Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение гнойно-некротических поражений 9 стоп у больных сахарным диабетом II типа .
Глава II. Материалы и методы исследования. 26
Глава III. Воздушно - плазменные потоки в комплексном лечении гнойно - некротических форм синдрома диабетической стопы .
3.1 Клинические результаты. 46
3.2 Результаты бактериологических исследований у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы . 59
3.3. Результаты исследования микроциркуляции у больных сахарным диабетом . 61
3.4 Результаты морфологических исследований . 71
Заключение. 94
Выводы. 107
Практические рекомендации. 109
Список литературы. 110
- Лечение гнойно-некротических поражений 9 стоп у больных сахарным диабетом II типа
- Результаты бактериологических исследований у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
- Результаты исследования микроциркуляции у больных сахарным диабетом
- Результаты морфологических исследований
Введение к работе
Более 120 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, и примерно такое же количество больных, у которых диабет не выявлен. Благодаря последним достижениям современной медицины в лечении данного заболевания, за последнее десятилетие возросла продолжительность жизни таких пациентов, а вместе с ней и частота поздних осложнений диабета (Кулешов Е.В., 1990; Балаболкин М.И.,1994,1997; Калинин А.П.,1993; Jettcoat W. et al., 1995; G.Pogano et al., 1994; Young M.J. et al., 1993). Одним из грозных хирургических осложнений сахарного диабета являются гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы, которые в 50-75% случаев приводят к малым ампутациям и в 20 раз увеличивают риск развития гангрены нижних конечностей (Светухин A.M. и соавт., 1996, 1998, 2002). В основе патогенеза развития гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит диабетическая нейропатия, микро - и макроангиопатия и нарушение периферической микроциркуляции. Особенности течения раневого процесса у больных сахарным диабетом обусловлены вышеперечисленным симптомо - комплексом анатомо-функциональных изменений (Калинин А.П., 1993; Варшавский И.М. и соавт., 1999). Они проявляются в задержке формирования грануляционной ткани и эпителизации кожи, удлинении фаз воспаления и регенерации, торможении пролиферации фибробластов и снижении синтеза РЕК, ДНК, гликопротеидов и коллагена (Сопромадзе М.А., 1995; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2002).
Для решения данной проблемы предлагается большой арсенал разнообразных средств, в частности высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры и ферментативный дебридеман (Толстых П.И., 2000,2001; Калинин М.Р., 2001; Луцевич Э.В. и соавт., 1996,2001).
Однако эти методы, имеют целый ряд недостатков: ферменты протеолиза, иммобилизованные на текстильных носителях не в состоянии лизировать большие участки девитализированных тканей, не обладают достаточной антибактериальной и антиоксидантной активностью (что особенно важно при лечении длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом) (Даценко Н.М., 1998; Толстых М.П. 1999).
Среди предложенных современных методов удаления гнойно-некротических масс и ликвидации микробной активности важное место отводится использованию высокоэнергетического лазерного излучения. Однако при его применении для обработки гнойных ран и трофических язв в первые и вторые сутки отмечаются нарушения микроциркуляции в зоне гнойного воспаления (Калинин М.Р., 2001), а к 3-5 увеличение микробной обсемененности ран (Толстых П.И. и соавт. 1992,1998; Дуванский В.А., 2002).
Преодолеть эти недостатки, можно, по нашему мнению, путем использования воздушно-плазменных потоков, как в хирургическом, так и в терапевтическом режиме в сочетании с современными полифункциональными раневыми покрытиями (Кудрявцев Б.П., 1993; Кабисов Р.К. и соавт., 1998; Шехтер А.Б., 1998, 2001; Дуванский В.А., 2002). Терапевтическая эффективность воздействия воздушно-плазменных потоков определяется плазмохимической генерацией в потоке оксида азота, который по современным представлениям, является полифункциональным регулятором участвующим в ряде жизненно важных процессов в организме человека в норме и при патологии (Ванин А.Ф.,1998; Снайдер С.Х., 1992; Abu-Soud НМ. et al., 1998; Kominami S. et al, 1999; Migita CT. et al., 1997; Yoneyama H., et al 1997). Эндогенный оксид азота участвует в процессах вазодилатации, ингибирует внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов и свертывание крови, влияет на иммунитет, активность макрофагов и нейтрофилов, антимикробную активность, проводимость нервных импульсов. Все перечисленные и многие другие свойства оксида азота имеют важнейшее значение в апоптозе клеток, при стрессе, адаптации, инфекции и воспалении (Nissen N.N. et al., 1998; Patel R.P. et al., 2000). Известно, что в раневом процессе, особенно при его гнойных осложнениях, и в хронических ранах (длительно незаживающие раны, трофические язвы и пролежни) ключевую роль играют нарушение микроциркуляции, фагоцитоза, макрофагальной функции, пролиферации фибробластов, сосудистой и нервной трофики (Шехтер А.Б., 1991).
