Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9 - 28
1.1 Патогенез сахарного диабета 2 типа и роль коры надпочечников в углеводном обмене 9
1.2 Патогенез ангиопатий при сахарном диабете 2 типа 14
1.3 Методы хирургической коррекции гиперфункции надпочечников 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 29 - 50
2.1 Экспериментальная часть 29
2.2 Клиническая часть 35 - 50
2.2.1 Клиническая характеристика больных 35
2.2.2 Лабораторные методы исследования 40
2.2.3 Дополнительные инструментальные методы обследования 42
2.2.4 Методика рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника 43
2.2.5 Статистическая обработка данных 47
ГЛАВА 3. Результаты исследований 51-61
3.1 Экспериментальные исследования 51
ГЛАВА 4. Результаты лечения синдрома диабетической стопы (группа сравнения) 62 - 71
4.1 Непосредственные результаты 62
4.2 Отдаленные результаты лечения больных в группе сравнения 69
ГЛАВА 5. Результаты применения девитализации надпочечника при синдроме диабетической стопы 72 - 85
5.1 Непосредственные результаты лечения 72
5.2 Отдаленные результаты девитализации левого надпочечника у больных исследуемой группы 82
Заключение 86
- Патогенез сахарного диабета 2 типа и роль коры надпочечников в углеводном обмене
- Методы хирургической коррекции гиперфункции надпочечников
- Методика рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника
- Отдаленные результаты лечения больных в группе сравнения
Введение к работе
Актуальность работы. Сахарный диабет является одной из наиболее распространенных и тяжёлых болезней обмена веществ. В количественном плане сахарный диабет 2 типа составляет 85-90% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием. Сахарный диабет 2 типа развивается после 40- лет и у 80% пациентов отмечается избыточный вес или ожирение [8, 9, 12, 13, 34]. За последние 2 десятилетия отмечен значительный рост этой патологии. По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году в мире насчитывалось 98,9 млн. больных сахарным диабетом 2 типа, в 2000 году - 157,3 млн., в 2003 году - 194 млн. Согласно прогнозам, в 2025 году на нашей планете будет жить около 300 млн. человек, страдающих этим заболеванием [12, 17, 72].
Значительно повысилась и продолжает увеличиваться частота сердечно-сосудистых поражений при сахарном диабете. Диабетические ангиопатии снижают трудоспособность больных, приводят к стойкой инвалидности и, как показывают многочисленные исследования, являются основной причиной смерти больных сахарным диабетом [83, 85, 96, 121, 130, 139, 177, 183].
В связи с распространенностью, тяжестью и частотой осложнений, проблема патогенеза, терапии и профилактики сахарного диабета приобретает общегосударственное значение.
До середины 20 века полагали, что единственной причиной развития осложнений при сахарном диабете является дефицит секретируемого инсулина. Однако гипогликемическому действию инсулина в организме противодействует целая система контринсулярных гормонов: кортикостероиды, гормон роста, глюкагон и др. [27, 38, 84, 88, 93, 95].
Согласно современным представлениям, возникновение сахарного диабета обусловлено нарушением корреляции между функцией бета-клеток и эндокринных желез, вырабатывающих контринсулярные гормоны [158]. В
5 связи с этим изучение роли контринсулярных гормонов в патогенезе сахарного диабета и его осложнений является актуальным. Среди контринсулярных гормонов наиболее важную роль играют гормоны коры надпочечников [15, 16].
Интерес к изучению функционального состояния коры надпочечников при сахарном диабете обусловлен выраженным противоинсулиновым действием кортизола на углеводный, белковый и жировой обмены, способностью кортикостероидов влиять на тонус сосудов и работу сердца, а также важной ролью гормонов надпочечников в защитных, адаптивных реакциях организма [2].
