Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиологическая и социальные составляющие проблемы медицинского обеспечения пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы диабетической природы 14
1.2. Особенности патогенеза гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы 16
1.3. Результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
1.4. Возможные пути улучшения результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 27
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 42
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Общая характеристика экспериментов 45
2.3. Методики исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты оценки эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ґнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета в лечебных учреждениях разного ранга (ретроспективное исследование) 59
3.1. Общие результаты хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 59:
3.2. Результаты оценки эффективности комплексной терапии пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсированном сахарном диабете . 76
3.3. Причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях с разными возможностями оказания специализированной помощи 82
ГЛАВА 4. Клинико-экспериментальное обоснование путей повышения эффективности консервативных методов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 91
4.1. Экспериментапьная оценка эффективности ранозаживляющих средств при сахарном диабете 91
4.2. Влияние иммуиомодуляторов на исходы тяжелого гнойно-некротического процесса при сахарном диабете 103
4.3. Клиническое обоснование эффективности иммуно-модуляторов в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы 104
4.4.Клиническая оценка эффективности местного лечения ран у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне диабета современными мазями и раневыми покрытиями 114
ГЛАВА 5. Обоснование способов диссекции некротических тканей при хирургическом лечении пациентов с поражениями стоп на фоне декомпенсации диабета 124
5.1. Клиническая оценка метода ультразвуковой кавитации при лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы 124
5.2. Клиническая оценка эффективности гидрохирурги-ческон системы для удаления некротизированных тканей у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 132
ГЛАВА 6. Результаты использования мероприятий повышения эффективности хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы (проспективное исследование) 138
Заключение 148
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 171
- Результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
- Результаты оценки эффективности комплексной терапии пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсированном сахарном диабете
- Клиническое обоснование эффективности иммуно-модуляторов в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы
- Клиническая оценка эффективности гидрохирурги-ческон системы для удаления некротизированных тканей у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных заболеваний современной цивилизации. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СД ежегодно возрастает из–за увеличения продолжительности и малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Грекова Н.М., 2009; Аникин А.И., 2009; Brem H. et al., 2006; Boulton A.J.M., 2008). Если в 80-ые годы XX века численность больных диабетом не превышала 30 млн. человек (Митиш В. А. и соавт., 2008; Lavery L.A. et al., 2008; Richard J.L., 2008), то в настоящее время в мире насчитывается около 246 млн. больных этим заболеванием, причем около 50% всех пациентов приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 3059 лет. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений СД относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем (Гурьева И.В., 2001; Boulton A.J.M. et al., 2005, 2008; Nather A. et al., 2008; Chin C.H. et al., 2009). По поводу гнойно-некротических осложнений СД в мире выполняется от 57000 до 125000 больших ампутаций в год или 150 ампутаций в день (Дубошина К.С., 2008; Липин А.Н., 2009; Van Damme H. et al., 2001; Marks R.M. et al., 2010).
Сводные эпидемиологические данные свидетельствуют, что диабетическая стопа - самое частое осложнение диабета (Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлова М.Г. и соавт., 2006; Andersen C.A., 2010). Синдром является причиной трети госпитализаций больных СД в РФ (Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., 2003, 2005). Он развивается у 80% больных с диабетом спустя 15-20 лет после начала заболевания. Развитие гангрены у таких больных наблюдается в 40 раз чаще, чем у лиц в популяции. До 40-60% всех ампутаций нижних конечностей выполняются больным диабетом (Брискин Б.С. и соавт., 2006; Weigelt J.A. et al., 2010; Sohn M.W. et al., 2010).
Лечение пациентов с СДС предусматривает использование как консервативных, так и хирургических методов лечения. Изучение новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей при развитии диабетической стопы позволяет обосновать комплексный подход к обследованию и хирургическому лечению таких пациентов (Оболенский В.Н., 2008; Nather A. et al., 2008; Gershater M.A. et al., 2009; Frykberg R.G. et al., 2010) Вместе с тем, алгоритм местного лечения ран и интенсивной терапии при гнойно-некротических поражениях стоп на фоне диабета не является общепринятым (Храмилин В.Н., 2005; Батурин Л.А., 2007; Kalish J., 2009). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет полностью разрешить проблемы оптимизации репаративной регенерации, иммунокоррекции, предотвратить развитие нарушений гомеостаза при декомпенсации СД (Крепкогорский Н.В., 2007; Липин А.Н., 2009; Dalla Paola L., 2006).