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах, нет обоснования дифференцированного их применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении воздушно - плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий.
Определенное значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих нерешенных, выше перечисленных вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы путем применения воздушно-плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий.
Задачи исследования
Дать оценку течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, по данным клинических, планиметрических, морфологических и патофизиологических исследований при проведении комплексного лечения с применением воздушно-плазменных потоков в различных режимах в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями.
Изучить влияние комплексного применения воздушно-плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий на микрофлору гнойных б ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома синдрома диабетической стопы;
Изучить особенности микроциркуляции в ранах у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и влияние на них воздушно-плазменных потоков и биологически активных полифункциональных раневых покрытий,
Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при комплексной терапии с применением воздушно-плазменных потоков и биологически активных полифункциональных раневых покрытий.
Научная новизна
Впервые на основе результатов клинических, гистологических, гистохимических, микробиологических методов исследования и данных компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии изучено влияние воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий на течение раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Элементом новизны была обоснованная и подтвержденная на основании клинических, микробиологических и морфологических данных эффективность использования биологически активного раневого покрытия с антиоксидантом мексидолом в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Впервые проведена оценка влияния воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах на изменение микроциркуляции в ране у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в сравнительном аспекте методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Разработана новая программа комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий.
Впервые разработана и обоснована методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий, обладающими протеолитической и антиоксидантной активностью.
Практическая значимость исследования
Разработана комплексная методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с применением воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции и «NO - терапии» и биологически активного раневого покрытия с иммобилизованным трипсином и мексидолом. Определены показания и противопоказания к ее применению. Применение данной методики способствует уменьшению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения больных, сократить число повторных хирургических обработок и в 2 раза среднюю продолжительность стационарного лечения пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 Российском научном форуме "Хирургия 2002» (Москва, 2002) и на VI Всероссийской конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины" (Москва, 2003). шштшшшт
Внедрение в практику
Разработанная методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрена и используется в отделении хирургической инфекции Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ и 1 хирургическом отделении ГКБ № 51 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 работ отечественных и 26 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 39 рисунками.
Лечение гнойно-некротических поражений 9 стоп у больных сахарным диабетом ii типа
Синдром диабетической стопы объединяет патологические измнения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (Дедов И.И. и соавт., 1998). Эти изменения явяются следствием процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации, прежде всего -повышением симпато-адреналовой и глюкокортикоидной активности углеводного и липидного обменов, угнетением естественной разистентности организма и различными дефектами иммунного ответа (Бондарь И.А., 1997; Даценко Н.М., 1998). Среди поздних осложнений сахарного диабета нейропатия занимает особое место. По данным современной литературы она является пусковым механизмом в формировании симптомокомплекса диабетической стопы (Jakobsen J. et al.,1986; Vinik AI. et al 1992; Jettcoai W., 1995).
