Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (обзор литературы) 12
1.1 Современные методы диагностики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом 15
1.2 Особенности консервативного лечения поражений нижних конечностей у, больных сахарным диабетом 24
1.3 Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 38
1.4 Применение ультразвуковой кавитации при лечении ран у больных сахарным диабетом 53
1.5 Применение местной; озонотерапии при лечении ран у больных сахарным диабетом 56
Глава 2 Материалы и методы исследования 59
2.1 Общая характеристика больных 59
2.2 Методы исследования 62
2.2.1 Лабораторные исследования 63
2.2.2 Микробиологические исследования 64
22.3, ; Гистологические исследования 65
2.2.4 Электронная микроскопия 65
2.2.5 Рентгенологический метод 66
2.2.6 Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей 66
2.2.7 Транскутанного определение напряжения кислорода 68
2.2.8 - Исследования биомеханических свойств Метопы 69
2.2.9 Спиральная компьютерная томографическая ангиография нижних конечностей 70
2.2.10 Магнитно-резонансная ангиография сосудов нижних конечностей 72
212.11 Магнитно-резонансная томография стоп 75
2.2.12 Оценка качества жизни пациентов 78
2.2.13 Математический и статистический анализ 79
Глава 3 Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (результаты собственных исследований) 84
3.1 Ультразвуковая кавитация ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 84
3.2 Озонирование раневой- поверхности у больных, С-гнойно-некротическими осложнениями синдрома "диабетической стопы 101
3.3 Электронно-микроскопическое исследование тканей после воздействия ультразвуковой кавитации 105
Глава4 Дифференцированный подход. к закрытию послеоперационных дефектов кожи стопы у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 110
Глава 5 Биомеханика стоп у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 126
5.1 Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 127
5.2 Особенности распределения пиковых нагрузок оперированной и контрлатеральной конечности у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 140
Глава 6 Исследование качества жизни больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 142
6.1 Оценка качества жизни у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 142
6.2 Качество жизни пациентов в отдаленном периоде 146
Глава 7 Алгоритм диагностики и тактика лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 150
7.1 Алгоритм диагностики больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. 151
7.2 Дифференцированный подход и индивидуализация лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 158
Заключение 177
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 187
- Современные методы диагностики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом
- Ультразвуковая кавитация ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
- Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
- Дифференцированный подход и индивидуализация лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается свыше 194 млн. больных сахарным диабетом, а к 2035 году эта цифра составит 334 миллиона человек [Mokdad A.H., Ford E.S., 2003]. Сахарный диабет (СД) – основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Ежегодно сахарный диабет уносит около 3 млн. жизней, и ежегодно происходит около 1 млн. ампутаций. 90% заболевших страдают диабетом II типа [Bristow S. et al., 2009].
Международная Федерация диабета (IDF) признала, что темпы роста заболевания диабетом в будущем начнут опережать способность национальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым заболеванием [Дедов И.И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000].
Каждые 30 секунд в мире пациенту с сахарным диабетом производится ампутация нижней конечности. До 70% всех ампутаций на земном шаре связано с сахарным диабетом. Каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных СД проводятся по причине язв. Около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов.
На осложнения, связанные с нижними конечностями, в развитых странах расходуется 15% финансовых ресурсов здравоохранения, в развивающихся странах эта цифра может достигать 40% [Lee J.M., 2009]. В России СД болеют примерно 2,5 миллиона человек, из них свыше 24 тысяч детей и подростков с диабетом I типа [Дедов И.И., 2000].
При синдроме диабетической стопы (СДС) имеются благоприятные условия для развития и прогрессирования хирургической инфекции [Светухин А.М., Земляной А.Б., 1998]. Развитие гнойно-некротического процесса у больных СДС составляет 40–70% показаний всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.
Летальность в периоперационном периоде, после ампутации нижней конечности, составляет: на уровне бедра 50%–85%, на уровне голени 24%–35%, на уровне стопы – 6%.
В течение 3-х лет после ампутации умирают 35% пациентов, в течение 5 лет – 75% [Ефимов А.С., 1989; et al., 2003; H. et al., 2003].