Изучая содержание в плазме крови 17-оксикортикостероидов или 11-оксикортикостероидов, экскрецию с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов многие авторы обнаружили повышение функциональной активности надпочечников у больных сахарным диабетом в периоды резких нарушений обмена - при кетоацидозе и гипогликемии [15, 43, 109, 133]. А исследования, проведённые Т.П. Безверхой в 80-х годах XX века, подтвердили существенную роль гиперфункции коры надпочечников в патогенезе сахарного диабета и сосудистых осложнений [60, 62, 63].
Определенным прогрессом следует считать положительное влияние сосудистых шунтирующих операций в сочетании с односторонней адреналэктомией на течение сахарного диабета [75, 96, 101, 111].
Однако в литературе нет сведений об использовании подобных оперативных вмешательств у больных сахарным диабетом, осложненном синдромом диабетической стопы и диабетической нейропатией.
Широкое использование операций на надпочечнике (билатеральная адреналэктомия, резекция надпочечников) ограничено их технической сложностью и высокой послеоперационной летальностью [48, 68, 112]. А в стадии декомпенсации сахарного диабета, осложненного гнойно-деструктивной формой синдрома диабетической стопы, из-за тяжести общего
состояния хирургические вмешательства на надпочечниках противопоказаны [63, 107].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска малотравматичных и безопасных оперативных вмешательств на надпочечниках. Это оказалось возможным с появлением методов рентгеноэндоваскулярной коррекции гиперфункции надпочечников, путём разрушения паренхимы органа (деструкция надпочечников) [78, 79, 91, 121].
Однако немногочисленность сообщений о ренгеноэндоваскулярной коррекции вторичного гиперкортицизма, отсутствие сведений об отдаленных результатах вмешательства, а также об изменениях гормонального фона после девитализации надпочечника при сахарном диабете свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы.
Цель работы. Обосновать целесообразность применения
рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.
Задачи:
В эксперименте на кроликах определить дозу дитизона, необходимую для создания модели сахарного диабета средней степени тяжести.
Исследовать взаимосвязь между уровнем кортизола и глюкозы в крови кроликов с дитизоновым диабетом средней степени тяжести до - и после односторонней адреналэктомии.
Исследовать состояние гормонального фона и его изменение после рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника у больных сахарным диабетом 2 типа.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных сахарным диабетом 2 типа с использованием девитализации левого надпочечника.
7 Основные положения, выносимые на защиту.
При экспериментальном дитизоновом диабете средней степени тяжести длительная гипергликемия сопровождается повышением содержания кортизола.
Односторонняя адреналэктомия у кроликов с экспериментальным диабетом приводит к снижению уровня кортизола и глюкозы в крови.
С помощью рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника можно значительно снизить функцию коры надпочечников, что подтверждается уменьшением содержания кортизола в сыворотке крови и в моче.
Рентгеноэндоваскулярная девитализация левого надпочечника способствует повышению эффективности хирургического лечения синдрома диабетической стопы.
Научная новизна. Впервые в эксперименте на кроликах породы Шиншилла с дитизоновой моделью сахарного диабета исследовано влияние кортизола на углеводный обмен. Односторонняя адреналэктомия на фоне экспериментального дитизонового диабета способствует снижению уровня кортизола и уменьшению гликемии.
Впервые у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией и синдромом диабетической стопы в комплексном лечении использована рентгеноэндоваскулярная девиталиизация левого надпочечника. Снижение функции надпочечников подтверждено стойким уменьшением концентрации кортизола в сыворотке крови и в моче, а также уровня глюкозы крови и артериального давления.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения синдрома диабетической стопы на фоне рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника.
8
Практическая значимость. Определены показания к
рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника у больных сахарным диабетом. Показано, что оптимальный клинический эффект при сахарном диабете 2 типа достигается с помощью рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника и эмболизации центральной надпочечниковой вены металлическими спиралями.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» [Красноярск, 2003 г., 2005г.]; конференции молодых учёных и специалистов РФ, посвященной акад. Б.С. Гракову «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» [Красноярск, 2004 г., 2005 г.]; юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» [Красноярск, 2004 г.]; заседании Красноярского краевого научного общества хирургов [Красноярск, 2004, 2005]. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, утверждены 2 рационализаторских предложения, получен приоритет заявки на патент России № 036448 от 24.10.2005 г.