Один из путей повышения эффективности гнойных ран, в том числе и при декомпенсированном диабете, предусматривает использование физических методов ускоренного удаления погибших тканей и раневого детрита. Результаты оценки их эффективности при хирургическом лечении пациентов с СДС немногочисленны и противоречивы (Герасимова Л.И., 2000; 2005; Галстян Г.Р. и соавт., 2008; Cardle J.E., 2006).
Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на основе клинико-патогенетического обоснования направлений совершенствования современных медицинских технологий.
Задачи исследования
1. Изучить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в условиях лечебно-профилактических учреждений с разными возможностями оказания специализированной медицинской помощи.
2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса.
3. Определить перспективные пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом обоснования целесообразности выбора средств местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита, а также физических способов удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита.
4. Обосновать целесообразность использования эффективных физических способов диссекции некротизированных тканей и раневого детрита в системе хирургического лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.
5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса, патогенетического обоснования способов местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления некротических тканей.
Научная новизна исследования. Впервые результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы изучены с позицией особенностей патогенетических изменений в организме пациентов с учетом способов местного лечения, купирования явлений диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления раневого детрита. Экспериментально оценена эффективность различных видов ранозаживляющих средств и иммуномодуляторов при гнойно-некротическом процессе на фоне тяжелого сахарного диабета. Клинико-экспериментальная оценка эффективности местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы проведена с учетом стадии и формы течения заболевания.
Продемонстрировано, что использование раневых покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазей и кремов сульфадиазина серебра, терапия диабетической нейропатии препаратами: липоевой кислоты, антиоксидантов и витаминов, а также иммунотерапия деринатом или ронколейкином позволяют купировать проявления системной воспалительной реакции и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсированном течении сахарного диабета.
Оценены результаты диссекции некротических тканей у пациентов с синдромом диабетической стопы механическим способом, ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом. Установлено, что выполнение хирургической диссекции струпа этими способами позволяет ускорить отторжение погибших тканей, сократить период подготовки ран к кожной пластике, не препятствует приживлению кожных трансплантатов, а в ряде случаев стимулирует процессы репаративной регенерации.
Практическая значимость работы. Сформулированы методические рекомендации по выбору методов консервативной терапии, некрэктомии и кожной пластики у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом патогенетических особенностей течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях на фоне диабета.
Доказано, что методом выбора при хирургическом лечении пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы является местное лечение ран кремами сульфадиазина серебра, раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, купирование явлений диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и актовегином, иммуномодулирующая терапия препаратами рекомбинантного интерлейкина-2 человека, дезоксирибонуклеиновой кислоты, удаление нежизнеспособных тканей ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом.
Обоснована целесообразность и определены оптимальные сроки выполнения кожной пластики после удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором и гидрохирургическим аппаратом у пациентов с синдромом диабетической стопы. Разработаны показания и техника диссекции нежизнеспособных тканей у пациентов с диабетической стопой с использованием ультразвукового диссектора и гидрохирургической системы.
Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы с учетом патогенетически - обоснованного выбора методов местного лечения, иммунотерапии, хирургической некрэктомии физическими способами диссекции тканей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В отделениях муниципальных больниц результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы оказываются неудовлетворительными в 75,1 % случаев. Эффективное лечение таких пациентов возможно в специализированных отделениях Государственных Учреждениях Здравоохранения и головных лечебных учреждений регионов, где частота положительных исходов достигает 69,1 % случаев.
2. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях разного уровня специализации обусловливаются недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса с последующей неправильной оценкой локализации (24,8%) и глубины (37,5%) гнойно-некротического процесса, а также формы и стадии заболевания (39,3%); ошибками в оценке тяжести диабетической нейропатии (62,3%), сосудистого поражения (46,7%), развития гнойных осложнений (37,5%), в т.ч. остеомиелита (23,6%); дефектами в проведении антибактериальной (87,3%), иммуномодулирующей (85,4%), вазоактивной (46,8%) терапии; нерациональной тактикой хирургического лечения, в т.ч. отказ от выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (87,5%).
3. Патогенетически - обусловленными путями улучшения результатов оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются проведение: патогенетического местного лечения раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазями и кремами сульфадиазина серебра, лечения диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и актовегином, иммунотропной терапии препаратами дезоксирибонуклеиновой кислоты, рекомбинантного интерлейкина-2 человека, в раннем периоде обработки и удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором или гидрохирургической системой.
