Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты патогенеза, лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Ближайшие и отдаленные результаты (обзор литературы) 11-24
1.1 Общая значимость проблемы 11
1.2 Патогенез синдрома диабетической стопы 12
1.3 Лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы 17
1.4 Ближайшие и отдаленные результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы 19
1.5 Заключение 24
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений. и методов исследования 25-32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 25
2.2. Методы исследования 30
Глава 3 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с нейропатической инфицированной формой синдрома диабетической стопы 33-55
3.1 Характеристика пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы до момента первичной госпитализации 34
3.2 Лечение в отделении (первичная госпитализация) 36
3.3 Клинические результаты в отдаленном периоде 43
Глава 4 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы 56-76
4.1 Характеристика пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы до момента первичной госпитализации 57
4.2 Лечение в отделении (первичная госпитализация) 59
4.3 Клинические результаты лечения в отдаленном периоде 65
Глава 5 Сопоставление отдаленных результатов лечения пациентов с нейропатической инфицированной и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы 77-82
Заключение по диссертации 82
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы
- Методы исследования
- Лечение в отделении (первичная госпитализация)
- Клинические результаты лечения в отдаленном периоде
Введение к работе
Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (М.И. Балаболкин, 1998,2000; И.И. Дедов, 2000; СВ. Котов и др. 2000)
По данным ВОЗ в мире насчитывается 120 млн. человек страдающих сахарным диабетом (Report of WHO Stady Group Diabetes Mellitus, Geneve, 2007). Расчеты показали, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных сахарным диабетом может достигнуть 17% от числа всего населения. (Салтыков Б.Б.,1986, Татьяненко Л.В., Шапошникова Г.И., 1998, Palumbo P.Y., 1985, Reiber G.E., 1992, 1996). Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1996).
Синдром диабетической стопы (далее - СДС) — патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами. СДС наблюдается у 10—25 %, а по некоторым данным, в той или иной форме, у 30—80 % больных СД. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. От 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом (Дедов И.И. и соавт., 2000).
В один ряд с проблемой сохранения жизни больного диабетом, предстала проблема сохранения её качества. С точки зрения хирургии диабетической стопы — проблема сохранения качества жизни сводится к сохранению
опороспособности нижней конечности. Основным хирургическим методом до 90 - х годов XX века была высокая ампутация нижних конечностей с целью сохранения жизни. В то же время для сохранения опороспособности нижней конечности необходима как можно более экономная её резекция.
Необходимо отметить, что недостаточно изучены вопросы, отражающие ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС. В России до сих пор не было планомерных, многоцентровых исследований, позволяющих судить о результатах, сроках и причинах рецидивов, выживаемости, качестве жизни в отдаленном периоде у пациентов после лечения тяжелых гнойно-некротических осложнений СДС. Нет исследований, дающих оценку отдаленным результатам в зависимости от формы СДС, глубины и объема поражений.
В связи с вышеизложенным, целесообразно выполнение исследования, с целью изучить отдаленные результаты лечения СДС, с последующим формированием, на их основании, рекомендаций по совершенствованию тактики комплексного хирургического лечения.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения пациентов с гнойно-
некротическими формами синдрома диабетической стопы на основании анализа ближайших и отдалённых результатов их комплексного хирургического лечения.
Задачи исследования.
Изучить ближайшие результаты, причины и сроки возникновения отдалённых гнойно-некротических осложнений после хирургического лечения у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.
Изучить причины и сроки выполнения высоких ампутаций у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.
3. Изучить причины и сроки летальности у пациентов с рецидивами гной
но-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы.
4. Разработать рекомендации по совершенствованию хирургического лечения отдаленных рецидивов гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна работы.
1 . Изучены сроки и варианты развития ближайших и отдалённых гнойно-
некротических осложнений после хирургического лечения у пациентов с синдромом диабетической стопы:
впервые установлено, что у пациентов с НПСДС рецидивы наблюдаются у 51,35% пациентов. Наибольшее количество рецидивов выявлялось в срок до 3 лет. Причинами рецидивов являлись рецидивирующие острые инфекционные процессы на стопе и её послеоперационные деформации.