Патогенез сахарного диабета 2 типа и роль коры надпочечников в углеводном обмене
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) характеризуется двумя фундаментальными дефектами: недостаточной функцией р - клеток и инсулинорезистентностыо [21]. В норме Р - клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При сахарном диабете 2 типа гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточного участия р -клеток в производстве и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности (ИР). Эти факторы тесно связаны друг с другом и без нарушенной секреции инсулина не может развиваться гипергликемия [99, 147J. Однако в последние два десятилетия инсулинорезистентность стала лейтмотивом патогенеза и терапии сахарного диабета 2 типа [88].
Инсулинорезистентность представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина. Биологическое действие инсулина заключается в регуляции метаболических реакций (обмен углеводов, жиров и белков) и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов). Клинически наиболее важна потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей. ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и её утилизации в мышечных клетках. ИР жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящему к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина [8]. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником формирования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности. ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз) и синтеза глюкозы из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток. Эти процессы в печени активируются вследствие прекращения их подавления инсулином [45, 67, 70]. Жировая ткань, как в норме, так и при патологии обладает минимальной степенью ИР, ткань печени — промежуточной, а мышечная ткань — максимальной ИР [6]. В процессе развития СД 2 типа, при начинающемся истощении секреторной функции бета-клеток и относительном уменьшении гиперинсулинемии вначале выпадает функция захвата глюкозы мышечной тканью, затем страдает гликогенсинтетическая функция печени, и в последнюю очередь - происходит снижение липолнтической функции жировой ткани [66, 79].
Инсулинорезистентность периферических тканей предшествует развитию СД 2 типа и может выявляться у ближайших родственников больных, не страдающих нарушениями углеводного обмена [55]. В течение длительного времени ИР компенсируется избыточной продукцией инсулина бета-клетками поджелудочной железы (гиперинсулинемией), которая поддерживает углеводный обмен в норме. При нарастании степени ИР [3 -клетки перестают справляться с увеличившейся нагрузкой глюкозой. Это приводит к постепенному истощению инсулинсекреторной способности Р клеток и клинической манифестации сахарного диабета [21]. Доказано, что нормальные островковые клетки способны поддерживать нормогликемию, продуцируя инсулин в количестве, необходимом для преодоления периферической ИР.
Поэтому, неадекватная функция 13-клеток, приводящая к гипергликемии, стала рассматриваться как эссенциальный компонент и центральное звено любого типа СД [3, 131, 145].
Влияние гормонов коры надпочечников на течение сахарного диабета впервые было показано в опытах на панкреатэктомированных животных, у которых после адреналэктомии наблюдалось смягчение симптомов диабета [104, 105, 121, 128, 130]. Заместительная терапия большими дозами экстракта коры надпочечников снова приводила к возврату глюкозурии в той же степени, что и до удаления надпочечников. Большие дозы экстракта коры надпочечников, кортизола или кортизона усиливали глюкозурию у крыс с частично удалённой поджелудочной железой и вызывали сахарный диабет у здоровых животных [14, 86, 88].
Снижение толерантности к углеводам вплоть до развития клинических симптомов сахарного диабета, часто наблюдается у больных с гиперкортицизмом, возникшим в результате гиперплазии или опухоли коры надпочечников [38]. Нарушение углеводного обмена нередко отмечается у больных, длительно лечившихся большими дозами глюкокортикоидов. Характерной особенностью стероидного диабета является резистентность к инсулину. И наоборот, люди с надпочечниковой недостаточностью проявляют повышенную чувствительность к инсулину [63, 155]. Исследование влияния глюкокортикоидов на толерантность к глюкозе с успехом используется как средство выявления латентного сахарного диабета.
