным диабетом [Международное соглашение по диабетической стопе, 2000]. Частота ежегодных больших ампутаций колеблется от 0,06 до 3,86% на 10000 больных сахарным диабетом в развитых странах. По данным государственного регистра больных сахарным диабетом в России частота ампутаций составляет 18,2% случаев на 1000 больных.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные СД составляют 50–70%. Анализ частоты ампутаций в зависимости от возраста, длительности заболевания, типа диабета показывает, что частота развития синдрома диабетической стопы выше у лиц пожилого возраста, причем с тенденцией к развитию гангрены и, следовательно, высокой частоте «больших» ампутаций. О высоком риске ампутации у пожилых пациентов с СДС свидетельствуют публикации последних лет иностранных авторов [Shinabeck M.K., 2005; Van Gils C.C., 2006].
С 50-х годов XX века начинает развиваться органосохраняющая хирургия диабетической стопы. С разделением гангрены на сухую и влажную изменились и принципы лечения. При сухой гангрене одного пальца его удаление приводило к положительным результатам. При влажной гангрене абсолютно показанной считалась ампутация на уровне бедра. Первым применил органосохраняющую операцию по поводу влажной гангрены Lawrence, который рассматривал влажную гангрену как гнойный артрит плюснефаланговых суставов вследствие атеросклероза, снижения чувствительности и сдавления мягких тканей с развитием некроза [Дедов И.И., 1998].
В конце XX века появилось новое направление – профилактическая хирургия диабетической стопы [Armstrong D.G., 1996], которая включает в себя хирургическую коррекцию деформаций стопы [Frykberg R.G., 2000], декомпрессию нервных стволов [Пупышев М.Л., 1998], эндоваскулярные вмешательства на сосудах до развития некротических изменений.
Параллельно развитию хирургии диабетической стопы появились новые направления в консервативном лечении. Доказано, что компенсация сахарного диабета является необходимым, но не достаточным условием профилактики и лечения диабетической полинейропатии как ведущего фактора в патогенезе соответствующей формы СДС. С учетом такой особенности проведение перманентной патогенетической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани, оправдано. В последние годы в нашей стране и за рубежом наиболее широко используются препараты тиоктовой кислоты, витамины группы В, ноотропы, антиоксиданты [Котов С.В., 2000].
При изучении микроэлементного баланса в организме человека, страдающего сахарным диабетом, установлено, что имеется дефицит специфических микроэлементов, участвующих в углеводном, липидном обмене, синтезе гормонов. В первую очередь это касается цинка, хрома и меди.
Таким образом, необходима разработка новых способов комплексного хирургического и консервативного лечения СДС, основанных на патогенезе заболевания, коррекции микроэлементного баланса, что обусловливает актуальность настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с деструктивной и недеструктивной нейропатической формой синдрома диабетической стопы с использованием методов профилактической хирургии стопы и комплексного воздействия на различные звенья патогенеза диабетической полинейропатии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом, оценить соотношение его различных форм между собой.
-
Изучить течение углеводного, липидного обмена, диабетической полинейропатии на фоне применения эндогенного ионофореза микроэлементов.
-
Изучить течение диабетической полинейропатии после хирургической декомпрессии элементов тарзального канала.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных при использовании эндогенного ионофореза микроэлементов, декомпрессионного пери- и эпиневролиза большеберцового нерва и стандартных методов лечения.
Научная новизна. Изучена частота встречаемости синдрома диабетической стопы у лиц, страдающих сахарным диабетом, определен процент инвалидности среди пациентов. Доказано, что возраст лиц, страдающих трофическими нейропатическими язвами, в среднем на 8 лет меньше, чем у пациентов с аналогичной картиной тяжелой диабетической нейропатии, но без трофических нарушений. Изучено течение углеводного и липидного обмена на фоне различных способов лечения, в том числе при использовании автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта с эндогенным ионофорезом микроэлементов. Доказана эффективность его применения, которая заключается в снижении уровня глюкозы на 32–40% в различных группах, снижении тяжести диабетической полинейропатии на 41–59% при комплексном использовании с другими методами лечения. Обоснована и доказана эффективность декомпрессионного пери- и эпиневролиза большеберцового нерва в качестве лечебного и профилактического хирургического вмешательства, способствующего частичному восстановлению утраченных функций большеберцового нерва и возможной профилактике развития новых язвенных дефектов.