4. Использование эффективных физических способов диссекции в виде ультразвуковой аппарата и гидрохирургической системы позволяют быстро и эффективно осуществить обработку некротизированных тканей и раневого детрита, существенно снизить микробную обсемененность ран и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
5. При оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в алгоритме лечебно-диагностических мероприятий должно быть предусмотрено проведение патогенетически – обусловленного местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммуномодулирующей терапии в комплексе с выполнением хирургической некрэктомии современными физическими методами диссекции тканей с кожной пластикой до развития гнойно-воспалительных изменений.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (95%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (95%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), статистической обработке результатов (95%). Соискатель разработал план и провел серии экспериментов по воспроизведению гнойных ран на фоне сахарного диабета (60%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства больных, включенных в исследование. В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.
Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 9 печатных работах, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном перечнем, утвержденным Высшей Аттестационной Комиссией РФ. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицины и биологии” (Санкт-Петербург, 2010); XXXXII Научно-практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС “Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала” (Красногорск, 2010); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные вопросы термических поражений” (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации ”Актуальные вопросы хирургии” (Белгород, 2010), 2359-м заседании Хирургического общества Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).
Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава”, ГОУ ВПО “Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Росздрава”, ГОУ ВПО “Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова, института медицинского образования ГОУ ВПО “Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого”.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности ожогового отделения ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница, СПб ГУЗ “Городская больница №14”, СПб ГУЗ “Городская Мариинская больница”, СПб ГУЗ “Городская Александровская больница”, ГУЗ “Тверская областная клиническая больница”, ГУЗ “Новгородская областная клиническая больница”, а так же хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 60 таблиц. Список литературы включает 230 источников, из них 86 на иностранном языке.
Результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
В основе патологических изменений дистальных отделов нижних конечностей у пациентов на фоне диабета лежат полинейропатия, ангиопатия, остсоартропатия (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002; Митиш В.А. и соавт., 2008; Аникин А.И., 2009; Chin С.Н., Boulton J.M., 2009; Petrova N.L., Edmonds M.E., 2010).
В зависимости от ведущего патогенетического фактора развития СДС, выделяют нейропатическую, ишемическую и смешанную - неГіро-ишемическую формы заболевания (Бреговский В.Б. и соавт., 2004; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Mandracchia V.J. et al., 1999; Schie C.H.M. et al., 2005). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что НПФ констатируется в 60-70%, а ШІФ - в 20 30% клинических наблюдений синдрома. При этом истинная ишемическая форма, без признаков нейропатии, встречается относительно редко - лишь в 5-10% случаев (Грекова Н.М., Бордуновский B.H., 2009; Gershater M.A. et al., 2009). Некоторыми авторам ( Котлова Я.И., 2002; Molines L. et al., 2010) предложено выделять еще и нейроартропатиче-скую форму заболевания.
Ключевая роль в развитии патологических изменений тканей стопы при диабете принадлежит нейропатии. Её проявления при манифестации СД определенные лишь в 3,5—6,1%. а при СДС - в 100% случаев (Аметов А.С., Строков И.А., 2001; Верткий А.Л. и соавт., 2006; Thomas Р.К. et al., 2003; Piaggesi А., 2004; Chin С.Н., Boulton J.M., 2009). Развитие ДН обусловлено различными метаболическими факторами: за счет патологического полиол-сорбитолового шунта в нейронах (Гришин И.Н., Чур Н.Н., 2000; Brodsky J.W., 1993; Gates P.J., 2002), недостаточностью миоинозитола (Piaggesi А., 2004; Boulton AJ.M. et al., 2004), эндоневральной микроангиопатией (Бала-болкин М.И. и соавт., 2000: Molines L. et al., 2010), оксидативным стрессом (Шанин Ю.Н. и соавт., 2003; Ziegler D. et al., 2004, 2006; Aring A.M. et al., 2005), прямым глюкозотоксическим действием (King R.H., 2001). Негативное влияние гипергликемии на нервную ткань проявляется нарушением внутри-аксоиального транспорта и передачи нервного импульса, развитием ишемии нервных стволов, дегенерацией нейронов и аксонопатией (Баринов А.Н. и соавт., 2002; Sinnreich М. et al., 2005; Rathur Н.М., Boulton A.J., 2007).