Приведенные данные указывают на несомненную роль гормонов коры надпочечников в патогенезе спонтанного сахарного диабета. Для подтверждения детально исследовалось функциональное состояние коры надпочечников при экспериментальном сахарном диабете [99, 122].
У животных с дитизоновым диабетом обнаружено увеличение веса надпочечников, повышение концентрации кортизола в плазме крови [165]. Изучение связывания кортикостероидов транскортином при дитизоновом диабете кроликов [166] показало, что на фоне повышенной концентрации кортнкостерона в плазме связывающая способность транскортина была снижена у большинства животных. При компенсации дитизонового диабета связывающая способность транскортина ещё более снижалась уже на фоне нормальной концентрации кортикостерона в плазме.
Возможно, что при экспериментальном диабете снижение связывания кортикостерона с транскортином происходит из-за повышенной глюкокортикоидной активности в организме.
С появлением доступных методов определения кортикостероидов у людей предпринимались попытки выяснить состояние надпочечников у больных сахарным диабетом. В первую. очередь, была исследована функциональная активность надпочечников у больных с резко выраженной декомпенсацией - в период кетоацидоза и диабетической комы. Определение содержания глюкокортикоидов в крови таких больных обнаружило значительное повышение их концентрации по сравнению с нормой, сопровождавшееся заметным увеличением экскреции кортикостероидов с мочой [156, 178, 179]. Определение концентрации кортизола или 11-оксикортикостероидов (11- ОКС) в плазме больных с диабетической комой каждые 2-4 час показало, что снижение уровня глюкокортикоидов на фоне проводимого лечения значительно отставало от снижения уровня сахара в крови, а стимуляция коры надпочечников при кетоацидотической коме менее выражена, чем при кетоацидозе [119, 144, 163, 168].
Методы хирургической коррекции гиперфункции надпочечников
Поиск путей коррекции гиперфункции надпочечников при вторичных эндокринопатиях имеет давнюю историю. Ещё В.А. Оппель в 1911 г. с целью лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей предложил облучать надпочечники рентгеновскими лучами [48]. Однако широкого распространения этот способ не получил.
Наиболее радикальным методом хирургического лечения гиперкортицизма, обусловленного диффузной двусторонней гиперплазией коры надпочечников, является билатеральная адреналэктомия. Об этом, в частности, свидетельствует опыт лечения синдрома Иценко-Кушинга [44, 99].
Билатеральные адреналэктомии использовались также при злокачественных формах артериальной гипертензии [134, 159], гормонзависимых опухолях молочной и предстательной желез [32, 57, 157].
Однако билатеральная адреналэктомия требует заместительной терапии, которая может оказаться неэффективной при стрессе, травме, инфекции.
С целью предупреждения надпочечниковой недостаточности при хирургическом лечении синдрома Иценко-Кушинга с гиперплазией коры надпочечников используют резекцию надпочечников или одностороннюю адреналэктомию [44]. Кроме того, односторонняя адреналэктомия считалась операцией выбора у больных артериальной гипертензией, связанной с гиперальдостеронизмом [120, 144]. Демедулляция надпочечников применяется для лечения катехоламиновой артериальной гипертензии неопухолевого генеза (псевдофеохромоцитома) парциальная односторонняя адреналэктомия [28, 118, 140].
