Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром "диабетической стопы" (ДС) являете* одним из грозных осложнений сахарного диабета (СД) и возникновение его связано с периферической микро- и макроангиопатией, полинейропатией и присоединением вторичной инфекции. Частота его развития у диабетиков колеблется от 30 до 90% (М.Б.Анциферов и др., 1996; О.А.Ким н др., 1996; Б.Г.Спнвак и др., 1996), а приблизительно 25-70% всех ампутаций нижних конечностей обусловлены прогрессиро-ванием гнойно-воспалительного процесса, начавшегося на стопе у больного диабетом (А.К.Георгадэе, Б.М.Газетов, 1985; А.Г.Хуршудян, 1988; В-А.Батрашов и др., 1996; В.М.Бенсман, М.С.Кумар, 1996; Л.А.Блатун, Н.А.Ляпунов, 1996; Г.Р.Галстяп, М.Б.Анциферов, 1996; А.В.Покровский и др., 1996). В тоже время, летальность после ампутации у больных с гангреной конечности крайне высока и достигает 30-50% (Р.Махбубур, 1988; Ш.И.Карішов, Б.Д.Вабаджанов, 1996; Е.П.Кохан и др., 1996; А.МСветухин, АДЗемляной, 1996).
На сегодняшний день основным методом нормализащга гликемии является инсупинотералия, которая к сожалению не предотвращает возникновения поздних осложнений. К тому же не всегда с помощью инъекций инсулина удастся предотвратить к стабилизировать резкие колебания гликемии в течение сутки.
'Неудовлетворенность ученых результатами лечения СД и поиск
новых путей решения данной проблемы привели к внедрению альтерна
тивных методов лечению СД - пересадки поджелудочной железы или ее
фрагментов (О.С.Белорусов, 1991; Ю.А.Тарасов, Л.М.Ульянов, 1991;
E.Christiansen, S-Madsbad, 1992), а также культур островковых клеток
поджелудочной железы (ОКПЖ) плодов, человека или животных
(В.ИШумаков и др., 1982-1987; РЛ.Розенталь и рд., 1988; Н.И.Бойко,
М.П.Павловскнй, 1990; ШІБойко, 1991; У.А.Арнпов и др., 1989-1997;
М.А.Алиев и др., 1998; W.M.Fritschy et al.,-1991). По мнению этих авто-,
ров, пересадка ОКПЖ способствует нормализации гликемии, стабили
зации течения СД снижению дозы экзогенного инсулина на 50-60%,
улучшению общего состояния!пациентов, а главное, приостановлению
вторичных осложнений СД, и в некоторых случаях, даже обратному их
развитию.
Данная работа явилась продолжением большого научного труда
коллектива Научно-специализированного Центрз гепато-ианкреато-
І' билнарной хирургии (КСЦ ГЛБХ) МЗ РУз и проблемной научно-
> исследовательской, лаборатории (П1НІЛ) тканевой несовместимости I
ТашГосМИ. Экспериментальными исследованиями Ш.Х.Мамадалиева
(1994), Р.К.Ахмсдооой (1996)- и кликико-экспернментальной работой
Б.Ф.Исламова (1998) были доказаны преимущества пересадки ОКПЖ каракульских ягнят и поросят в лечении инсулинзависимогЬ СД. Высот кая эффективность пересадки ОКПЖ в нормализации и стабилизации гликемии, а главное значительное улучшение состояния больных и поворот болезни в сторону благоприятного течения, стали tofi широкой платформой, давшей основание изучить лечебное влияниеітранспланта-цин островковых культур при синдроме "диабетической стрЬы".
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с синдромом "диабетической стопы".
Задачи: ;
-
Определить необходимый комплекс методов исследования и их диагностическую ценность в объективизации нарушений кровообращения у больных с синдромом ДС (ТсРОг, УЗДГ и др.),
-
Определить роль и место пересадки ОКПЖ в комплексном лечении синдрома ДС.
-
Оценить непосредственные результаты лечебного эффекта пересадки ОКПЖ у больных с синдромом ДС (в течение 1 года).
Научная новизна исследования: Применена пересадка ОКПЖ ягнят и лоросят под апоневроз прямой мышцы живота в комплексном лечении и для профилактики возникновения диабетических ангнопатий нижних конечностей у больных СД. Впервые в сравнительном аспекте изучены результаты комплексного лечения синдрома ДС с пересадкой ОКПЖ и традиционных методов лечения. Изучены и доказаны патогенетические механизмы лечебного воздействия.пересаженных ОКПЖ на течение диабетических ангнопатий нижних конечностей. Изучены диагностические возможности неинвазнвных методов в определении степени тяжести диабетических микро- и макроангиопатий нижних конечностей в сравнительном аспекте (ТсРОг, УЗДГ и т.д.), доказана их высокая чувствительность и информативность в оценке наступающих позитивных изменений в состоянии конечности.
