Введение к работе
Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Число больных СД и атеросклерозом с каждым годом растёт (В.Н. Анисимов, А.В. Воробьёв, ; И.И. Дедов и соавт., ; М.Г. Москвичёва, ; НА Шор, ; A.F. Amos et al, ). В последние годы все большее внимание уделяется вопросам оказания специализированной адекватной помощи больным сахарным диабетом, у которых сформировался «синдром диабетической стопы» (СДС). СДС по своей распространённости, заболеваемости и смертности является мировой медико-социальной проблемой (ВОЗ), Ампутации конечностей, которые осуществляются больным сахарным диабетом, составляют - % от всех производимых ампутаций не травматического характера (Б.М. Газетов, А.П. Калиин, ; А.П. Калинин и соавт., ; И.И. Дедов. ; Б.М. Анциферов и соавт., ). Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения тканей, артериального и микроциркуляторного русла. представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (И.И. Дедов и соавт., ). Больные диабетом являются «группой риска» по возникновению атеросклероза артерий нижних конечностей, при этом развитие сосудистых поражений при сахарном диабете является настолько характерным, что послужило основанием для определения его как заболевания сердечно-сосудистой системы (S.M. Grundy, ). Вместе с тем, сахарный диабет и атеросклероз тесно ассоциированы (Л.Н. Иванов и соавт., ). Их взаимосвязь определяется как высокой частотой общих факторов риска, однонаправленными патогенетическими механизмами, сходными звеньями метаболических нарушений, но самое главное, общностью взаимоотягощающих признаков ухудшения качества жизни пациентов и взаимоотягощающих развитие риска прогрессирования заболеваний и преждевременной смерти (Э.Г. Волкова, О.Ф. Калев. ). С одной стороны, диабет ухудшает результаты восстановительных операций, с другой - поражение дистального артериального русла при диабете делает выполнение реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе вообще невозможным (Л.Н. Иванов и соавт.. ; А.В.Покровский и соавт., ; A.M. Светухин и соавт., ; М.С. Любарский и соавт., ; И.Н. Астахова. ). Становится общепринятым рассматривать диабетическую ангиопатию не как финал СД. а как его составляющие (B.C. Савельев и соавт., ). Тем не менее, ряд авторов считает первостепенным • атеросклероз артерий нижних конечностей, а диабет лишь его фоном (А.В.Покровский и соавт., ). Другие же утверждают, что синдром диабетической стопы уже подразумевает наличие склеротических изменений в артериях нижних конечностей (И.И. Дедов, ; A.M. Светухин и соавт., ).
Результаты лечения больных СД с гнойно-некротическими поражениями стоп нельзя признать удовлетворительными (В.Н. Анисимов, А.В. Воробьёв, ), так как количество ампутаций конечности и послеоперационная летальность остаются высокими: - % и - % соответственно (Б.М. Газетов, ; Б.М, Брискин и соавт.. ; М.И. Пантелеев и соавт., ; А.Н. Афанасьев, В.К. Гостищев, A.M. Хохлов, ; М.Д. Дибиров и соавт., ; Л.С. Коков и соавт., ). Сроки лечения больных с этой патологией в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления пациентов с такими же гнойно-некротическими процессами, но без диабета (Б.М. Газетов, А.П. Калинин, ; А.В. Воробьёв, В.Н. Анисимов, ), что обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и удлинением фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, торможением пролиферации фибробластов, снижением синтеза РНК, ДНК, мукополисахаридов и коллагена (Е.В. Кулешов. СЕ. Кулешов, ). Средние сроки пребывания их в стационаре составляют ,2- ,7 койко-дня, а у каждого второго из них продолжительность жизни после операции не превышает 2 лет (М. Levin, ).
Безусловно, ампутация нижних конечностей при сахарном диабете является нежелательным исходом не только с медицинской точки зрения, но и представляет экономическую проблему, что заставляет искать способы улучшения качества лечения. К сожалению, поиски оптимальных решений пока не привели к хорошим результатам лечения синдрома диабетической стопы вообще, а при имеющемся на его фоне атеросклерозе в частности. Увеличилось количество высоких ампутаций, растёт послеоперационная летальность.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось разработка наиболее оптимального комплекса лечебных мероприятий у больных с синдромом диабетической стопы и этеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей, в зависимости от характера изменений последних.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. С применением современных методов диагностики, определить варианты атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы для принятия правильного тактического решения. 2. Определить частоту, состав микрофлоры и изучить в динамике влияние флоры на заживление гнойно-некротических ран у больных с диабетической стопой.
3. С целью прогнозирования исхода лечения гнойно-некротических поражений стоп изучить и сопоставить показатели активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в регионарном и системном кровотоках.
4. На основании полученных данных определить эффективность современного комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от характера и стадии атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей и существующих у них местных изменений на стопе.
Научная новизна
1. Доказана непосредственная связь синдрома диабетической стопы с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и предложены оптимальные варианты обследования и лечения в зависимости от характера. локализации и стадии таких поражений.
2. Впервые изучены показатели функциональной активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в регионарном кровотоке больной конечности при синдроме диабетической стопы.
Практическая значимость
Предложены конкретные рекомендации по выбору» метода лечения больных, включая варианты внутриартериального введения различных препаратов, их сочетания, выполнения всевозможных операций, показаний и противопоказаний к ним в зависимости от клинических проявлений синдрома диабетической стопы и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Разработка рационального метода лечения больных с синдромом диабетической стопы позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить летальность и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации и результаты проведённых исследований широко используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. НА Семашко и хирургических отделениях центральных районных больниц области для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей, развивающимися на фоне сахарного диабета и атеросклероза.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной клинической больницы. Основные положения исследования представлены в докладах на научно практической конференции хирургов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Нижний Новгород, г.), на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, - мая г.). на симпозиуме хирургов России «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (Москва. - октября г.). на I межрегиональной научно-практической конференции «Дни диабета в Приволжском федеральном округе» (Нижний Новгород, 4-7 декабря, г.). на научно-практической конференции хирургов России «Ратнеровские чтения» (Самара, г.).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной печати, написаны методические рекомендации для врачей и студентов.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит наименований, включая работ отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Существует непосредственная связь облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и синдрома диабетической стопы, что необходимо учитывать при лечении больных.
2. Эффективность рекомендуемой тактики лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от характера, локализации и стадии атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей и местных изменений на стопе.
3. По разнице между активностью нейтрофилов в регионарном и системном кровотоках можно с довольно высокой степенью достоверности судить о тяжести и исходе лечения гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете.
Общая характеристика собственных наблюдений и исследований
Проводилось клиническое наблюдение, обследование и лечение больных, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова НГМД на базе областной клинической больницы им. НАСемашко за период с по годы. Все пациенты были с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета. Возраст больных составлял от до лет.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")