В основе метаболической теории развития диабетической нейропатии лежит активация так называемого полиолового шунта, следствием которого является повышение синтеза сорбитола из глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы в леммоцитах. Из сорбитола под влиянием сорбитолдегидрогеназы образуется фруктоза. Как известно, активность альдозоредуктазы не зависит от инсулина и не насыщается при гипергликемии. В норме до 1 -2% внутриклеточной глюкозы превращается в сорбитол, в то время как в условиях гипергликемии конвертация возрастает в 7-10 раз. Ранее гибель швапновских клеток объясняли осмотическим эффектом накопления сорбитола, но это пердположение оказалось несостоят&іьньш (Дедов И.И. и соавт., 1998). Связующим звеном между метаболическими и сосудистыми изменениями является эндогенный оксид азота, который является высокоактивным, короткоживущим радикалом, имеющим широкий спектр метаболических функций, а в частности, играет важную роль нейронального мессенджера в ЦНС и опосредует вазодилатацию, как эндотелиальный релаксирующий фактор (Шехтер А.Б. и соавт., 1998, 2001). Гилергликемия ведет к снижению активности протеокиназы С (РКС), участвующей в синтезе N0 и ингибирует образование эндогенного оксида азота. Это в свою очередь отражается на состоянии интраневрального кровотока, возникает состояние хронической ишемии нерва и снижение скорости проведения афферентных и эфферентных импульсов по нервным волокнам. Этим механизмом определяются первые функциональные расстройства периферической нервной системы в ответ на гипергликемию - хроническая симметричная прогрессирующая периферическая нейропатия, проявляющаяся сенсорными, моторными и автономными нарушениями. Сенсорная нейропатия приводит к снижению болевой, тактильной, термической, вибрационной и проприорецептивной чувствительности. Дегенеративные изменения в двигательных нервах приводят к атрофии мышц и дисбалансу между сгибательными и разгибательными мышцами стопы, результатом чего является опускание свода стопы, "клювовидная" деформация пальцев и выступание головок метатарзальных костей (Гостищев В.К. и соавт., 1999; Генык С.Н. и соавт., 1998; Калинин АЛ. и соавт., 1991, 2000; Sanders L.J. et al., 1991).
Периферическая и автономная нервная система в свою очередь определяют состояние микроциркуляции и осуществляют её регуляцию. Факторами, способствующими развитию диабетической микроангиопатии, являются генетическая предрасположенность, длительность заболевания сахарным диабетом, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и гипертония (Антоненко И.В., 2001; Дибиров М.Д. и соат., 2001; Калинин АЛ. и соавт., 1991; Malik RA et al., 1987). Патофизиологической основой поражения сосудов при СД являются и повреждения эндотелия и субэндотелия. Важным патогенетическим звеном в развитии диабетической микро- и макроангиопатии являются гликозилирование и пиоловый путь окисления глюкозы. (Butler A.R. et al., 1997; Fleming I. et al., 1999; В результате этих процессов в просвете сосудов происходит перекрестное связывание белков плазмы с матричными белками (в том числе с коллагеновыми) стенки сосудов посредством конечных продуктов выраженного гликозилирования (Козлов В.И. и соавт., 1994). При нормальном состоянии гемостаза макрофаги "очищают" сосудистую стенку от денатурированных белковых фракций. Избыточное накопление продуктов сдвигает равновесие гемостаза в сторону гиперкоагуляции и усиливает пролиферацию клеток сосудистой интимы и адвентиции. Поражение микрососудистого русла при диабете сочетается с изменением гемореологических свойств крови: изменение вязкости крови, гиперфибриногенемия, гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов (Селиверстов Д.В. и соавт., 1992, Шехтер А.Б. и соавт., 1991,1995; Сопромадзе М.А., 1995). В эритроцитах происходит накопление гликозилированного гемоглобина, количество, которого прямо коррелирует с уровнем глюкоземии, что способствует развитию гипоксии. Большое значение имеет поражение инсулиновых рецепторов эндотелия, приводящее к развитию инсулинорезистентности. Именно эти изменения морфофункциональной активности эритроцитов при СД сопровождаются изменением их поверхностного заряда с развитием гиперкоагуляции и микроциркуляторных нарушений. В повышении агрегационно-адгезивной способности тромбоцитов существенная роль принадлежит активизации метаболического процесса превращения арахидоновой кислоты в тромбоксан, что четко коррелирует с уровнем глюкозы в крови. Необходимо также учесть, что важную роль в этих процессах играют гуморальные факторы, освобождающиеся из форменных элементов крови или поврежденной сосудистой стенки и клеток эндотелия. К этим факторам относятся серотонин, катехоламины, простогландины, кинины, продукты распада фибриногена, адениннуклеотиды. Важным звеном в процессе развития нарушений свертывающей системы крови при СД является спокюбсгаующий адгезии тромбоцитов фактор Виллебранда, который, так-же, служит маркером поражения эндотелиальных клеток стенки сосудов (Селиверстов Д.В. и соавт., 1992).