Практическая значимость работы: Активное использование описанных диагностических методов позволит добиться более раннего выявления диабетических осложнений, в частности диабетической стопы, и тем самым, несомненно, будет способствовать улучшению результатов лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при данном заболевании. Применение пересадки ОКПЖ в комплексном лечении больных СД приостанавливает развитие вторичных осложнений (ДС), а у больных с уже сформированным синдромом ДС способствует улучшению микрогемодинамики в нижних конечностях и регрессу гнойно-некротических процессов. Все это, на наш взгляд, в конечном итоге приведет к снижению частоты ампутаций нижних конечностей и инвалидизации больных с ДС.
Положения, выносимые на защиту:
1. Причиной высокой частоты запущенных гнойно-некротических форм синдрома ДС и связанных с ними ампутаций нижних конечностей является несвоевременная диагностика начальных признаков синдрома ДС.
2. Применение пересадки (ЖГІЖ в комплексе лечения с обязательным местным лечением приводит к обратному развитию нейротро-фическич изменений кожного покрова и ногтей стоп при синдроме ДС и уменьшению объёма оперативных вмешательств на нижних конечностях.
Внедрение результатов работы в практику: Результаты работы внедрены в лечебную практику НСЛД ГПБХ и Клинической больнице N1 МЗ РУз при лечении бальных с синдромом ДС.
Апробация работы: Материалы научного исследования доложены на: I конгрессе хирургов ассоциации им. Н.П.Пнрогова (Ташкент, ]996); II Конгрессе днабегологоп Центрильнон Азии (Ташкент, 1996); конференции молодых ученых І ТачіГосМИ (Ташкент, 1996); Республиканской конференции "Хирургическая патология на фоне сахарного диабета" (Ташкент, 1996); научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом" (Москва, 1996); Республиканской научно-пракійчсскоіі конференции "Вахидоискне чтения" (Ташкент, 1997); .межкафедралмюіі научной конференции кафедр хирургических болезней стоматологического факультета, хиругических болезней VI-VIJ курса, общей хирургии I ТашГосМИ (Ташкент, 1998); научном межкафедральном семішаре кафедр хирургических болезней ТашПМИ, хирургического и эндокринологического отделений Ташкентской областной больницы (Ташкент, 1999); межотделенческой научной конференции НЦХ им. акад. В.Вахидова МЗ РУз с участием кафедры хирургии ТашЗїУВ (Ташкент, 1999).
Публикации: Потеме диссертации опубликовано 12 печатных ра
бот (4 журнальных статей и 8 тезисов). За фрагмент научной работы ав
тор стал лауреатом премнн ш.Мкрзо Улугбека (1997). Получен патент
ГКИ РУз N4987 (1998). і
Объш и структура диссертации: Диссертация состоит нз введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рексмендациГс и списка использованной литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, нялгосгрирована 10 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 180 работ авторов СНГ и 12 работ зарубежных авторов.
Диссертационная работа является, клиническим исследованием и основана на анализе результатов лечения 124 больных СД с признаками синдрома ДС, находившихся на стационарном лечении в НСЦ ГПБХ МЗ РУз с 1991 по 1998 гг. У 95 (76,6%) больных диагностирован ИЗСД, а у 29 (23,4%) - ИНСД.
82 больных составили основную группу, кому в комплексе лечения была выполнена пересадка ОК1ІЖ под передний листок апоневроза прямой мышцы живота.
Больным контрольной группы (42 человек) проведено традиционное лечение (т.е. комплексное лечение без пересадки ОКПЖ).
Большинство больных составили лица в наиболее активном и трудоспособном возрасте. В возрастном и полоном аспекте больные-срав-ннваемых групп были сходными (Таблица..!).
Распределение больных по, полу и возрасту
Обозначение: в числителе укаэаиа контрольная группа, в знаменателе - основная.,
группа
Учитывая то, что понятие."синдром ДС" включает в себя все па-, тологаческие изменения, выявляемые на нижних конечностях больного СД и существующие классификации отличаются громоздкостью. (А.П.Калинин, М.И.Ахунбаев*. 19.92; М.Б.Анциферов и др., 1995; М.И.Ахунбаев и др., 1996; А.Б,Земляшш и др., 1996; Л.Р.Шакулиева и -. Б.А.Акиева, і 996), мы для упрощения, оптимизации диагностики и тактики лечения данной категории больных в зависимости от выраженности патологических изменений на стопе условно разделили их на три группы (рабочая классификация): ДСІ степени, ДСП степени и ДСШ степени (Таблица 2).
Таблица 2.
'Распределение больных но степени ДС
Группы ДО j !Соіі(рЬ!і.'ф.'(%);
Основная rp.'(%)
'ЙСШ'Щ%)
д'ч і степени 25^-^
_ДС"іТстепшіП 11-
51(62,2) '
23728,0)
34427,
ДС Шсісніпн г, rl-t,?.")