Несмотря на достигнутые успехи медицины в этом направлении, появление новых высокотехнологичных диагностических возможностей, высокоэффективных лекарственных препаратов, постоянное совершенствование оперативной техники, с каждым годом наблюдается увеличение количества больных с гнойно-некротическими формами СДС [Липин А.Н., 2009; Lavery A.L. et al., 1996].
Улучшение результатов хирургического лечения этого контингента больных основывается на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к методам лечения. Одним из важных факторов, определяющих отдаленные результаты, является правильная тактика местного лечения больных [Зубарев П.Н. и соавт., 2007, 2008].
Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения гнойно-некротических осложнений СДС на различных уровнях не всегда позволяют достичь стабилизации процесса, они достаточно дороги и зачастую сложны в исполнении. Препараты, используемые для местного лечения, оказывают, в основном, узконаправленное действие (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, улучшающее регенераторный процесс) [Carey D.G. et al., 1996] и не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс в целом [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Атясов Н.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Неймарк М.И., 2000; Овчинников В.А. и соавт., 2003].
Международные эксперты по СДС высказывают мнение об отсутствии убедительных доказательств преимущества каких-либо средств местного очищения раны над ее механической обработкой [Гурьева И.В. и соавт., 1999]. В лечении гнойно-некротических осложнений СДС некрэктомия является определяющей [Храмилин В.Н., 2004]. Ультразвуковая кавитация как физический метод некрэктомии позволяет втрое снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения нежизнеспособных тканей [Чмырев И.В., 2005]. Основой терапевтического действия ультразвука является механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения. Длительное нахождение раны в I фазе раневого процесса является основой для хронизации воспалительного процесса с образованием металлопротеаз и фенотипически измененных клеток, замедляющих репаративный процесс. Задачей любого дополнительного метода физического воздействия на рану является переход ее в фазу развития грануляций, а в дальнейшем – эпителизации.
Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения при применении многочисленных способов и вариантов общего и местного воздействия на гнойно-некротический процесс, а также, продолжающийся рост инвалидизирующих ампутаций и низкое качество жизни вызывают необходимость поиска новых способов, улучающих результаты лечения пациентов с СДС.
Эпидемиологические исследования последних лет доказывают необходимость выработки дополнительных мер по снижению частоты ампутаций и летальности путем усовершенствования диагностики и применения дополнительных методов лечения больных СДС.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для хирургии и здравоохранения в целом, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основе разработанного алгоритма диагностики и тактики лечения с применением физических методов санации, дополняющих «экономные» ампутации.
Задачи исследования:
Определить особенности течения раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы с помощью микробиологических, гистологических и электронно-микроскопических методов.
Изучить эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии, применяемых в местном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Изучить факторы риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Провести анализ эффективности различных видов закрытия кожных дефектов после операций на стопе.
Изучить биомеханику стоп у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы после операций в пределах стопы.
Оценить качество жизни у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.
Разработать алгоритм диагностики и тактику лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Новизна исследования заключается в изучении и комплексной оценке течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием морфологических и микробиологических методов. Впервые на электронно-микоскопическом уровне обнаружены микробные биопленки в надкостнице костей стопы. Изучена эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с морфологическим и микробиологическим контролем. Разработаны диагностические критерии выбора уровня ампутации при невозможности сохранения пораженной стопы. Изучены факторы риска летального исхода у данной категории больных. Оценена эффективность различных видов пластики дефектов кожи у больных после операций на стопе. Выявлены биомеханические преобразования стопы у пациентов после различных видов «экономных» ампутации.
Впервые исследовано качество жизни оперированных пациентов в зависимости от формы диабетической стопы.
Практическая ценность работы:
Значимость работы для хирургической практики определяется оценкой возможности использования дополнительных физических методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Появилась возможность объективизировать выбор уровня ампутации нижней конечности. Изучены функциональные последствия ампутаций в пределах стопы, а также качество жизни после ампутаций. Внедрен новый оперативный прием при выполнении ампутации в пределах стопы, а также определена эффективность свободной аутодермопластики.
Положения, выносимые на защиту:
Раневой процесс при синдроме диабетической стопы носит особый характер с наличием поливалентности микробного спектра возбудителей и образованием биопленок, снижающих эффективность лечения.
Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, росту грануляционной ткани, пролонгации эффекта деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.
Ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография стоп и транскутанное определение напряжения кислорода являются диагностическими критериями выбора тактики лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Разработанный алгоритм диагностики и тактика хирургического лечения позволяют снизить летальность и уменьшить количество инвалидизирующих операций.
Для закрытия дефектов кожи предпочтение следует отдавать свободной аутодермопластике, а также использовать разработанное устройство для наложения непрерывного шва на рану.
Определение областей чрезмерного плантарного давления позволяет оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить изменения на противоположной конечности.
У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физического компонента, который является ведущим у пациентов с ишемической формой СДС.
Апробация и реализация результатов работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной конференция «Проблемы современной ангиологии» (СПб., 2005); IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (2007); научно-практической конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале», посвященной 207 годовщине 442 ОКВГ им. З.П.Соловьева (СПб., 2007); Международной конференции «Диабетическая стопа» (СПб., 2008); IX Международной конференции «Высокие медицинские технологии» (Испания, Бенидорм, 2010); научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения», посвященном 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (СПб., 2010); XXII съезде хирургов Украины (2010).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 работ, из них 15 статей в журналах по перечню ВАК РФ, оформлено 9 рационализаторских предложений, получен патент на изобретение (№ 2302830 от 20.07.07.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 206 отечественных и 93 иностранных источников. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 78 рисунками, 21 таблицей и 7 диаграммами.
Современные методы диагностики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом
Синдром диабетической стопы - это патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, артерий, ко си и мягких- ткйней,. костей и суставов\и лроявляется острыми и \ \ -хроническими . / язвами . / костно-суставными. поражениями, гнойно- / некротическими процессами, различными деформациями. / 1589272095 / Степень ишемии нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности, вне зависимости от причин ее развития, в значительной мере определяется нарушением микроциркуляции- [Ефименко, Н,А , и-еоавт.,-2003].:. При этом клиническая картина заболевания определяется как локализацией и протяженностью патологических изменении в магистральных артериях, эффективностью коллатерального кровообращения, так и компенсаторными возможностями микроциркуляторного русла [Ефимов А.С., 1989; Савельев B.C. и соавт., 1997; Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А. и соцвт., 2003].; Несмотря на это, в настоящее время \ тактика лечения больных, хронической, артериальной недостаточностью \ конечностей, в том числе вид и, объем реконструктивных сосудистых операций, определяется главным образом данными допплерографии и рентгенконтрастной аортоангиографии, то есть методов, непосредственно выявляющих наличие и выраженность окклюзионно-стенотических изменений; в магистральных арт ерия?с [Савел ев B.C. и соавт., 1997]-. Состояние іиикроцйркуляции оценивается,-как правило, субъективными4, методами, в- связи, с чем при хирургическом лечении хронической артериальной недостаточности конечностей функциональным возможностям микроциркуляторного русла не уделяется достаточного внимания. Правильная оценка пропускной способности микроциркуляторного русла может существенно изменить тактику лечения больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей [Покровский А.В. и соавт., 1996].
Ангиография считается «золотым» стандартом диагностики сосудистых поражений [Токмакова А.Ю. и соавт., 2001], тем не менее, она обладает определенными недостатками по сравнению с последними методами визуализации (например, магнитно-резонансной ангиографией -МРА), поскольку не всегда позволяет визуализировать дистальные сегменты сосудистого русла при наличии проксимального стенозаили из-за временных ограничений [Kreitner K.F. et al., 2000; Lee Н.М. et al., 2000]. В настоящее время доступность МРА недостаточна, однако- ее роль в визуализации сосудистых поражений в будущем, несомненно, будет возрастать [Вирккунен Ю. и соавт., 2005]. / 1589272Э99 /