Сложность оперативных вмешательств на надпочечниках, возможность развития тяжёлых осложнений ограничивает широкое распространение этих методов для лечения вторичных эндокринопатий. Поиск более щадящих способов хирургического устранения вторичного гиперкортицизма, исключающих необходимость постоянной заместительной гормонотерапии, привел к идее использования метаболических возможностей печени для снижения высокого уровня гормонов надпочечников в крови. Этот приём, смысл которого — направление крови, оттекающей от надпочечника, в печень, А.С. Коган с соавт. назвали «портализацией» кортикостероидов [48]
Основным местом метаболической деградации кортикостероидов является печень [161, 174]. Этот процесс осуществляется за счет ферментативной системы многоцеливых оксидаз, локализованной в микросомалыюй фракции печеночных клеток. Кортикостероиды редуцируются до дегидро - или тетрагидропроизводных, связанных с глюкуроновой кислотой или сульфатными ионами, которые выводятся преимущественно почками [44].
В нормальных анатомических условиях основная масса кортикостероидов поступает в нижнюю полую вену, минуя печень. Вместе с тем описаны венозные анастомозы обоих надпочечников с венами портальной системы [129]. Учитывая это, А.С. Коган с соавт. [49] полагают, что портализация крови, оттекающей от надпочечника, тем или иным хирургическим способом не создаёт принципиально новой ситуации, но существенно усиливает механизм, функционирующий в интактном организме.
В связи с тем, что метаболизм кортикостероидов в печени является неполным, количества гормонов, прошедших через печень в Неизменном виде, достаточно для исключения необходимости в поддерживающей или заместительной терапии [47, 180].
Эффективность портал изации кортикостероидов показана в экспериментальных условиях и клинических работах [27, 63, 64, 122]. Известны различные варианты портализации надпочечникового кровооттока, которые А.С. Коган с соавт. [50] классифицируют следующим образом: .
1) Свободная аутотрансплантация надпочечников в ткани и паренхиму органов портального бассейна (под серозную оболочку толстой кишки, в селезёнку, в стенку желудка);
2) Аутотрансплантация надпочечников на артериальной ножке в ткани и паренхиму органов портального бассейна (до и после выполнения адреналэктомии);
3) Аутотрансплантация левого надпочечника в ткани портального бассейна с сохранением артериального и венозного кровообращения, но с постепенной окклюзией надпоченииковой вены с целью усиления кровотока по существующим надпочечно-портальным анастомозам (до и после выполнения контрлатеральной адреналэктомии);
4) Портализация кровооттока из почек и надпочечников с помощью венозных сосудистых анастомозов.
Данные о приживлении и функции свободных надпочечниковых аутотрансплантатов довольно противоречивы: одни авторы говорят об их частичном приживлении и функционировании [82], другие утверждают, что свободная аутоимплантация надпочечников, как правило, заканчивается неудачно [145].
Согласно экспериментальным исследованиям, аутотрансплантация надпочечников с сохранением артериального кровоснабжения при перевязке вен дает несколько лучшие результаты, но большинство животных погибает после контрлатералыюй адреналэктомии от надпочечниковой недостаточности [5, 58].
Методика рентгеноэндоваскулярной девитализации левого надпочечника
В первой серии у кроликов до введения дитизона (50 мг/кг) уровень глюкозы в крови составил 6,0 ммоль/л, кортизола - 40,5 нмоль/л. После создания модели на 3-й сутки развился диабет легкой степени тяжести у всех кроликов, уровень глюкозы крови на 10 сутки возрос до 10,2±0,8 ммоль/л. У десяти кроликов через 8 суток наступило спонтанное выздоровление -уровень глюкозы не отличался от исходных значений (5,5±1,6 ммоль/л). Статистически значимого изменения уровня кортизола в крови кроликов 1-3 серий также не произошло. Это согласуется с данными литературы: для изменения содержания в крови кортикостероидов требуется не менее одного месяца [89, 176].
Во второй серии исходные показатели глюкозы и кортизола в крови составили: 45,5 ± 1,5 нмоль/л и 6,0 ± 0,5 ммоль/л соответственно. Стабильный сахарный диабет развивался к концу вторых суток, резкого изменения глюкозы крови за весь период наблюдения неотмечено. При измерении уровня глюкозы в динамике средние значения не превышали 14,8 ± 1,5 ммоль/л, что соответствовало сахарному диабету средней степени тяжести.