у пациентов с НИСДС рецидивы выявлялись в 61,36% случаев. Наибольшее количество рецидивов выявлялось в срок до 3 лет. Причиной рецидивов являлось прогрессирование мультифокальной диабетической макроангиопатии с развитием критической ишемии.
2 . Изучены причины и сроки проведения высоких ампутаций у пациентов с
синдромом диабетической стопы.
впервые установлено, что у пациентов с НПСДС количество высоких ампутаций в пятилетний период, при рецидивах гнойно-некротических осложнений СДС, составило 31,58%.
у пациентов с НИСДС количество высоких ампутаций в пятилетний период, при рецидивах гнойно-некротических осложнений СДС, составило 34,09%.
среди пациентов с НИСДС после проведения реконструктивной сосудистой операции лишь у 3,45% проводились высокие ампутации.
3. Изучены причины и сроки летальности у пациентов с рецидивами
гнойно- некротических осложнений при наличие синдрома диабетической стопы.
впервые установлено, что у пациентов с НПСДС общая летальность составила 41,89%.
у пациентов с НИСДС общая летальность составила 45,45%.
в обеих группах наибольшая летальность наблюдалась в первые 3 года.
основными причина смерти в обеих группах являлись ОНМК и ИМ.
полученные результаты свидетельствуют о повышенном риске летального исхода у пациентов с рецидивирующими острыми инфекционными процессами на стопе и прогрессирующей критической ишемией.
Практическая значимость.
В работе обоснована необходимость компенсации СД и лечение его поздних осложнений с целью уменьшения риска возникновения рецидивов гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.
Обоснована необходимость сберегательного подхода в хирургическом лечении пациентов с СДС с целью уменьшения послеоперационных деформаций стопы и, следовательно, уменьшения риска возникновения рецидивов гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.
Обоснована необходимость купирования критической ишемии у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с преимущественным применением реконструктивных сосудистых операций.
Обоснована целесообразность выполнения ампутаций на уровне голени, в аспекте снижения летальности в отдаленным периоде.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на VH Всероссийской конференции с международным участием «Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией», ноябрь 2006 года; на научно-практической конференции «Вопросы комплексного хирургического лечения
гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы», май 2007 года; на 7-й Всеармейской конференции 1-2 ноября 2007 года.
Апробация работы была проведена на проблемной комиссии «Раневые инфекции в хирургии» ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий 16 ноября 2007 года.
Внедрение результатов работы.
Разработанные рекомендации по комплексному хирургическому лечению пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и ней-роишемической формой синдрома диабетической стопы внедрены в практику в отделении гнойной хирургии ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий, используются в преподавании на курсах тематического усовершенствования и сертификационных курсах, проводимых на кафедре Термических поражений, ран и раневых инфекций РМАПО.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 224 работы, из которых 58 - отечественных авторов и 166-зарубежных.
Автор приносит искреннюю благодарность директору Института хирургии им. А.В. Вишневского, академику РАМН, профессору В.Д. Федорову за предоставленную возможность выполнения диссертации и заместителю директора Института хирургии им. А.В. Вишневского по научной и лечебной работе А.Г. Еропкиной за возможность госпитализации тематических пациентов и проведения диагностических и лечебных мероприятий.
Автор считает своим долгом выразить признательность за благожелательность, помощь и поддержку заведующему отделением гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского, лауреату Государственной премии СССР и
премии Правительства РФ, член-корреспонденту РАМН A.M. Светухину Признательность и благодарность за научное руководство автор выражает ведущему научному сотруднику отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского, д.м.н. А.Б. Земляному.
Глубокую признательность за поддержку автор выражает всем сотрудникам отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского; заведующему отделением, академику РАМН, профессору А.В. Покровскому и всем сотрудникам отделения сосудистой хирургии; заведующей отделом, профессору Г.И. Кунцевич, старшему научному сотруднику, д.м.н. И.Е. Тиминой, научному сотруднику, к.м.н. М.В. Ильиной и всем сотрудникам отделения ультразвуковой диагностики; заведующей терапевтическим отделением к.м.н. О.М. Несук; врачу-эндокринологу Т.Г. Туровой; заведующей отделом, д.б.н. B.C. Демидовой и всем сотрудникам клинической и биохимической лабораторий; заведующему отделом, профессору В.П. Яковлеву, старшему научному сотруднику Р.П. Тереховой, и всем сотрудникам отдела микробиологии и химиотерапии; заведующему отделом, профессору Г.Г. Кармазановскому, к.м.н. М.В. Мелиховой, врачу А.Б. Шураковой и всем сотрудникам отдела рентгенологии и компьютерной томографии; заведующей отделом медицинской статистики и медицинским архивом Института хирургии им. А.В. Вицшевского М.В. Хахановой.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных СДС освещены в литературе недостаточно.