Существует два основных механизма нарушения кровотока в микрососудистом русле. При первом градиент гидростатического давления капиллярной сети определяется балансом между пре- и посткапиллярами, прекапилляры находятся под неирогенным контролем, потеря которого ведет к сужению прекапилляров и нарушению гидростатического давления. Это в свою очередь ведет к нарушению фильтрации жидкости и нутриентов. При втором механизме автономная нейропатия ведет к паралитическому расширению шунтов между артериолами и венулами и значительному повышению кровотока в них. Артериоло-венозные шунты особенно хорошо развиты на нижних конечностях. Они проходят параллельно микроциркуляторной сети, но никак не влияют на тканевое жизнеобеспечение (Tannenbaum G. et al., 1992). Таким образом, при повышении кровотока в них происходит сброс артериализирсланной крови, богатой кислородом, в венозную систему, минуя капиллярную сеть. Таким образом, уменьшается объем циркулирующей крови в микроциркуляторном русле и поэтому, у больных периферической нейропатией обнаруживается сравнительно высокое парциальное давление кислорода в венозной крови (Толстых П.И. и соавт., 1994; Кривихин В.Т. и соавт., 1997; Козлов В.И. и соавт., 1998; Pogano G.,1996).
Исследования последних лет свидельствуют о важной роли неферментативного свободнорадикального окисления липидов в развитии ангиопатий. Выброс клетками свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), повышенная концентрация в крови и межклеточной жидкости некоторых метаболитов (например, глюкозы), а также ферментов различного спектра действия приводит к образованию гликозилированных и перекисно-модифицированных ЛП. Гликозилированию подвергаются все классы ЛП, но по объему наибольшая доля падает на ЛПНП и ЛПВП. Показано, что гликозилирование ЛПНП ведет к нарушению из-за взаимодействия с ало Р,Е -рецепторами клетки и замедлению катаболизма и, как следствие этого, к развитию гликозилированния липопротеидов и холестерина. Гликозилирование же ЛПВП ведет к ускорению катаболизма ЛПВП и, как следствие этого, к развитию гипо-а-липопротеидемии (ПИЛолстых и соавт., 2001; Клебанов Г.И. и соавт., 2001; Ковалева Т.В., 2002).
Результаты бактериологических исследований у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
Проведенные бактериологические исследования гнойных ран во время операций, показали, что качественный состав микрофлоры представлен 286 микробных штаммов, из которых 191 относились к факультативной аэробной микрофлоре, а 85 к анаэробной неклостридиальной неспорообразующей микробной флоре. Выделенные аэробные микроорганизмы были представлены факультативной кокковой микрофлорой, энтеробактериями, неферментирующими бактериями, включая синегнойную палочку, а также ассоциациями этих микроорганизмов. 52 % всех выделенных факультативных аэробов составили стафилококки и энтерококки. Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы чаще были представлены В. Melaninagenieus и В. Fragilis, другие виды были выделены в единичных случаях.
Количественные бактериологические исследования показали, что при лечении гнойных ран традиционным способом (1 группа (контрольная)), бактериальная обсемененность раны в момент операции и первые 2-3 дня после операции составляла 10-10 микробных тел в одном грамме ткани. К 5-7 дню этот показатель медленно снижался до 10 -10 и оказывался ниже критического уровня 10 к 9-10 дню после операции.
У больных 2 группы, у которых первичная хирургическая обработка гнойного очага проводилась с применением ССЬ лазера, обсемененность раны после операции 10-10 микробных тел в одном грамме ткани. К 3 суткам после операции обсемененность раны составляла снижалась до 10" микробных тел в одном грамме ткани. Однако у 50 % пациентов в дальнейшем на 3-5 сутки отмечается возрастание микробных тел в одном грамме ткани до 10 -10 , т.е. превышало критический уровень. Что обусловлено по всей видимости вторичным инфицированием раны в период отторжения коагуляционного струпа.
При применении комплексной методики (воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции, с последующей «NO - терапией») на 3 сутки количество микрофлоры 10-10 микробных тел, а на 7 сутки снижался до 0 -10 .