Другим недостатком ангиографии считают дополнительную травматизацию эндотелия артерий, вследствие чего ее рекомендуют выполнять только при планируемой реконструктивной операции на артериях нижних конечностей [Бельков Ю.А. и соавт., 1999; Гавриленко А.В., 2000]. Особая осторожность требуется при выполнении ангиографии больным с диабетической нефроангиопатией [Зеленое М.А., 2005]. Учитывая, что именно у данной категории чаще развиваются гнойно-некротические осложнения диабета, можно говорить о весьма ограниченных возможностях использования рентгенконтрастной ангиографии в диагностической программе больных сахарным диабетом. / 1589272099 /
Дуплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей служит альтернативой рентгенконтрастной ангиографии и позволяет дифференцировать больных для реваскуляризации конечности [Афанасьев А.Н., 1998]. В исследованиях Белькова Ю.А. и соавт. (1999) диагностика критической хронической ишемии нижних конечностей, уровня поражения, нозологической формы заболевания основывалась на клинических данных, ангиографии и комплексном ультразвуковом исследовании. Последнее включало дуплексное ангиосканирование с определением уровней окклюзионно-стенотических поражений, а также ультразвуковую допплерографию. Проводились измерение показателей пиковой систолической скорости кровотока (ПСС), конечной диастолической скорости кровотока (КДС), расчет индекса резистентности (Ш=ПСС-КДС/КДС), периферического артериального давления (ПАД) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Информативность последнего оказалась наименьшей, так как у больных с диабетической ангиопатией склероз срединной оболочки артерий приводит к ложноположительным результатам, что не позволяет правильно диагностировать и оценить результат лечения. Носенко Е.М. с соавт. (2002) также отмечают, что на фоне сахарного диабета II типа значения ЛПИ были на 20 -30% выше, чем без диабета, что связано с развитием кальцифицирующего медиасклероза Менкеберга артерий нижних конечностей при СД и потерей эластичности сосудистой стенки. Такую особенность следует учитывать при оценке стадии артериальной недостаточности и определении лечебной тактики. / 1589272101 /
Некоторые авторы рекомендуют проводить тесты с физической нагрузкой, в том числе и на беговой дорожке - тредмиле [Носенко Е.М., 2002; Затевахин И.И. и соавт., 2004], однако такие тесты могут быть выполнены не у всех больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей в связи с наличием у них тяжелых сопутствующих заболеваний; при гнойно-некротических поражениях стоп выполнение «нагрузочных» тестов не представляется возможным. Кроме того, тесты с физической нагрузкой, как правило, не позволяют определить тяжесть расстройств микроциркуляции. / 1589272101 /
Важную информацию о состоянии тканевой перфузии может дать изотопная перфузионная сцинтиграфия голеней [Савельев B.C. и соавт., 1997]. Метод основан на регистрации в гамма-камере скорости вымывания (клиренса) радиофармпрепарата (пертехнат 99Тс) из мышц голени. При всей его информативности этот метод имеет и некоторые недостатки: не возможно целенаправленно оценить емкостные свойства микроциркуляторного русла, показатели клиренса не коррелируют с показателями периферического сосудистого сопротивления, приводя к ложноположительным результатам. / 1589272103 /
Нередко для оценки состояния микроциркуляции используется лазерная допплеровская флоуметрия [Микульская Е.Г. и соавт., 2000]. Данная методика в связи с ее неинвазивностью достаточно широко применяется в клинической практике, однако получаемая информация отражает лишь интенсивность внутрикожного кровотока и объемный кровоток нижней конечности в целом. / 1589272103 /
Полярографическое транскутанное определение парциального напряжения кислорода в нижних конечностях, особенно при перемене положений тела из горизонтального в вертикальное, позволяет с большой долей вероятности оценить состояние микроциркуляции, однако малоинформативно в определении ее пропускных возможностей [Савельев B.C. и соавт., 1997]. Наиболее информативным неинвазивным функциональным методом исследования регионарной гемодинамики является транскутанного измерения напряжения кислорода (ТсрОг) и определение артериального давления (АД) в пальцах стоп [Хоровец А.Г., 1988]. Измерение сегментарного АД и спектральный анализ допплеровского сигнала позволяют определить уровень окклюзии артерий конечности, а также функционирование плантарной дуги, что позволяет сформировать дальнейшую хирургическую тактику. / 1589272103 /
Использование тепловидения дает представление о температуре кожных покровов конечности, которое в свою очередь зависит от состояния сосудов, скорости кровотока и объема протекающей крови [Власов И.ГГ., 1980]. Однако при сопутствующих заболеваниях (варикозная болезнь, кровообращении) метод может давать ложноположительные результаты.