На фоне сенсорной иейропатни у пациентов с диабетом постепенно утрачиваются тактильная, температурная и болевая чувствительности, что лишает их возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви). Часто этот фактор приводит к незамеченным ожогам, травмам, микротрещинам. При постоянной механической нагрузке при .ходьбе образуются хронические язвы (Анциферов М.Б. и соавт., 2002; Храмилин В.Н., 2005; Wong М.С. et al., 2007).
Моторная дистальная полинейропатия сопровождается атрофией межкостных мышц, способствует нарушению баланса между флексорами и экстензорами, в результате появляется характерная деформация стопы и пальцев с формированием «патологических» участков избыточного давления — зон, где в норме повышенного давления при ходьбе нет (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей). В ответ на избыточное постоянное давление в этих местах образуются гиперкератозы (мозоли), которые могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию (Дедов И.И. и соавт.. 2005; Piaggesi А., 2004; Davies Metal., 2006).
Автономная (вегетативная) нейропатия является еще одним фактором риска язвенного поражения стоп (Бреговский В.Б и соавт., 2004; Thomas Р.К. et al., 2003; Argoff СЕ. et al., 2006). Нарушение вегетативной иннервации ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи. При этом могут образовываться незначительные повреждения (трещины), которые легко инфицируются и превращаются в трофические язвы. Кроме того, автономная нейропатия является причиной развития остеоартропатии, приводящей к тяжелой деформации стопы и образованию трофических язв в местах избыточного патологического давления (Анциферов М.Б. и соавт., 2002). Автономная (вегетативная) нейропатия приводит к нарушению регуляции мик-роциркуляторной вазодилатации, распределению кровотока и его ауторегу-ляции. Вегетативную нейропатию также характеризуют как диабетическую аутосимпатэктомию, на фоне которой развивается обызвествление медии артерий (склероз Менкеиберга), чаще голени и стопы (Балаболкин М.И. и соавт., 2005; Tesfaye S. et al., 1996).
Клинически значимое снижение кровотока в сосудах нижних конечностей выявляется менее чем в 50% клинических наблюдений СДС, у большей части пациентов с НПФ заболевания пульсация на артериях стоп сохраняется (Faglia Е. et al., 2007). Boulton AJ. (2008) приводит данные о том, что в основе поражения стоп при диабете не лежит атеросклероз артерий нижних конечностей. В литературе приводятся и противоположные точки зрения. Так, Бала-болкин М.И. и соавт. (2000) считают, что при СД развиваются ряд функциональных расстройств микроциркуляции, проявляющихся повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушением реактивности и ауторегуляцпи. Сама по себе микроангиопатия не может привести к образованию язвенно-некротических дефектов стоп. Причиной язвенных поражении и некроза мягких тканей автор считает макроангиопатию или атеросклеротическое поражение периферических сосудов нижних конечностей. Савельев B.C. и соавт. (2003) указывают, что атеросклероз артерий при диабете имеет ряд особенностей: развивается в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, поражение как правило, двустороннее, симметричное, большой протяженности, захватывающее несколько уровней - бедренно-подколеннын сегмент, артерии голени, стопы.
Часто у пациентов с СД поражается костная система и суставной аппарат нижшгх конечностей, что сопровождается развитием так называемой диабетической остеоартропатии (артропатии Шарко), её частота при диабете может достигать 55% (Котухова Я.И.. 2002; Molines L. et al., 2010). Обычно артропатия, независимо от возраста и пола, развивается у пациентов при длительности течения СД более 12 лет (Мкртумян A.M., 2000; Botek G. et al., 2010). В 90% случаев у лиц с нарушением углеводного обмена костно-суставиые изменения локализуются в плюсневых и предплюсневых костях, в 10% - в голеностопных суставах (Балаболкин М.И. и соавт., 1988). Другие ..;.-_ локализации встречаются крайне редко (Boulton A.M., 2004). У большинства пациентов патологический процесс (артропатия) в нижних конечностях при СДС односторонний; двустороннее же поражение встречается в 9-25% клинических наблюдений (Токмакова А.Ю. и соавт., 2009; Petrova N.L., Edmonds М.Е., 2010).
По кпассификации ВОЗ, СД входит в перечень заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом (Bharat D., Trivedi В., 2004). В патогенезе развития вторичного иммунодефицита при СД лежат тяжелые нарушения клеточного и гуморального иммунитета на фоне некомпенсированной гипергликемии (Ли Б.И., Герц Б.Л., 2003; Bharaf D., Trivedi В., 2004).