Мы считаем целесообразным сочетание физических методов санации гнойных ран у больных сахарным диабетом с применением биологически активного раневого покрытия диальдегидцеллюлоза (ДАЦ) - трипсин -мексидол. Изучение антимикробной активности препарата мексидол показали, он подавляет рост микроорганизмов Candida ablicans в 50%, Streptococcus spp. и S.aureus в 67%, S. epidermidis в 83%, Escherichia coli и Proteus spp. в 100% наблюдений. Из приведенных данных видно, что препарат мексидол обладает антимикробной активностью как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. Заслуживает внимание задержка роста Candida ablicans, который, как известно чувствителен к воздействию только антифунгальных препаратов.
У больных сахарным диабетом с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами на нижних конечностях развивается диабетическая ангиопатия, которая на уровне микроциркуляции проявляется в нарастающих изменениях структуры и функционирования сосудов артериолярного, прекапиллярного, капиллярного и посткапиллярного звеньев дистрофического и, очагами, воспалительного характера. Совокупность этих изменений и представляет собой микроангиопатию, которая имеет ряд специфических патофизиологических признаков. При диабетической стопе, в зависимости от тяжести клинической картины, характерно общее снижение эффективной микроциркуляции, особенно в дистальных участках. Расстройство микроциркуляции при этом сопровождается определенным симптомокомплексом, в результате реализации которого происходят нарушения нутритивного кровотока и трофического обеспечения тканей. Необходимо отметить, что в области трофических язв и незаживающих ран все проявления воспалительной реакции имеют место на фоне микроангиопатии и не могут принципиально изменить характер микроциркуляции и тип гемодинамики в микрорегионе ткани.
Так как диабетическая ангиопатия нижних конечностей включает в себя как специфические для СД поражения мелких сосудов - капилляров, артериол, венул (микроангиопатии), так и атеросклероз сосудов среднего и крупного калибра (макроангиопатии), важно исследовать страдающие при этом компоненты системы микроциркуляции с перспективой коррекции нарушений, а также выявить патогномоничные признаки, характерные для микро- и макроангиопатии. Выраженность морфологических изменений микрососудов при СД позволяет считать, что они появляются на ранних этапах развития заболевания и прогрессируют параллельно нарастанию нарушений обменных процессов в организме.
Результаты исследования микроциркуляции у больных сахарным диабетом
При диабетической стопе для больных было характерно наличие микроангиопатии, выражавшейся в зависимости от тяжести клинической картины в общем снижении эффективной микроциркуляции, особенно в дистальных участках конечностей. Отмечалась сравнительно бедная капиллярная сеть с участками артериального спазма, облитерация просвета микрососудов; кровоток в нутритивном звене микроциркуляторного русла был ослаблен. Отношение диаметра микрососудов артериолярного отдела к диаметру венулярных микрососудов было снижено относительно нормы. При ЛДФ у таких больных выявлялись обширные зоны очень низких значений показателя микроциркуляции, характер амплитудно-частотной гистограммы носил выраженные признаки подавления активных механизмов микроциркуляции. Это являлось неблагоприятным прогностическим признаком.
В таблице 8 представлены данные исследования микроциркуляции у больных, страдающих СД до и после лечения, на участках кожи нижних конечностей в области раны, а на рис. 14,15,16,17- первичные ЛДФ-кривые и амплитудно-частотные гистограммы, полученные на дорзальной поверхности стопы. ПМ в ране составлял на дорзальной поверхности - 8,8±1,6 пер.ед. и плантарной - 10,6±1,9 пер.ед., Гр (градиент) становился выше 4,0 (5,0±0,48), Ка (коэффициент ассиметрии) составил в среднем 0,52±0,21. Амплитуда вазомоторных колебаний кровотока в микрососудах была резко снижена, как за счет абсолютных значений, так и за счет уменьшения вклада вазомоций (7,5±0,9%) в микрокровоток в тканях и активности вазомоций. Это, а также то, что все проведенные функциональные пробы показали снижение реакции микрососудов, эффективность регуляции микроциркуляции составила 0,5±0,1. Характер микроциркуляторных изменений отличался от группы с венозной недостаточностью величиной Гр п/д (градиент плантарного и дорзального кровотоков) (в среднем выше нормальных значений за счет шунтирующего кровотока), реактивностью микрососудов при окклюзионной пробе (Ті/2 -снижается), Ка в среднем ниже в группе больных с венозной недостаточностью, чем у больных СД, за счет мозаичности нарушений микроциркуляции.