В третьей серии исходный уровень глюкозы был 5,5 ±0,8 ммоль/л, а кортизола - 46,7 ± 1,24 нмоль/л. У животных развивался дитизоновый диабет тяжелой степени с соответсвующими симптомами: снижение массы тела на 12,5%, глюкозурия, полиурия. На 8 сутки погибло 6 кроликов, содержание глюкозы в крови превышало норму в 6,5 раза (32,7 ммоль/л); на 10 сутки - 8 кроликов с уровнем глюкозы 38,1 ммоль/л.
Таким образом, изменяя дозу дитизона, можно получить необходимую по степени тяжести модель экспериментального сахарного диабета (табл. 3.1.1).
При морфологическом исследовании у кроликов 2 серии с дитизоновым диабетом средней тяжести наряду с поражением панкреатических островков выявлены своеобразные изменения и в других органах. В печени - снижение содержания гликогена в гепатоцитах, дискомплексация печёночных балок, большое включение капель липидов (рис. 10 а-б), что характерно для жировой и зернистой дистрофии. В поджелудочной железе наблюдалось уменьшение размеров и числа панкреатических островков Лангерганса и вакуолизация цитоплазмы (рис. 11).
При исследовании надпочечников обнаружена резкая гиперемия и дистрофические изменения клеток. Отмечалось увеличение массы надпочечников на 24%, с резким расширением пучковой зоны и сужением клубочковой. В пучковой и сетчатой зонах обнаруживались очаги деструкции, в мозговой — некрозы отдельных клеток. Клубочковая зона включает тяжи призматических клеток. В пучковой зоне клетки содержат больше липидов и организованы в виде тяжей, разделённых между собой тонкими прослойками соединительной ткани, содержащей фенестрированные капилляры. Цитоплазма эндокриноцитов окрашена бледно из-за большого количества капель липидов, являющихся основой для выработки стероидных гормонов. В сетчатой зоне определялись скопления из адренокортикоцитов, формирующих рыхлую сеть. Клетки уменьшены в размерах, кубической либо округлой формы. Содержание светлых эндокриноцитов уменьшилось, а количество тёмных эндокриноцитов увеличилось (рис. 12, 13а, 136, 14).
В почках кроликов при токсической форме наблюдалась резко выраженная гиперемия, набухание клубочков и облитерация просвета Боуменовской капсулы. При средней тяжести диабета выявлено периваскулярное кровоизлияние, дистрофия эпителия извитых канальцев, утолщение базалыюй мембраны кровеносных сосудов, что лежит в основе развития микроангиопатии (рис.15).
В четвертой серии на интактных кроликах отработана техника оперативного вмешательства на левом надпочечнике и изучено влияние односторонней адреналэктомии на углеводный обмен. Показатели глюкозы и кортизола в крови были такими же, как у кроликов второй серии до создания модели сахарного диабета средней степени тяжести (6,0 ± 0,5 ммоль/л и 55,6 ± 1,4 нмоль/л). Контрольные измерения уровня глюкозы крови проводили на 3, 7, 10, 17, 20 сутки. Уровень кортизола определяли на 10 и 20 сутки после операции. На 10 сутки у животных было зарегистрировано снижение глюкозы до 5,4±0,5 ммоль/л, а уровень кортизола к исходу 20 суток снизился до 35,1 нмоль/л (25%). В послеоперационном периоде за животными наблюдали от 7 до 20 дней. Гибель 2 кроликов зафиксирована на 7 сутки послеоперационного периода. При вскрытии обнаружена картина - серозно-фибринозного перитонита. Тринадцать кроликов погибли от гипогликемии -уровень сахара крови был меньше 3,0 ммоль/л.
Таким образом, на кроликах 4 серии (интактные животные) была отработана техника оперативного вмешательства на левом надпочечнике и изучено состояние углеводного обмена после односторонней адреналэктомии. Определение показателей кортизола и глюкозы в послеоперационном периоде показало, что уменьшение содержания глюкозы происходит на фоне снижения уровня кортизола.