Проходимость сосудов микроциркуляторного русла может быть определена дебитометрией. Суть метода заключается в определении расхода физиологического раствора за 1 минуту под давлением 120 мм рт. ст. Недостатком этого метода, не позволяющим использовать его у всех больных, является инвазивность/ связанная с - необходимостью интраопёрационного введения жидкости в просвет исследуемой артерии. Кроме того, физиологический раствор отличается реологическими свойствами от крови, что неизбежно влечет за собой искажение получаемой информации [Савельев B.C. и соавт., 2002]. / 1589272105 /
Для определения5 оптимального уровня ампутации- LApelqvist et al., (1998) рекомендуют проведение ультразвуковой допплерографии артерий :к нижних конечностей совместно с артериографией и рентгенографией стопы,ь%- а также компьютерной томографией. Полученные результаты исследований должны интерпретироваться в сопоставлении с клиническими данными.
Ультразвуковая кавитация ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
В основной группе для обработки ран использовался аппарат «Sonoca-180» фирмы Soring (Германия), использующий эффект ультразвуковой кавитации (УЗК) и позволяющий совместить процесс механической очистки раны и антибактериальное действие ультразвука (рис. 8). Метод позволяет добиться очищения раны от некротических тканей и проводить ее дезинфекцию. / 1589272310 /
Использовалась мощность ультразвука 60 мВт/см , не оказывающая разрушающего действия на здоровые ткани, селективно удаляя только патологически измененные ткани, что актуально для лечения синдрома диабетической стопы в связи с крайне малым резервом собственных мягких тканей. При воздействии на раневую поверхность ультразвуковых волн наблюдали расслоение и отторжение некрозов без повреждения неизмененных окружающих тканей. Ультразвуковая кавитация гнойно некротических ран была применена в лечении всех 180 пациентов основной группы). УЗК использовалась как в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с I—II степенью (25% пациентов) выраженности патологического процесса, так и в сочетании с оперативным пособием (некрзктомии, «малщсг ампутации»)" у пациентов , с" III—V степенью по классификации Wagner./ 1589272311 / 4 Микробиоценоз раны у пациентов в подавляющем числе случаев характеризовался полимикробным характером с ассоциацией аэробов и анаэробов. Бактериологические исследования показали, что в материале, взятом из глубоких гнойных очагов стопы, присутствовала смешанная аэробно-анаэробная, флора- в 21 % случаев, - Ассоциации микроорганизмов .в гнойном "очаге носили.поливалентный.характер и включали от 2 да5 видов аэробных, - факультативно-анаэробных- и " обЛигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий (табл.5, 6).
У пациентов в контрольной группе, до оперативного лечения, из биоптатов выделены микроорганизмы у всех пациентов, при этом их количество составляло более 107 КОЕ/г ткани. Результаты посевов у пациентов основной группы до операции, по сравнению с контрольной группой, достоверно не отличались. После оперативного лечения с ультразвуковой кавитацией раны выявлено значительной снижение данного показателя по сравнению с контролем, 1,2±0,01хЮ5КОЕ/г и 2,8±0,03х 106КОЕ/г соответственно. Изучение результатов бактериологических посевов на 7-е сутки лечения показало, что повторное применение ультразвуковой кавитации способствовало уменьшению обсемененности раны до 2,2±0,05хЮ4КОЕ/г, мри этом в контрольной группе отмечалась стагнация процесса воспаления. На 12-е сутки, при переходе во 2-ю фазу раневого процесса, микрофлора из ран выделена у 32% больных основной группы, причем у большинства из них обсемененность ткани составила ниже критического уровня контаминации, что свидетельствовало о снижении микробной обсемененности раны и возможности выполнения одного из видов закрытия раны. В контрольной группе положительный результат посевов был у 66% пациентов с преимущественным содержанием Грам отрицательной флоры. Таким образом, использование низкочастотного ультразвука позволяет в короткие сроки уменьшить микробную контаминацию ран. / 1589272316 /
При цитологическом исследовании ран до лечения в препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, микроорганизмы, фибрин, что свидетельствовало о преобладании некротического и дегенеративно-воспалительного процессов и слабой выраженности воспалительной реакции. На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, но в разные временные интервалы. Это проявлялось в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный, характеризующийся уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов, появлением отдельных фибробластов. У больных основной группы смена типа цитограммы заканчивалась на 8-10-е сутки, тогда как в контрольной -па 15-16-е сутки. Изменения цитограммы в фазе регенерации и эпителизации под воздействием УЗК в основной группе больных свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 15-18-м суткам от начала лечения. В контрольной іруппе фаза регенерации наступала лишь к 21-23 суткам лечения.