Главным признаком ухудшения микроциркуляции в ране на стопе при диабетической микроангиопатии являлись гиперемия, подавление вазомоций, относительное увеличение роли респираторных и пульсаторных колебаний, нарушение местных механизмов регуляции тканевого кровотока, запустение и облитерация микрососудов на большой площади, ведущие к снижению нутритивного кровотока, отсутствие или затруднение кровотока на отдельных участках, напоминающее стаз, ломка артериоло-венулярных взаимоотношений.
В зоне воспалительно-некротических изменений в тканях отмечалась перифокальная гиперемия с участками микроциркуляции застойного характера. При капилляроскопии наблюдали сладж эритроцитов, формирование тромбоцитарных и эритроцитарных пробок, образование микротромбов, набухание и выпячивание эндотелиоцитов в просвет сосудов, местами облитерацию и запустение микрососудов. Были выражены лимфостаз, диапедез, отек интерстиция.
В области раны результаты окклюзионной пробы свидетельствовали об отсутствии РК ( 100%) за счет высокого базального кровотока в этой точке. Общий характер микроциркуляции, несмотря на признаки местной воспалительной реакции (гиперемия), оставался ареактивным и стазическим.
После традиционного лечения уровень ПМ в области раны и в области неповрежденной кожи стопы уже существенно сближался, но оставался различным - 4,9+0,9 пер.ед. на дорзальной поверхности стопы и 2,2±2,3 пер.ед. соответственно. Оставалась некоторая асимметрия микроциркуляции (Ка -0,29±0,08), свидетельствующая о недостаточной нормализации как структуры, так и функционирования системы микроциркуляции. С одной стороны, слабо изменился ПМ в неповрежденной коже, а с другой стороны, не закончилась перестройка микроциркуляторного русла после раневого процесса. Также практически не изменился уровень микроциркуляции на плантарной поверхности стопы и, как следствие Гр п/д также оставался на нижней границе. В ране возросла активность вазомоций (100-190%), однако, в целом показатели амплитудно-частотной гистограмы, показатель эффективности регуляции микроциркуляции и результаты проб после лечения практически не менялись, свидетельствуя о снятии воспаления, но не о восстановлении эффективной микроциркуляции.
При ЛДФ уровень перфузии был близок к контрольным значениям (3,1±0,3 пер.ед. в области раны на дорзальной поверхности стопы и 4,6±1,1 пер.ед. на плантарной), но Ка сохранялся на уровне до 0,3, что соответствует значениям для здоровой кожи. Гр п/д был в пределах 2,00-3,00. Отмечался рост активности вазомоций и в ране, и в окружающих тканях, а большинство показателей ЛДФ улучшалось только в области закрывшейся раны (Ав, сосудистый тонус, сосудистое сопротивление, проводимость сердечного ритма, эффективность регуляции микроциркуляции). Применявшиеся функциональные пробы не дали позитивной динамики, за исключением некоторого увеличения активности вазомоций в постокклюзионный период, что отмечается в норме, а при СД не выражено. Уже через 7 суток после начала лечения наблюдали выраженный эффект: быстро растущие новообразованные капилляры, утолщение стенок микрососудов еще оставалось, но практически не было сладжа и набухания эндотелия, наблюдали начало краевой эпителизации.
Результаты морфологических исследований
Таким образом, в результате лечения гнойных ран при диабетической ангиопатии после снятия воспалительной реакции в тканях неповрежденной области в области бывшей раны наблюдается картина, соответствующая исходному состоянию в области неповрежденной кожи, характеризующемуся стазическим типом гемодинамики, снижением реактивности микрососудов, выраженным процессом облитерации и снижением резервных возможностей системы микроциркуляции.
После хирургической обработки гнойного очага стальным скальпелем и растворами антисептиков в ране при гистологических исследованиях обнаруживали выраженные альтеративно-экссудативные изменения. Дно и края раны выполнены некротическими тканями, обильно инфильтрированными полиморфно-ядерными лейкоцитами. В биоптатах из раны на границе с неизмененными окружающими тканями обнаруживали демаркационный лейкоцитарный вал и выраженные расстройства гемо- и микроциркуляции в виде полнокровия сосудов, повышения их проницаемости для плазменных белков и форменных элементов крови, стазов, фибриноидного некроза стенок сосудов с периваскулярными диапедезными и очаговыми кровоизлияниями .