У больных с диабетом развивается выраженная вторичная иммунная недостаточность с преимущественным поражением Т- клеточного звена иммунной системы, а также системы фагоцитоза (Крепкогорский Н.В., 2007).
В основе иммунодефицита при СД лежат нарушения фагоцитарной функции аолиморфноядсрных лейкоцитов при гипергликемии (Липин A.M., 2009). При оценке показателей системы фагоцитоза отмечается снижение поглотительной активности фагоцитов, ослабление кислородозависимых процессов внутриклеточного переваривания (Володин И.Н. и соавт., 2002; Бок-лин А. А. и соавт., 2005; Szypowska А., 2001), достоверное снижение значений IgG до 11,03 мг/мл; IgA до 1,95 мг/мл; IgM до 1,18 мг/мл (Llorente L. et aL, 2000; Bharat В., Trivedi D., 2004).
Результаты оценки эффективности комплексной терапии пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсированном сахарном диабете
Как указано в разделе 3.1, из 122 ретроспективных наблюдений пациентов с НПФ СДС большинство (107, т.е. 87,7% больных) страдали тяжелым, зачастую некомпенсированным диабетом на протяжении 8,3 ± 1,9 лет. Среди них 71 (58,2%) пациентов - моложе 60 лет. Распределение больных в зависимости от типа диабета и длительности течения заболевания приведено в табл. 2.2. У всех пациентов анализируемой группы констатировано наличие диух-трех и более сопутствующих соматических заболеваний, что существенно утяжеляло течение при декомпенсации диабета. Больные, включенные в исследование, имели обширные гнойно-некротические поражения нижних ко-- _ ценностей с тенденцией к дальнейшему расширению и утяжелению процесса.
Комплексные лечебные мероприятии у пациентов с НПФ синдрома включали, наряду с хирургической санацией гнойного очага, комплексную патогенетическую терапию, предусматривающую компенсацию гипергликемии, антибактериальную, антикоагулянтную, метаболическую терапии, симптоматическое лечение.
Компенсацию гипертнкемии при поступлении, вне зависимости от типа и длительности диабета, наличия осложнений, проводили дробным введением доз инсулина короткого действия. Уровень гликемии контролировали 4 раза в сутки, после достижения физиологических значений (в большинстве случаев - на 5,5 ± 1,1 сутки) гликемии использовали препараты инсулина короткого и длительного действия, уровень глюкозы контролировали дважды в сутки, обычно утром (натощак) и вечером Средние сроки окончательной коррекции гликемии у пациентов с Н11Ф синдрома в ЛПУ разного приводятся в табл. 3.14.
Данные, приведенные в табл. 3.14, позволяют заключить, что наиболее быстро и эффективно купировать явления гипергликемии у пациентов с НПФ СДС удавалось при их лечении в специализированном отделении головного ЛПУ региона (на 3-6 сутки - в S4,5% клинических наблюдении), а также в отделении гнойной хирургии городской больницы (на 3-6 сутки - в 78.5% случаев) за счет активного привлечения к лечебному процессу тера-певтов - эндокринологов. В случае лечения пациентов с декомпенсирован-ным СД в хирургических отделениях МУЗ показатели оказались несколько хуже, на 3-6 сутки компенсацию гликемии удавалось достичь лишь у 48,1% пациентов с НПФ СДС (р 0,05), при этом в 14,2% случаях этот срок удлинялся до 7-9 суток.
Одним из важнейших компонентов комплексного лечения пациентов с ИПФ СДС является антимикробная терапия. В случае ошибок при ее проведении существенно ухудшается прогноз сохранения конечности (Брискин Б.С. и соавт., 2004, 2006). Результаты исследований свидетельствуют, что при микробиологическом исследовании ран пациентов с НПФ заболевания в большинстве случаев выделялись микробные ассоциации (до 7 видов микро- организмов). Сочетание анаэробов и аэробов констатировано в 94,2% клинических наблюдений, в 5,8% случаев верифицировались аэробы. Наиболее часто из факультативно-анаэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались S. Aureus - у 56% больных, S. Epid. - у 24%; из неспорогенных анаэробов В. Fragilis - у 20%, Peptococcus - у 11% и Fusobacterium - у 16% пациентов.