При гистологическом исследовании до начала лечения выявлялись некробиотические изменения в мягких тканях с явлениями акантоза, диффузно-очагового фиброза дермы (рис. 9). / 1589272316 /
Применение метода ультразвуковой кавитации у пациентов основной группы привело к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что характеризовалось появлением в ранах сочных грануляций на 6-7 сутки, уменьшением площади раны, появлением краевой и островковой эпигелизации к 10-12 дню после операции (рис. 17-21).
У 12 пациентов, поступивших в клинику после выполненных на предыдущих стационарных этапах различных видов «экономных» ампутаций в пределах стопы, наблюдались осложнения, в том числе и нагноение культи. В этой группе выполнено 29 повторных операций (вторичная хирургическая обработка с ультразвуковой кавитацией), при этом сохранена опорная функция у всех пациентов. Использование этапных некрэктомий с ультразвуковой кавитацией в комплексе с нейротропной и сосудистой терапией позволили уменьшить число повторных ампутаций и сохранить опорную функцию стопы (рИС. 22-24). / 1589272348 /
Использование удлиненной формы ультразвукового наконечника (зонотрода) позволило выполнить хирургическую обработку гнойно-некротических ран, имеющих сложную форму и строение, с подкожным характером распространения патологического процесса, уменьшив количество дополнительных травмирующих разрезов у больных диабетической ангиопатией. В большинстве случаев удалось превратить их в относительно плоские: раны, создавая благоприятные условия для закрытия Ірис. 25-28). a
Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
После ампутация II пальца стопы (табл. 14) значимо увеличена нагрузка под ПҐІ и большим пальцем оперированной стопы, а также под вторым пальцем и II плюсневой головкой контрлатералыюй стопы (рис. 57). Этот результат вполне ожидаем, так как при отсутствии второго пальца еще больше усиливается роль I, плюСнефалангдвогр сустава/ при переносе веса тела во время ходьбы.
После ампутации V пальца стопы выявлены существенные изменения распределения нагрузок (табл.15). Наибольшее давление приходилось на ГЇГ1, II палец и средний отдел оперированной стОпы. На контрлйтеральной стопе существенных функциональных изменений не выявлено (рис. 58).
После ампутации части стопы у ряда больных развивались гнойно-некротические осложнения в соседних отделах стопы, которые, вероятно, принимали на себя нагрузку, приходившуюся на ранее удаленный сегмент, и выполняли несвойственную для них функцию. , Налример, при перекате существенная нагрузка приходится ria первый плюснефаланговый сустав
У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с резекцией головки первой плюсневой кости, происходило перераспределение давления в сторону второй плюсневой головки и II пальца в пределах стопы, для сохранения биомеханической функции стопы, позволяющей компенсировать опору и сохранить походку (рис. 60). / 1589272472 /
Пиковое давление под II пальцем правой стопы составило 41 1,3±69,1 кПа и занимало по распространенности контактную площадь 4,00±1,22 см", пиковое давление под II плюсневой головкой - 427,5±132,4 кПа, площадь контакта- 12,13±1,44 см2. / 1589272474 /
У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с оставлением головки I плюсневой коСти, увеличивалась нагрузка на \ плюсневую головку и II плюснефаланговый сустав (рис. 61). Выявлены значимые различия (р 0,01) площади контакта под V плюсневой головкой пораженной и контрлатеральной стопы: оперированная стопа 5,50±0,50 см", контрлатеральная стопа -- 9,50±0,71 см". / 1589272474 /
Так, пиковое давление иод II пальцем составило 489,0±293,6 кПа, под I плюсневой головкой - 1 170,0±133,9кПа, под II плюсневой головкой 916,О±217,0кПа.
После экзартикуляции II пальца стопы (рис. 62) изменялось распределение плантарного давления с формированием hallux valgus, повышались пиковые нагрузки под большим пальцем оперированной стопы (до 1078,3±65,3 кПа) и под I плюсневой головкой (до 686,7±207,1 кПа). На контрлатеральной стоне увеличивалась пиковая нагрузка под головкой II плюсневой кости (438, 3±53,5 кПа).