ТітиГо 427^^7
І24Т0Щ" ]рТй7(Ин)дГ1
Pee uo j.;.;-. .; о:;.', -рсі.ч.і'и ciTj^f /;.)і:л.ї'чі,і> п сроки 'it'pes !. 3, би 12 мйсйнсі: лї*'^лє ftc'f''f,jlc5 -.'f'oro ;"є';,п;і'!. Кччіміі иСщегсрннятых метод on иссп^локг.''-'-Г: 'осо%г iWi--.!.H>:r' у,гг'-:л;: иеленаира^ленноиу осмотру стоп нь чц.-од».:.-! чіт.-'і-:;.-'.;!'! пр.,: ;;і:,:.і.5 синдрома ДС, ультрачнукочи,-! деш'лерограSii's* (УЗДГ) сосуд;'.;! їі'Е.'г;їгч кг,не4!шсіе»і и определению транскутаїшого н'щраж-^иі'.я м-ачоод-ч. (YcVO;) на стоп.їх. При проведении комплексного лечения oce'.'oe .печение придавали местному ЛЄЧЄ-ііИ-О. ПрОҐЇО/ЧІМОІГ/ :! Ч.ІЯГСИКО^ЇІ! ОТ ІЛЧПЛСС'НЮС fl!ПЛружНЫХ ПЛТОЛО
іііЧ'Ч-кмх :т;ене;;й Окічині:" г, ДС! степей::).
ГлЮУО'^У ККСІУ-І '~.'іР^Л.Ч.'ЯД'і І'С ИІ-'ГЗПлГі рСЗКЦ»'! і" "РТО'І О.'іуНДШіОМ.
Кроме тога дня более сшшмальклго кспрелл їликемг.і, у больных їю-сле пересадки дополнительно іісчолілстч.чсі аггмарит "ДИЛЇЕСІ'" (Чехии)"
С(.ід;уу;чіч? чяЛ'Т'омчпг) і'ісупі-і'.п 0!ірехм;:-!ч с і;омоі:іпо'набора реактирон дія р:!д!!окмму;юлсг;>!іе-с};ого опред'.:ііїіЧіл инсулина рни-ИИС-!12' ("Полым*", М.інск, !9S5).
Vasoflou - 3 (Велмксніританик) с гепольаоиїкием 4.0 MHz дитч'ч^чп. При этом обращали зянман'.'е нз измеп'лінч млксмия.чм'сн осоресіЧ кроіад-тока (Мак А) и индекса периферическою сопротивления ()t\'S.
ТсРО- ца_стотах_опрс'ДЄЛ5Л(і іаі аппарате ТСМ-2 '"RnriioiteieV"
(Дания). Дня вьшмсіїня спастического ксадіопеїп ї дополнительно про
водили нитроглицериновую пресу (оиаьппму давлен і тз'Злеі'ка нитро
глицерина иод язык и через 5 минут фиксируется показатель пробы, ча-
тем больной переводится в «аліАйсьніїе с'ртэстача и череэ 5 минут фикси
руется показатель пробы). '
Комплексное лечение вйночагсо в себе, ісроме пе-ресэдкн ОКІІЖ, обязательное местное лечение, применение анпкмротекторов, нейро-тропных препаратов, а также гірепяраю», улучшающих функцию печени, поче;;, сердечно-сосудистой системі!,! й иммуішои системы.
Местное лечение проводилось следующим образом:
1. У больных с ДСІ степени:
ежедневные теплые ножные ванночки,
растирание кремами для восстановления тургора кожи стол (при сухости, шелушении кожного покрова),
использование талька (при большой влажности кояфрто покрова стоп), ''.,' -'
массаж нижних конечностей.
2. У больных с ДСП степени:
- ежедневная санация трофической язвы озонированным физиологи
ческим раствором, слабыми антисептиками (фурациллин),'- примочки с
комплексом "инсулнн+солкосерил",
- обкалывание вокруг язвы ; комплексом "инсулин-новокаин-
антибиотик" (клафоран, кефзол и др.),
- массаж нижник конечностей, а также местный массаж.
3. У больных с ДОН степени:
- санация пораженной части стопы антисептиками, озонирован
ным физиологическим раствором, і
- экономная некрэктомия,
перевязки с ферментсодержащими водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, ируксол и др.),
после очищения ран и появления вялой грануляции проведение мероприятий, каклри ДСП степени.
Все больные обследовались в НСЦ ГПБХ МЗ РУз через 1, 3, 6, 12 месяцев после проведенного комплексного лечения пересадкой (ЖПЖ, при котором проводили по возможности все те исследования, которые были выполнены в ходе подготовки больных, к пересадке. Об эффективность проведенного комплексного лечения в динамике судили путем сравнения результатов повторных исследований и инструментальных данных в вышеуказанные сроки наблюдения за больными.
Полученные цифровые данные обработаны методом программирования на PC IBM "Pentium"-100 (США). Достоверность различий ые- ' жду сравниваемыми параметрами определяли с помощью критерия Стьюдента по Ойвину (1960). Достоверными считали те значения, при которых Р < 0,05.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")