Практическая значимость. Разработан новый способ комплексного лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы, включающий эндогенный ионофорез микроэлементов цинка, хрома, меди, а также операцию декомпрессионного пери- и эпиневролиза большеберцового нерва. Данный способ позволяет существенно улучшить результаты лечения. Восстановление микроэлементного баланса организма способствует улучшению углеводного и липидного обмена уже к 14-м суткам лечения, снижает тяжесть проявлений диабетической полинейропатии. Декомпрессия большеберцового нерва достоверно снижает нейрогенный болевой синдром у пациентов с СДС, при совместном использовании с ионофорезом микроэлементов способствует длительному сохранению восстановленной чувствительности, улучшает коллатеральный кровоток в мягких тканях области голеностопного сустава и стопы, в некоторых случаях улучшает кровоток по задней большеберцовой артерии при ее сдавлении в тарзальном канале. Доказана высокая эффективность предложенного метода по сравнению со стандартными.
Положения, выносимые на защиту
-
Синдром диабетической стопы в деструктивной и недеструктивной форме встречается у 24,7% пациентов, страдающих сахарным диабетом. В 33,6% случаев СДС проявляется наличием трофических язв нижних конечностей. При этом средний возраст пациентов с наличием нейропатической язвы составляет 61,9±12,5 года против 70,1±9,6 года у больных с аналогичной картиной тяжелой диабетической полинейропатии без трофических язв.
-
Применение АЭС ЖКТ с эндогенным ионофорезом микроэлементов в комплексном лечении СДС позволяет добиться достоверного снижения уровня глюкозы крови с 10,1±4,3 до 6,0±1,6 ммоль/л к 14-м суткам лечения, снижения уровня общего холестерина с 6,55±1,20 до 5,40±0,04 ммоль/л без изменения дозировки принимаемых лекарств. Коррекция микроэлементного баланса положительно влияет на течение диабетической полинейропатии, уменьшая ее тяжесть на 41% – с 7,5±2,4 до 4,5±2,1 балла по шкале Young.
-
Декомпрессионный пери- и эпиневролиз большеберцового нерва представляет собой оперативное вмешательство, направленное в первую очередь на профилактику развития СДС. После его выполнения происходит уменьшение нейрогенного болевого синдрома на 43,5% – с 4,3±2,8 до 2,4±2,3 балла по визуальной аналоговой шкале, а при одновременном применении с эндогенным ионофорезом микроэлементов тяжесть диабетической полинейропатии снижается на 58% – с 7,9±2,3 до 3,3±2,2 балла по шкале Young. Достоверное влияние на магистральный кровоток отсутствует.
-
Применение эндогенного ионофореза микроэлементов, декомпрессионного пери- и эпиневролиза большеберцового нерва в комплексе с традиционной консервативной терапией позволяет в течение 14 суток добиться достоверного снижения уровня глюкозы и тяжести диабетической полинейропатии в сравнении с группой контроля, уменьшить болевой синдром, частично восстановить утраченную чувствительность.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной хирургии и лечебную работу клиники госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск).
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на 9-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010), 3-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2010), в областном обществе хирургов (Томск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна монография.
Личный вклад автора. Анализ литературных данных по теме диссертации, операции на пациентах выполнены самостоятельно или в качестве первого ассистента, ведение пред- и послеоперационного периодов, анализ и интерпретация результатов, статистическая обработка и написание текста диссертации. Весь иллюстративный материал собран лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками. Список литературы включает 121 источник (54 отечественных и 67 зарубежных).