Биоптат из тканей раны до лечения. Выраженная нейтрофильная инфильтрация, отек, артериальная и венозная гиперемия, стазы, периваскулярные и очаговые кровоизлияния. Окр. гематоксилином и эозином. X 100. При цитологическом исследовании в этот период обнаруживали многочисленные дистрофически измененые нейтрофилы, тканевой детрит, большое количество микроорганизмов (Рис.19).
Цитограмма гнойной раны до лечения Большое количество дистрофически измененных нейтрофилов, микрофлоры Окр по Романовскому-Гимза X 100 На 4-е сутки после первичной хирургической обработки и лечения традиционным методом раневая поверхность была представлена лейкоцитарно-некротическим слоем, под которым определялась обширная зона фибринозно-гнойного воспаления с очаговыми микроабсцессами. В биоптатах имела место выраженная артериальная и венозная гиперемия, сладок эритроцитов, плазматическое пропитывание стенок сосудов, десквамация их эндотелия. Определялись периваскулярные диапедезные и очаговые кровоизлияния (Рис.20). Рис.20. Биоптат из тканей раны на 4-е сутки после ПХО и начала лечения традиционным способом. Фибринозно-лейкоцитарный экссудат на поверхности раны. Микроабсцессы. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.хЮО.
В прилежащей мышечной ткани и подкожной клетчатке наблюдается нейтрофильная инфильтрация. На границе с окружающими тканями имеются элементы формирующейся грануляционной ткани, представленной новообразованными капиллярами, имеющими хаотичное расположение, между которыми выявляются макрофаги и немногочисленные фибробласты (Рис.21). сохранением большого количества как неизмененных нейтрофилов, так и с различной степени деструктивными их изменениями, отмечалось большое количество микрофлоры, локализованной как внеклеточно, так и внутриклеточно. В то время, как явления фагоцитоза выражены недостаточно (Рис. 22).
На 16-е сутки имело место очищение поверхности от некротических масс и дно ран представлено фибринозно-лейкоцитарным слоем, под которым развивается грануляционная ткань с полнокровными капиллярами, между которыми обнаруживаются клеточные элементы макрофагального и фибробластического ряда, единичные фуксинофильные коллагеновые волокна. Сохраняются нейтрофильная инфильтрация окружающих тканей, венозное полнокровие, очаговые кровоизлияния (Рис.23).
Изучение биоптатов показало, что к 20 -м суткам под фибринозно-лейкоцитарный слой, который приобретает фрагментарный характер, с краев наползает многослойный плоский эпителий. При этом грануляционная ткань развита в большом объеме, чем в предыдущий срок. Отмечали появление сосудов, имеющих вертикальную направленность, а так же горизонтальную ориентацию фибробластов и коллагеновых волокон. Однако сохранялясь нейтрофильная инфильтрация грануляционной и окружающих тканей .
При цитологическом исследовании выявляли значительное уменьшение нейтрофилов (74,4±1,5%), определялись многочисленные макрофаги, юные и зрелые фибробласты, волокнистые структуры и единичные клетки плоского эпителия (Рис.25).
На 22 -е сутки краевая эпителизация более выражена, чем в предыдущий срок. В месте с тем значительная часть раневой поверхности оставалась не эпителизированной. Картина характеризовалась сохранением фибринозно-лейкоцитарный слоя, грануляционная ткань под ним и в области краев раны сохраняла относительно незрелый характер, что проявлялось в сниженной сократимости раны. Тем не менее, в ней отмечались характерные слои вертикальных сосудов, горизонтальные слои фибробластов и коллагеновых волокон. Отмечалось некоторое уменьшение интенсивности нейтрофильной инфильтрации и отека подкожной клетчатки.
К 30-м суткам, как показало изучение биоптатов, эпителизация не заканчивается полностью у пациентов данной группы. В центральных участках раны сохраняются фибринозно-лейкоцитарные наложения, под которыми сформирована фибринозная ткань с нейтрофильной, макрофагальной, лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией (Рис. 27).