Данные литературы позволяют говорить о пациентах с СДС, как о больных с крайне высоким риском рецидивирования ГНСДС, утраты конечности, летальности (161).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении СДС, имеющиеся данные о частоте ампутаций не являются оптимистичными. Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении СДС, по-прежнему 50-60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных СД (139). Вклад в общее число ампутаций у больных СД возрос с 59% до 66% в период с 1989 по 1998 г.г. (177).
Сегодня общепризнано, что только комплексный подход, включающий организационные и лечебные мероприятия, может быть основой успешного лечения ГНСДС.
В России в 2001 году впервые была принята Федеральная программа «Сахарный диабет», которая финансирует обеспечение больных СД бесплатным инсулином, но не предусматривает лечение гнойно-некротических осложнений СДС. По данным Минздрава России, в 1993 г. было произведено 11256 ампутаций конечностей по поводу гангрены у больных СД, причем одним из неблагополучных регионов является Москва (4). В 2000 году процент ампутаций на уровне бедра в г. Москве составил 38%, после которых летальность была 28% (3).
По имеющимся опубликованным данным у пациентов, после резекции пальцев с частью плюсневых костей, имеется высокий риск возникновения рецидивов, требующих реампутации в первый же год, что связано с изменениями биомеханических характеристик нижних конечностей, которые предрасполагают к развитию повторного изъязвления. Проведение дистальных резекций стопы вызывает дестабилизацию при ходьбе, изменение нагрузки на стопу, возникновение участков повышенных нагрузок на стопе, с последующим развитием деформации стопы, и, следовательно, резким повышением риска возникновения рецидивов ГНСДС. Наиболее клинически-значимым является тот факт, что при экзартикуляции, либо ампутации пальцев, при условии сохранения головок плюсневых костей, возникают зоны сдавления мягких тканей между поверхностью и головкой плюсневой кости (161).
По данным Apelqvist J. с соавторами (62, 63) частота рецидивов язв у больных сахарным диабетом составила через: один год - 34%, три года - 61%, пять лет - 70 %.
Несомненным фактом является связь вероятности рецидивирования ГНСДС и образа жизни пациентов после проведённого стационарного лечения. Так, ряд авторов, при мультицентровом исследовании подтверждают, что проведение лечения, с последующим постоянным проведением профилактических осмотров в сочетании с использованием специально изготовленной для конкретного пациента ортопедической обуви, позволяет заметно снизить количество рецидивов (161).
О решающем значении разгрузки оперированной конечности с помощью ортезов, костылей, стелек или кресла-коляски до полного заживления язв или операционных ран, а порой и на более длительное время, сообщают Варщавский И.М. с соавторами (14, 15), И. В. Гурьева (22,23).
Несомненным фактом является то, что послеампутационная летальность зависит не только от качества лечения, но и от сопутствующих заболеваний и степени выраженности гнойно-некротического процесса. До 60—70-х годов XX века, когда при СДС предпочтение отдавалось высоким ампутациям, послеоперационная летальность достигала 20,4—40 % (48, 34, 122).
В последующие годы колебания послеоперационной летальности, по данным Каримова Ш.И. с соавторами (32), составили 4,3—19,5%, что связано с уменьшением количества высоких ампутаций. По мере снижения частоты высоких ампутаций увеличивается количество больных с сохраненным коленным суставом. Те же авторы пишут о росте количества ампутаций голени с 2—4 % до 11—16 % и даже, в отдельных сообщениях, до 67 % (194). При этом летальность снизилась до 2—7 %. Показатель летальности среди больных СД, перенесших высокую ампутацию конечности по поводу гангрены, составляет 39% в раннем послеоперационном периоде (149), а в течение последующих 5 лет достигает 68% (191).