Отдаленные результаты лечения больных в группе сравнения
Суточные колебания сахара в крови находилось в пределах 9,8 -17,9 ммоль/л при дозе инсулина 58 ЕД в сутки.
На рентгенограммах правой стопы обращало внимание порозность, истончение кортикальных пластинок, обызвествление сосудов стоп. При ультразвуковом исследовании обнаружена окклюзия правой поверхностной бедренной артерии; стеноз левой поверхностной бедренной артерии и окклюзия левой задней большеберцовой артерии.
Уровень кортизола в крови был в 1,5 раза (880 нмоль/л), а в моче в 4 раза (1012 нмоль/л) выше нормальных показателей.
Диагноз: атеросклеротическая окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, стеноз левой поверхностной бедренной артерии и окклюзия левой задней большеберцовой артерии, ишемия правой нижней конечности 4 степени; сухой некроз первого пальца правой стопы. Сахарный диабет, II тип, тяжёлая форма.
Учитывая неэффективность консервативного лечения на амбулаторном этапе и гиперкортизолемию, 30.03.04г. больной выполнена рентгеноэндоваскулярная девитализация левого надпочечника. В первые сутки наблюдался умеренный болевой синдром в области вмешательства, для купирования которого назначались ненаркотические анальгетики. Уже на вторые сутки отмечалось снижение глюкозы до 10,5 ммоль/л (исходное среднее 14,5 ммоль/л), доза инсулина была уменьшена на 2 ЕД (56 ЕД). На 5 сутки у больной без приёма гипотензивных лекарственных препаратов артериальное давление снизилось до 130/80 мм рт. ст. Уровень кортизола уменьшился в моче на 25% (752 нмоль/л). После достижения стабильного течения сахарного диабета (уровень сахара 5,4 ммоль/л) и артериальной гипертонии (120/70 мм рт. ст.) через 8 суток после девитализации левого надпочечника была выполнена ампутация первого пальца правой стопы с резекцией головки плюсневой кости. Больная в послеоперационном периоде получала консервативную терапию. В результате купировался болевой синдром, послеоперационная рана зажила первичным натяжением (рис. 33). 21.04.04 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии. К моменту выписки уровень глюкозы не превышал 7,5 ммоль/л, содержание кортизола в крови уменьшилось до 540 нмоль/л, в моче - 700 нмоль/л при дозе инсулина 48 ЕД.
Больная осмотрена через 3 месяца после выписки. Боль в правой стопе в покое не беспокоит. Уровень глюкозы в крови находится в пределах 6,5-7,8 ммоль/л, доза инсулина - 46 ЕД, содержание кортизола уменьшилось на 35,5% от исходного (523 нмоль/л). Работает кондуктором автобуса.
Приведенный клинический пример иллюстрирует эффективность использования РЭДЛН при лечении больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы и артериальной гипертензией.
Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненного синдромом диабетической стопы и артериальной гипертензией имеет место гиперфункция коры надпочечников.
Следовательно, рентгеноэндоваскулярная девитализация левого надпочечника является патогенетически обоснованным вмешательством. Это даёт основание для включения рентгеноэндоваскулярнои девитализации надпочечника в схему комплексного лечения больных с диабетической стопой. Таким образом, включение в схему комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы РЭДЛН позволило получить удовлетворительные непосредственные результаты. В исследуемой группе больных не было послеоперационных осложнений и летальных исходов. Снижение функции коры надпочечников объективно подтверждено уменьшением содержания кортизола в суточном количестве мочи на 48,9% через 3 недели после девитализации левого надпочечника.
Эндоваскулярная технология выполнения девитализации надпочечника позволяет избежать осложнений, связанных с классической эпинефрэктомией и резекцией надпочечника.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")