Верификация гнойно-некротического процесса являлась показанием к назначению препаратов, обладающих высокой биодоступностью: фторхино-лонов (ципрофлоксацина, моксифлоксашша) и аминогликозидов (гентами-цина, тобрамицина) уже при поступлении пациентов. При выявлении остеомиелита использовали линкомицин (клиндамицин). Антибиотики широкого спектра действия назначались на срок до 10 суток, смену препарата осуществляли исходя из результатов бактериологического исследования. Наиболее часто с этой целью использовались ципрофлоксапин, метронидазол, линкомицин, цефтазидин, цефтриаксон, клиндамицин в стандартных дозировках.
Частота применения различных схем антибактериальной терапии у пациентов с НПФ СДС в различных ЛПУ приводится в табл. 3.15, данные которой свидетельствуют, что в МУЗ пациентам с такой формой синдрома преимущественно назначались недостаточно эффективные препараты пеницил-линов и цефалоспоринов 1-П поколений - ло 66,7% клинических наблюдений. Патогенетически обоснованные к применению высокоэффективные препараты линкозаминов, карбопенемов и пшкопептндов, даже при наличии показаний, неоднократных результатов микробиологических исследований, назначались соответственно, лишь в 5,5, 5,5 и 5,3% случаев. Большинству (56,4%) пациентов больниц области антибактериальные препараты использовались в виде монотерапии.
В противоположность, при лечении такой категории больных, в специализированных отделениях ЛОКБ или П ЛГ9І4 линкозамины. карбопенемы и гликопептиды назначались более широко - практически в каждом втором наблюдении, при этом в 77,3% случаев пациенты получали комбинацию антибактериальных препаратов.
Антикоагуляптиая терапия у 67 (5459? п) пациентов анализируемой группы включала применение гепарина в дозах до 20-30 тыс. ед. в сутки. Кроме этого, в комплексную терапию 31 (25.4%) больных с нейропатической формой синдрома включали сулодексид (по 500 Ед/сутки) как парентерально, так и внутрь. Среди антикоагулянтов непрямого действия у пациентов с НПФ СДС широко использовали варфаринили фенилин - в 45 (36,8%)- клинических наблюдениях. Из группы дезагрегантов в 29 (23,7%) наблюдениях применяли ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин (трентал). курантил в среднетерапевтических дозах.
Сводные данные о применении препаратов антикоагулянтного и анти-агрегантного действия приводим в табл. 3.16, данные которой свидетельствуют, что препараты данной группы в МУЗ использовались лишь у 16 (29%) пациентов с НПФ СДС. В большинстве случаев для лечения таких больных специалистам муниципальных больниц использовались нефракционирован-ньіії гепарин и пентоксифиллин - соответственно, в 11 и 7% наблюдениях.
Клиническое обоснование эффективности иммуно-модуляторов в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы
Иммунотропные препараты применяли на фоне терапии тяжелого гнойно-некротического процесса у пациентов с СДС, включающей-санашпо очагов инфекции, ежедневные перевязки, переливание препаратов крови. кровезаменителей, антибиотиков, анальгетиков, метаболических корректоров, симптоматических средств. В соответствие с критериями включения в исследование по эффективности иммунотерапии при СДС включено 32 пациентов СД 2 типах тяжелым гнойно-некротическим поражением сегментов нижних конечностей, из них 23 (71,8%) мужчин. Средний возраст больных соответствовал 58,2 ± 4,4 лет. Длительность заболевания составляла от 3 до 18 лет.
Клинико-лабораторную диагностику проявлений ССВР у пациентов с СДС проводили па основании критериев, предложенных на Калужской согласительной конференции (Савельев Б.Ч., Гельфанд В.Р., 2006).
При первичном обследовании пациентов с ГНФ СДС клинико-лабораторные проявления ССВР были выявлены лишь в 44% клинических наблюдениях (табл. 4.3). У 56% пациентов, несмотря на наличие выраженного гнойно-некротического процесса в глубоких тканях стоп и голеней (гангрена пальцев стоп в 38% пациентов, трофические язвы, гнойный артрит в 28%, обширные флегмоны в 39% случаев), признаки ССВР не выявлялись.