У пациента после трансметатарсальной ампутации отсутствовал «классический» перекат и были выявлены существенные изменения распределения пиковых нагрузок. Максимальные пиковые нагрузки приходились на средний отдел оперированных стоп (551,7±82,8 кПа), значительно превышая пиковое давление в области пятки (195,0±26,0 кПа). Такое перераспределение давления неизбежно приведет к образованию язвы в среднем отделе, если не будут приняты меры к ортопедической разгрузке среднего отдела (рис. 63). / 1589272478 /
Таким образом, риск развития гнойно-некротических осложнений стоп у больных, перенёсших ампутацию в пределах стопы, достаточно велик. Это связано-с тем, что, деформированная в результате операции стопа имеет существенные изменения биомеханики, и как следствие, перераспределение пиковых нагрузок. / 1589272479 /
Анализ распределения плантарного давления позволяет определить другие области повышенного давления, оценить биомеханические последствия ампутаций ;в-"пределах стопы, выявить ндконтралатеральной конечности вторичные изменения, которые могут вести к гнойно-некротическим осложнениям. Данные перераспределения пикового давления должны использоваться для подбора ортопедических стелек, а также для раннего выявления предвестников образования язв. / 1589272479 /
Именно поэтому после малой ампутации повышается риск гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. При анализе распределения плантарного давления у больных, подвергшихся различным ампутациям в пределах стопы, следует обратить внимание на то, что существенное влияние на образование язв и гнойно-некротических осложнений имеет объем и локализация удаленного сегмента стопы.
После ампутации в пределах стопы основной конечности необходима ортопедическая коррекция противоположной стопы после оценки биомеханики обеих стоп с целью профилактики рецидива трофических расстройств. / 1589272483 /
Изучая данные, полученные при опросе пациентов, после ампутаций выявлено, что обращаемость к ортопеду была низкая и составила 10% от всех оперированных пациентов. При этом только 9% пациентов, оперированных в пределах стопы, применяли для коррекции деформаций стоп ортопедические стельки (рис. 65).
Дифференцированный подход и индивидуализация лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
Хирургическое лечение . пациентов с. . гнойно-некротическими . осложнениями синдрома диабетической стопы является продолжением мультидисциплинарного подхода по оказанию помощи этой группе пациентов. Хирургическая тактика при развитии осложнений определяется репица не только,выраженностью гнойнсьнекротических проявлений, формой,СДС, но и состоянием больного. Это обстоятельство заставляет следовать диагностическому алгоритму, который направлен на определение формы СДС, распространенности гнойно-некротического процесса, а таюке возможных признаков генерализации инфекции.
Всем поступившим больным liberie осмотра выполнились клинический Анализ крови с лейкоцитарной формулой общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, холестерин, электролиты), суточные колебания сахара (сахарная кривая). Оценивались показатели свертывающей системы крови (тромбоциты, MHO, фибриноген, время .свертываемости), В дальнейшем выполняли осмотр очага воспаления; и забор \ материала на посев! микрофлоры и определение чувствительности ее к антибиотикам. Лечение сопутствующих заболеваний, подбор дозы инсулина осуществляли в соответствии с рекомендациями терапевта и эндокринолога. / 1589272535 /
После определения формы синдрома диабетической стопы проводили оценку характера и Ъбъема местного порджения нижней конечности, \ возможность сохранения ее опороспособносїи Дбсле операции, учитывая классификацию F.W. Wagner (1979).
После изучения характера и уровня поражения артериальных сосудов, осмотра сосудистым хирургом принималось решение о необходимости, а также возможности коррекции ишемии. / 1589272535 /
Критерием декомпенсации; кровотока на/ стопе 6ьіли:і клиническая картина, критической ишемии,- трофические изменения кожи, ркклюзйонно-стенотическое поражение артерий по данным ультразвуковой допплерографии и MP - ангиографии более 75%, снижение транскутанного показателя напряжения кислорода на стопе меньше 35 мм рт. ст.
