Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4 - 5% населения планеты (БякинС.П., 2001; Бахарев И.В., 2003). Стопа при СД является органом-мишенью и характеризуется периферической полинейроангиопатией с нарушениями трофики, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (Дедов И.И., 1998). Синдром диабетической стопы (СДС) является не столько последствием диабетической микроангиопатии, сколько самостоятельным и почти специфическим осложнением СД (Овчинников В.А., 2005). Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Светухин A.M., 2003). С СДС связано 40 - 70% всех ампутаций нижних конечностей, число ампутаций варьирует от 7 до 206 на 100000 населения в год (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000).
В 85%о случаев всем ампутациям, связанным с СД, предшествуют язвенные дефекты стоп. В 50-70%> случаев причиной ампутаций является гангрена, в 20-50% - инфекция (Бурлева Е.П., 2009). Более 50% пациентов с ампутацией подвергаются контралатеральной ампутации в течение 4 лет (Dargis V., 1999). Увеличение абсолютного числа ампутаций сопровождается омоложением этой категории больных (Степовой И.А., 2005). После ампутации нижних конечностей осложнения наблюдаются у 64% пациентов, средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет (Чур Н. Н., 2008).
Приведённые данные свидетельствуют о нерешённости данной проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты
инвалидизации и летальности.
Цель исследования: создание комплексной лечебно-диагностической программы при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать диагностический комплекс оценки состояния стопы при
гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы путем
создания патогенетически обоснованной классификации этого состояния и
разработки доступных скрининговых методов диагностики.
2. Выработать оптимальную хирургическую технику оперативного
пособия при синдроме диабетической стопы и внедрить ее в клиническую
практику.
3. Определить значение изменений иммунологических показателей при
синдроме диабетической стопы и оценить возможности их коррекции.
4. Усовершенствовать способы послеоперационной реабилитации
больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической
стопы.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения с применением
традиционных и предлагаемых подходов при гнойно-некротических
осложнениях синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
1. Предложена новая диагностическая программа комплексной оценки состояния стопы при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к лечению больных. Разработана патогенетически обоснованная классификация синдрома диабетической стопы. Предложен новый скрининговый диагностический тест выявления гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы - анкетирование.
2. Разработаны новые методики органосохраняющего хирургического
лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
Определены новые технические возможности послеоперационной реабилитации больных с синдромом диабетической стопы.
В свете оценки изменений показателей иммунного статуса при синдроме диабетической стопы разработана схема иммунокоррекции с применением циклоферона.
Практическая значимость работы
1. Разработана программа оценки состояния стопы и доказана
необходимость индивидуального лечебного подхода к тактике ведения
больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической
стопы. Внедрение предлагаемой программы в клиническую практику
позволит сократить сроки госпитализации и предотвратить развитие тяжёлых
гнойно-некротических осложнений, ведущих к ампутациям нижних
конечностей при сахарном диабете, а также уменьшить число
необоснованных повторных операций.
Использование предложенной классификации обеспечивает выбор оптимального тактического решения при синдроме диабетической стопы.
Разработанная методика ампутаций на стопе позволяет добиваться первичного заживления ран и значительно снижает риск образования повторных язв.
Предложенная схема иммунокоррекции с применением циклоферона в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии.
5. Доказана целесообразность использования в послеоперационном
периоде разгрузочных приспособлений из лёгкой «пляжной» обуви для
достижения быстрейшего заживления язв и снижения частоты
послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту: 1. Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет
осуществить дифференцированный подход к лечению больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и повысить его эффективность.
2. Новые методики выполнения оперативного пособия при гнойно-
некротических осложнениях синдрома диабетической стопы позволяют
получить положительные ближайшие и отдаленные результаты лечения.
3. Предлагаемая методика реабилитации больных с синдромом
диабетической стопы общедоступна, обеспечивает оптимальные условия для
заживления ран.
4. Коррекция иммунологических нарушений циклофероном при лечении
больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической
стопы обеспечивает положительное воздействие на иммунный статус и
улучшает результаты лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 2007), Третьем Международном хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научных обществах хирургов Нижегородской области (2007, 2008), расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ НижГМА (2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГКБ №40 (г. Нижний Новгород), хирургических отделений МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи имени М.Ф. Владимирского» (г. Арзамас).
Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, перечня сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает 213 отечественных и 105 иностранных источников.