Статистические данные свидетельствуют, что летальность при реконструктивных сосудистых операциях составляет 2-4% (174). Для сравнения, при первичной ампутации бедра она достигает 39-41,9% (45).
Современные достижения в лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета положительно сказались на сохранении частично усеченной, но функционально пригодной стопы. Так, по данным А. Л. Авдовенко и соавт. (1), A.M. Светухина с соавторами (46) сохранить стопу частично или полностью удалось у 75—57,9 % больных. Летальность при этом составила 1,9—4,6 %. Другие авторы, лечившие более тяжелых больных с ишемической формой СДС, показывают частоту сохранения стопы порядка 48—64,5 % при летальности, не превышающей 4 % (50). В 2000 году в городских больницах Москвы ампутация на уровне бедра выполнена у 31,5 % больных, поступивших по поводу СДС. Ампутация на уровне голени произведена у 6,2 % и на уровне стопы - у 43,8% больных. Полное сохранение стопы достигнуто в 18,5 % случаев. Летальность составила от 6 до 22 % (3, 4).
Варщавский И.М. с соавторами (14, 15), И. В. Гурьева (22, 23) сообщают о гнойных осложнениях со стороны операционных ран у 20,5—32,6% больных. У отдельных авторов, которые применяли ангиопротективное лечение и специально разработанные оперативные приемы, количество раневых послеоперационных осложнений заметно снизилось (46, 47, 160, 163). Все авторы отмечают высокую стоимость лечения больных СДС и длительное пребывание этих больных в стационаре - в среднем от 40 - 45 до 52 дней.
Результаты хирургического лечения осложненного синдрома диабетической стопы существенно разнятся в зависимости от тактики, характера операций и способа послеоперационного ведения больных. Для дифференцированной оценки отдаленных результатов лечения СДС имеются предложения, в основе которых лежит полнота купирования гнойно-некротического процесса, заживление ран или язв и сохранение опорной функции стопы (20, 32).
Методы исследования
Всем 162 больным при поступлении, до и после оперативного вмешательства, а также при динамическом наблюдении в процессе лечения проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.
Общеклинические методы исследования включали: клинический анализ крови, определение группы крови, резус фактора, RW, определение антител к ВИЧ, антител к HCV и HBV, биохимический анализ крови, гликемия крови по часам (4-6 раз в день).
Исследование биохимического анализа крови включало определение количества мочевины, креатинина, глюкозы и уровня миоглобина (по показаниям).
Исследование активности плазменных и тромбоцитарных факторов гемостаза производилось при поступлении пациента в клинику и в процессе консервативного и оперативного лечения. Использовался следующий набор тестов: активированное частичное тромбопластиновое время; тромбиновое время; определение уровня антитромбина III; подсчет количества тромбоцитов (клиническая и биохимическая лаборатории - заведующая д.б.н. В.С.Демидова).
Бактериологические исследования ран с идентификацией микрофлоры производились по методике Baxter C.R., Curreri P.W., Marvin J.A. Определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и количественное содержание микроорганизмов на 1 г тканей производилось по общепризнанной методике (лаборатория медицинской микробиологии - заведующий профессор В.П. Яковлев). Диагностика наличия неспорообразующих анаэробов включала 3 этапа (с.н.с, к.м.н. Р.П. Терехова):
- первый этап - экспресс-диагностика (ответ через 1-2 часа). Бактериоскопия нативного материала при окраске по Грамму, или исследование нативного материала в УФ- лучах (обнаружение флюоресценции, характерной для Plevatella melaninogenica); - второй этап - ускоренная диагностика (ответ через 48 часов). Культивирование в анаэробной среде на селективной желчно-эскулиновой среде для определения бактероидов. Предварительная оценка с учётом морфологии колоний, выросших в анаэробных условиях;
- третий этап - классическая полная бактериологическая диагностика (5-10 суток). Посев материала на плотные и жидкие питательные среды и инкубация в анаэростатах, заполненных 3-х компонентной газовой смесью (С02 - 10%, Н2 - 10%, N2 - 80%), в течение 48-72 часов при температуре 37С. Идентификацию неспорогенных анаэробов производили на основании сочетания морфологических, культуральных, биохимических и тинкториальных свойств. Функциональные методы исследования:
1. Оценка состояния макрогемодинамики пораженной конечности (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей) производилась с использованием аппарата «Acuson 128ХР10М», «Elegra» фирмы Siemens механическим датчиком с частотой излучения 7,5-10 МГц в отделе ультразвуковой диагностики (заведующая - профессор Г.И. Кунцевич).