При иммунологическом обследовании пациентов с СД. включенными в исследование, были отмечены ряд характерных особенностей: повышение абсолютного и относительного числа лейкоцитов, снижение абсолютного и относительного.. числа -лимфоцитов практически всех популяций. В 72% клинических наблюдений в клеточном звене отмечается нарушение нормального соотношения Т-хелперов/Т-еупрессоров (ИРИ) преимущественно за счет дефицита лимфоцитов, несущих маркеры к CD4ь (Т-хелперов). В 25% клинических наблюдений констатировано нарушение ИРИ за счет избытка Т-цитотоксических лимфоцитов (Т-супрессороп, CD8-1), часто это сопровождалось дефицитом В-лимфоцитов, несущих маркеры к CD72+. При оценке показателей фагоцитоза отмечено снижение интенсивности и завершенности процессов фагоцитоза: ФИ даже на фоне выраженных гнойно-некротических изменений при СДС не превышал 54,3 ± 4,4%, а ФЧ - 3,3 ± 0,4. Гуморальный ответу пациентов с длительным СДС напряжен, отмечено снижение уровня IgA до 1,1 г/л, IgM до 0,8 г/л, IgM до 8,9 г/л. Распад и элиминация иммунных комплексов в большинстве случаев оказались неэффективны, уровни ЦИК превышали нормальный показатель почти вдвое.
Все пациенты с СДС перенесли курсовое внутримышечное назначение дерината в дозе 75 мг (на 5 мл 0,5% раствора новокаина) дважды в сутки на протяжении недели удовлетворительно, инъекции не сопровождались субъективными и объективными признаками реакции на препарат. Результаты исследований свидетельствуют, что спустя 7 суток курсового применения препарата количество пациентов с клинико-лабораторными проявлениями ССВР снизилось с 44 до 31% (р 0,05), при этом компенсацию гипергликемии удалось достичь у 66% больных (исходно 29%). Спустя 7 суток комплексной терапии деринатом температура тела пациентов с гнойно-некротическими формами СДС снижалась с 38,6 до 37,1 С (р 0,05), частота пульса с 107 до 92 ударов в минуту (р 0,05), число дыхательных движений - с 25,2 до 21,5 в минуту (р 0.05). количество лейкоцитов - с 15,5 до 10,1 10 /л (р 0,05), что свидетельствует о достоверном уменьшении признаков интоксикации (табл. 4.4).
Большинство пациентов перенесли двукратную внутривенную капельную инфузию ронколейкина в дозе 1 млн. ME удовлетворительно, она не сопровождалась признаками реакции на препарат. Исключение составил случай повышения температуры тела до 39,2 С у пациента 52 лет с тяжелой формой гиойно-некротического процесса на фоне СД 2 типа (обширная флегмона голени), развитием ПОН. Спустя сутки после инфузии ронколей-кина клинико-лабораторные проявления ССВР отмечались в 25% клинических наблюдений (р 0,05), при этом компенсацию гипергликемии удалось достичь у 74% больных (исходно 29%). Полученные результаты позволяют считать, что использование ронколейкина обеспечивало купирование клини ко-лабораторных проявлений интоксикации уже после однократной инфузии (табл. 4.5).
Как следует из данных табл. 4.5, спустя сутки после инфузии препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека, у пациентов с ГНФ СДС отмечены отчетливые признаки уменьшения интоксикации - температура снижалась с 38,6 до 37,2 С (р 0,05), частота пульса уменьшалась с 107 до 91 в минуту (р 0,05), число дыхательных движений в минуту с 25,4 до 20,8 (р 0,05). Количество лейкоцитов снижалось с 15.5 до 10,4 109/л.
При-оценке :влияния дерината и ронколейкина на процессы отторже-_ нил погибших тканей и готовности ран к АДП (рисунок 4.10) установили, что этот период на фоне курсового применения препаратов сократился, соответственно. на 5,5 и 6,2 суток (р 0,05).
На фоне курсовой иммунотерапии СДС отмечена и достоверная тенденция к снижению частоты рецидивов гнойно-некротического процесса (рисунок 4.11). В группах пациентов, получавших препараты дезоксирибо- нуклеиновой кислоты и рекомбинантного ИЛ-2 человека показатели снизились, соответственно, на 14 и 16% (р 0,05).
Клиническая оценка эффективности гидрохирурги-ческон системы для удаления некротизированных тканей у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
В соответствии с данными рисунка 5.4, на 7 сутки после начала лечения у 68% пациентов, обработка ран у которых УЗ-аппаратом не проводилась, обсемененность ран достоверно не изменилась, показатель соответствовал 2,25 10 (р 0,05). В эти же сроки в группе пациентов, для очищения ран которых использовали УЗ, в 74% клинических наблюдений его величина составила 8х 104 (р 0,05). Спустя 14 суток величина микробной обсемененно-сти биоптатов ран у пациентов на фоне применения УЗ-аппарата составила 7x10 , в то время как у пациентов контрольной группы - лишь 4 10 (р 0,05). Таким образом, применение УЗ позволило в ранние сроки снизить микробную контаминацию ран у пациентов с ГНФ СДС.