Все пациента .осматривались неврологом для уточнения характера и /вида нейропатии. Для ! Диагностики"\периферической : чфнеомоторной нейропатии проводили общепринятое комплексное неврологическое ледугищаи L і репица г позволяет снизить летальность, особенно после высоких ампутаций, в 1,5 раза [Оруджева С.А., Звягин А.А., 2006]. По мнению других, тяжесть диабета и бурное развитие гнойного процесса, его склонность к обширным некрозам и генерализации, является показанием для экстренной ампутации. Целью экстренной операции является наиболее быстрое исключение или уменьшение влияния инфекционного фактора [Земляной А.Б., 2003]. Понимание хирургами необходимости предоперационной подготовки для уменьшения послеоперационных осложнений привело к наблюдаемой в последние годы тенденции снижения количества экстренных и увеличению срочных оперативных вмешательств [Митиш В.А., и соавт., 2003].
Наличие гнойно-деструктивного процесса у пациентов требовало назначения препаратов, обладающих высокой биодоступностью. Антибиотики широкого спектра действия использовались в течение 7-10 дней, а затем, согласно результатам бактериологического исследования, при необходимости производилась замена антибиотика. Антибактериальная терапия планировалась в зависимости от глубины гнойно-некротического
Назначение ангиопротскторов проводилось с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Сулодексид (Вессел дуэ ф) в дозе 600ЛЕ 1 раз в день в течение 15 дней с последующим приемом препарата в капсулах по схем&-1 капсула х 2-раза в день истечение месяЦа. Низкомодекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин) по 0,4 ME подкожно 1 раз в сутки в течение 15 дней. При наличии ишемической формы СДС с признаками хронической артериальной недостаточности, и при невозможности выполнить реконструктивную реваскуляризацию нижних конечностей, назначались препараты простагландинов PgEj (вазапростан бОмкг в сутки).
Еще Одним элементом базовой терапии.было применение антиоксйдаитов (цитофлДВИН 10,0 ВХуїКИ). 7 1589272543
У большинства поступивших больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы были обширные гнойно-некротические поражения нижних конечностей (75% пациентов с III—IV степенью по Wagner F.W.) с тенденцией к дальнейшему прогрессированию .воспалительного процесса. Развитие гангрены стопы является крайним \ проявлением патологических процессов при сахарном диабете!, представляя ч. угрозу утраты конечности и самой жизни больного. Высокая летальность объясняется послеоперационными осложнениями, связанными декомпенсацией основного заболевания, а также сопутствующих осложнений. Хирургическое лечение является не только мощным лечебным фактором, уменьшающим или ликвидирующим іінфекционньїй процесс, но и
Таким образом, использование современных физических методов воздействия на раневой процесс способствует сокращению времени лечения
На 18±2 СутОК ПО Сравнению с контрольной группой. / 1589272547 При установлении, факта и степени ишемического компонента .у 12 (8,5%) пациентов, с влажной гангрейой всей стопы, при наличии тяжелой степени интоксикации (в т.ч. сепсиса) или наличием терминальной стадии хронической почечной недостаточности выполнялась ампутация на уровне бедра или голени по срочным показаниям. У 10(7%) пациентов с влажной гангреной, ограниченной пальцами, выполнялась ампутация пальцев с йнтраоперационной ультразвуковой кавитацией. Рану рыхло тампонировали с растворами антисептиков. После стабилизации состояния выполняли сосудистую реконструкцию и институте скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (заведующий отделением эндоваскулярной хирургии д.м.н. Капутин М.Ю.). Далее пациентам выполнялись повторные хирургические обработки с ультразвуковой кавитацией и озонированием в пластиковом контейцере до появления грануляций или трансметатарсальная ампутация у 8(4%) пациентов; Следующим этапом предпринималось закрытие кожного дефекта одним из видов пластики. Общая длительность лечения составила 44±10 суток и зависела от степени компенсации осложнений основного заболевания. / 1589272556 /
Пациентам, у. которых диагностирована, ишемическая форма СПС с. сухой гангреной пальцец или дистальной части стопы, сначала выполнялись реваскулярйзируюшие операции на артериях нижних конечностей, а при невозможности последней проводился курс лечения вазапростаном 60 мкг в , сутки в течение 10 суток. Вторым этапом, на фоне компенсированной ишемии, осуществлялась ампутация пальцев 24 (19%) с одномоментным (88%) и этапным (12%) закрытием кожііогр Дефекта или трансметатарсальная ампутация стопы 10 (6%). Общая длительность лечения составила 40±7 суток.