2. Основной массе пациентов производилось транскутанное определение парциального давления кислорода в тканях (прибор ТСМ-3 фирмы Radiometr, Дания) (Махмудова Л.С.).
3. С целью определения выраженности нейропатии производилось исследование с применением монофиламентов Semmens Weinsten 5,07 и 6,07.
4. Рентгенологическое исследование включало обычную рентгенографию (минимум в 2-х проекциях) и компьтерно-томографическое исследование (спиральный компьютерный томограф «Tomoscan SR 7000» фирмы Philips), которые выполнялись в рентгенологическом отделении (заведующий- профессор Кармазановский Г.Г.) С учетом предварительных данных о наличие сочетанных поражений сосудистых бассейнов, больным выполняли: двухпроекционную аортоартериографию или полипроекционную дигитальную субтракционную ангиографию в отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (заведующий - член-корр. РАМН, профессор Коков Л.С.). Статистическая обработка полученных данных: Все цифровые параметры тщательно проанализированы и обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Определяли вероятность возможной ошибки каждого показателя (среднее арифметическое М, среднеквадратичное отклонение а, ошибка средней t).
Лечение в отделении (первичная госпитализация)
Все пациенты при поступлении в Институт хирургии им. А.В. Вишневского обследованы с целью оценки состояния - общего статуса, характера и объема поражения стопы, сосудистого статуса. Производились общеклинические и инструментальные исследования.
При поступлении, в большинстве случаев, общее состояние - 57 (77,03%) пациентов расценивалось как средней степени тяжести или тяжелое.
В общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 9,00±0,65 X В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия у всех обследованных пациентов, уровень которой колебался от 3,92 мМоль/л до 29,11 мМоль/л, в среднем - 11,71 ± 0,58 мМоль/л, что свидетельствовало о декомпенсации СД. Уровень мочевины составил 7,09±0,90 мМоль/л.
Коагулологические изменения характеризовались увеличением уровня фибриногена - 5,06±0,58 г/л и снижением уровня активности АШ-59,12±7,92%, что свидетельствовало о выраженной гиперкоагуляции.
При обследовании пациентов выявлены поздние осложнения сахарного диабета (см. таблицу № 3.4).
Из таблицы следует, что у всех пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, вне зависимости от типа сахарного диабета, выявляются его различные поздние осложнения. Ретинопатия наиболее характерна для пациентов с 1-м типом СД 11 (84,62%), нефропатия - 13 (100%), ХПН 2 -(15,38%). Макроангиопатия более характерна для пациентов со 2-м типом СД - 29 (48,33%).
Больным было проведено дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, исследование насыщения тканей кислородом (ТсРо2).
У 39 пациентов отмечался отчетливый пульс на артериях стопы, что не требовало проведения ДС артерий нижних конечностей. 35 пациентам проводилось данное исследование, в связи с отсутствием или снижением пульса на периферических артериях нижних конечностей. Выявлены различные изменения (см. Таблицу №3.5)
Полученные данные свидетельствуют о дистальном типе поражения артерий с преобладанием стенозирования. Следует отметить, что у пациентов данной группы, если и имелось поражение артерий нижних конечностей, то это было поражение только одной артерии, с компенсацией кровообращения за счёт коллатерального кровотока. Макроангиопатия у пациентов не сопровождалась критической ишемией нижних конечностей.
Показатели ТсРог (количество пациентов — 72), на стопе лежа-38,38±1,54 мм.рт.ст, сидя - 47,50±1,57 мм.рт.ст. (р 0,05).
При клиническом обследовании выявлены различные сопутствующие заболевания (см. таблицу № 3.6). Для пациентов с 1-м типом СД более характера гипертоническая болезнь (связанная с нефропатией), в то время как для пациентов со 2-м типом СД характерны заболевания обусловленные атеросклеротическим поражением артерий.
Причинами первичной госпитализации пациентов в Институт хирургии им. А.В. Вишневского послужили различные варианты поражения нижних конечностей (см. таблицу № 3.7). Наиболее частыми причинами госпитализаций были у 51(68,92%) пациентов были гнойно-некротические раны, и 36 (48,65%) пациентов -флегмоны стоп, что связано с лечением на предыдущем этапе или отсутствием лечения вообще.