Полученные данные позволяют заключить, что УЗ оказывает положи тельное воздействие на течение раневого процесса при ГНФ СДС, обеспечи вая эффективное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина, купирование явлений перифокального воспаления, способствуя росту грануляций и контракции раневой поверхности. Как след ствие, на фоне УЗ обработки ран сокращались сроки подготовки ран у паци ентов с диабетом к кожной пластике, снижалась частота лизиса и некроза трансплантатов в раннем послеоперационном периоде. При цитологическом и гистологическом исследованиях продемонстрировано, что применение УЗ аппарата при осложненном течении СД достоверно снижает величину мик робной обсемененности ран, активизирует макрофагальную реакцию, усили вает пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, способ ствуя сокрптению фазы воспаления и ускоряя наступление фазы регенера Для обработки ран у пациентов с гнойно-некрогическнми проявлениями НПФ СДС использовали гидрохирургическую систему для обработки раневых дефектов Версаджет ("Versajet", Smith&Nepnew, Великобритания), которая обеспечивает обработку раны жидкостью в высокоскоростном режиме, при этом относительно атравматично осуществляется диссекция некроти-зированных тканей. При работе аппарата через насадки-коллекторы орошающий эффект водной струи (0,9% раствор хлорида натрия) сочетается с её одновременной локальной вакуумной аспирацией, при этом одновременно удаляется детрит, участки некротизированных тканей. Прибор имеет 10 режимов подачи водной струи, при этом скорость потока жидкости длиной 8-14 мм колеблется от 426 до 1078 км/ч, а давление на выходе - от 1,5 до 12 кПа.
В большинстве (89%) клинических наблюдений раны у пациентов с СДС были покрыты частично отторгающимся струпом, чаще в состоянии влажного некроза, вялыми грануляциями или представляли собой раневую поверхность с налетом фибрина, обильным гнойным отделяемым. Кроме этого, отмечались выраженные явления перифокального воспаления окружающих тканей.
Систему Версаджет использовали для обработки ран у пациентов с ГНФ СДС площадью от 0,3 до 3% п.т. уже в первые сутки после поступления. До начала лечения у всех пациентов оценивалось состояние магистрального кровообращения (доплерография), по результатам которого клинически значимого снижения кровотока не верифицировали. При наличии раневого детрита его удаляли гидрохирурги чески в максимальном режиме работы аппарата. Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия закономерно зависела от площади и первоначального состояния раны.
В большинстве (72%) клинических наблюдений для обезболивания при диссекции пациентам вводили ненаркотические анальгетики (анальгин) и блокаторы Hi гнетам и новых рецепторов (димедрол) в сочетании с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (релаыиум, дормикум). Лишь в 28% случаев при наличии выраженного болевого синдрома во время процедуры обработки раны для эффективной анальгезии и седации использовали внутривенные анестетики (кетамин или деприван) в среднетерапевтических дозах.
Время воздействия на рану площадью 160 см" (1% п.т.) составляло 2,5-3 минуты. Общая продолжительность гидрохирургической ИЭ составила в среднем 6 минут (2-12 минут).
Кровоточивость при обработке раны носила умеренный характер, дополнительные методы интраоперационного гемостаза не использовали.
Применение гидрохирургической системы оказывало отчетливое по ложительное влияние на течение раневого процесса. У 69% пациентов для адекватного иссечения и удаления участков некротизированных тканей, дет рита и отделяемого потребовалась двукратная обработка раневого дефекта при поступлении и на вторые-третьи сутки спустя. В 31% клинических на блюдениях при наличии выраженного гнойно-некротического процесса про водились этапные НЭ с использованием Версаджет. обычно в течение 6-12 суток. На этом фоне раны начинали выполняться яркими грануляциями с умеренным количеством серозно-гнойного или серозного отделяемого, соответственно, в 35% или 65% клинических наблюдениях (р 0,05). Закономерно отмечались явления контракции раневой поверхности (р 0,05), при этом отмечено достоверное сокращение её площади (см. рисунок 5.6).