Клинические результаты лечения в отдаленном периоде
Из числа обследованных пациентов с НИСДС в период проведения работы выявлено, что рецидивов гнойно-некротических осложнений не было у 34 (38,64%)) пациентов. У 24 {21,21%) больных - были рецидивы не приведшие к высоким ампутациям, что потребовало 58 повторных госпитализаций (от 2-х до 4-х раз). У 30 (34,09%) пациентов рецидивы привели к высоким ампутациям.
Длительность сахарного диабета у пациентов с рецидивами и без рецидивов, по данным историй болезни, отражена в таблице № 4.13. возрастает частота развития гнойно-некротических осложнений НИСДС. В отделении пациентам проводилось предоперационное обследование с целью оценки состояния артерий нижних конечностей. По данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлены различные изменения (количество обследованных пациентов - 55 человек) (см. Таблицу №4.14) Из анализа сравнения данных ДС артерий нижних конечностей пациентов при первичной госпитализации и пациентов с рецидивами, выявляется прогрессирование поражения артерий нижних конечностей в тибиальном и подколенном сегменте. Эти данные свидетельствуют об увеличение риска развития осложнений в зависимости от степени прогрессирования поражений артерий нижних конечностей и выраженности критической ишемии. Данный факт подтверждается показателями ТсРо2. Выявлено, что у пациентов без рецидивов уровень ТсРо2 составил 26,13±1,90 мм.рт.ст (лежа) и, 36,58±2,01 мм.рт.ст. (сидя), тогда как у пациентов с рецидивами 15,18±1,86 мм.рт.ст. (лежа) и 31,00±2,29 мм.рт.ст. (сидя) (р 0,05). Из 24 пациентов с рецидивами, не приведшими к ампутациям, у 17 (70,83%) пациентов рецидив осложнений НИСДС возникал на ранее, оперированной нижней конечности, а у 7 (29,17%) - на противоположной нижней конечности.
Немаловажным показателем являлся тот факт, что после выписки, в не зависимости от того, были ли рецидивы гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, или нет - 55,00% пациентов трудоспособного возраста продолжали работать.
Варианты поражения конечностей при повторных госпитализациях в различные сроки по поводу рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы носили крайне разнообразный характер, что представлено в таблице № 4.15.
Наиболее часто рецидивы поражения наблюдаются в срок до 3 лет.
Обращает на себя внимание, тот факт, что в структуре поражений преобладают: гангрена стопы, флегмоны и трофические язвы.
При сравнении характеристики поражений нижних конечностей при рецидивах и при первичной госпитализации в Институт хирургии им. А.В. Вишневского, обращает на себя внимание факт сходности частоты и вариантов поражений.
Локализация гнойно-некротических поражений нижних конечностей у пациентов с НИСДС представлена в таблице № 4.16.
Локализация поражения при рецидивах гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
В структуре локализации поражений в различные сроки преобладает дистальный тип поражения стопы.
Сопоставление данных о прогрессировании сосудистых изменений и о сходности вариантов поражения стопы при первичном поступлении и при рецидивах, их локализации, свидетельствуют о том, что ведущим патогенетическим фактором осложнения является фактор дальнейшего ухудшения артериального магистрального и коллатерального кровотока.
При рецидивах осложнения НИСДС хирургическое лечение так же включало несколько этапов. В зависимости от результатов исследования сосудистого русла, после консультации ангиохирургом, решался вопрос о необходимости и возможности проведения сосудистой реконструктивной операции (смотри таблицу № 4.17).
Сосудистые операции выполнены у 6 (10,34%) пациентов. Среди вариантов сосудистых вмешательств преобладали шунтирующие, с локализацией в дистальной части пораженной конечности. При сравнение данного показателя с данными первичной госпитализации отмечено снижение количества проводимых сосудистых реконструктивных вмешательств, что связано с прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов и, в следствие этого, невозможности проведения данных вмешательств.
Помимо проведения сосудистых реконструктивных операций, включено выполнение различных видов хирургических обработок.
Виды хирургических операций, проводимых пациентам представлены в таблице № 4.18.
