Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. История хирургии перитонита и классификации перитонита . 12
1.2. Современные методы и результаты
хирургического лечения перитонита 19
1.3. Перитонит и сепсис. Полиорганная дисфункция; '.'. 36
1.4. Системы оценки тяжести состояния пациента. Прогнозирование исхода и послеоперационного прогрессировать! перитонита. 41
1.5. Заключение: 49
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования . 51
2.1 .Основные характеристики и результаты лечения; ...51
2.1.1 Общая характеристика .;... 51
2.1.2 Характеристика клинических наблюдений:
с традиционным хирургическим лечением. 52
2.1.3 Характеристика клинических наблюдений с программированными релапаротомиями . 60
2.1.4 Дополнительные клинические наблюдения 61
2.2. Методы исследования ".' 61
2.2.1 Основные программные и статистические методы 61
2.2.2 Статистическая оценка потенциальных предикторов...:... 63
2.2.3 Определение балла шкалы оценки тяжести состояния пациентов 64
2.2.4 Определение Маннгеймского индекса перитонита 65
2.2.5 Расчёт гематологических параметров и индексов. 65
2.2.6 Определение статистических различий избранных критериев в различные сроки послеоперационного периода 66
2.2.7 Определение программными методами принадлежности к группе исследования пациентов с синдромом системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции 67
2.2.8 Выявление прогностических и дискриминационных свойств шкал критериев и их сочетаний. 68
2.2.9 Определение сравнительной эффективности альтернативных методов хирургического лечения на основе метода «выскакивающей» варианты - Z-тестирования диагностических критериев 72
2.2.10 Определение прогноза при помощи регрессионного анализа 73
2.2.11 Программные продукты и представление результатов 74
2.2.12 Выбор, оценка и обозначения потенциальных предикторов исхода лечения и прогрессирования распространённого перитонита 76
2.2.13 Этапы статистического анализа и прогнозирования 77
Глава 3. Оценка статистических различий и дискриминационных свойств одиночных параметров состояния пациентов 82
3.1 Возраст пациентов 82
3:2 Перитонеальный экссудат 85
3.3 Время развития заболевания 85
3.4 Частота сердечных сокращений 87
3.5 Систолическое артериальное давление 89
3.6 Среднее артериальное давление 93
3.7 Диастолическое артериальное давление 94
3.8 Частота дыхательных движений 97
3.9 Балл шкалы комы Glasgow 98
ЗЛО Ректальная температура 103
3.11 Оксигенация периферической крови (сатурация) крови 104
3.12 Гематокрит . Ill
3.13 Калий плазмы крови 112
3.14 Натрий плазмы крови 113
3.15 Креатинин плазмы крови : 114
3.16 Лейкоциты периферической крови 116
3.17 Относительное число популяций лейкоцитов 116
3.18 Абсолютное число популяций лейкоцитов ..." 117
3.19 Лейкоцитарный индекс интоксикации, Лейкоцитарный индекс интоксикации модифицированный,
Лимфоцитарный индекс, Микро-макрофагальный индекс 118
3.203 аключение 127
Глава 4. Оценка статистических различий и - дискриминационных свойств баллов шкал оценки тяжести состояния пациентов, шкалы числа симптомов sirs и полиорганнойдисфункции 140
4.1 Число симптомов системной воспалительной реакции 140
4.2 Число симптомов полиорганной дисфункции 142
4.3 Число баллов шкалы оценки тяжести состояния 144
4.4 Число баллов шкалы Mannheimer peritonitis index 145
4.5 Заключение 150
Глава 5. Оценка статистических различней дискриминационных свойств функциональных параметров сердечно-сосудистой системы 151
-5.1 Систолический объём сердца 151
5.2 Минутный объём сердца 152
5.3 Среднее динамическое давление 153
5.4 Периферическое сосудистое сопротивление 154
5.5 Среднее давление в a.pulmonalis 161
5.6 Коэффициент резистентности Кваса 162
5.7 Заключение 163
Глава 6. Прогнозирование исходов лечения и выбор хирургической тактики 164
6.1 Прогноз исходов распространённого перитонита и дифференцировка хирургической тактики при помощи балла шкалы оценки тяжести состояния 166
6.2 Обоснование прогностических моделей, прогноз исходов распространённого гнойного перитонита и дифференцировка хирургической тактики 165
6.3 Прогнозирование в группе с программированными санационными релапаротомиями 173
6.4 Заключение 173
Глава 7. Определение классификационных возможностей прогностического алгоритма 179
7.1 Комплексное прогнозирование исходов у больных с распространённым гнойным перитонитом 179
7.2 Анализ результатов прогнозирования в дополнительной группе исследования 180
7.3 Клинические примеры 181
Общее заключение 192
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Указатель литературы 210
Приложение: таблицы 239
- История хирургии перитонита и классификации перитонита
- Характеристика клинических наблюдений с программированными релапаротомиями
- Перитонеальный экссудат
- Число симптомов полиорганной дисфункции
Введение к работе
Отсутствие прогресса в результатах лечения распространённого перитонита (РП), являющегося основным поставщиком неблагоприятных исходов в хирургической практике, заставляет искать новые методы оперативного пособия и реанимационного сопровождения при этой патологии. Особые трудности, связанные с длительным сроком развития болезни, неадекватными'диагностическими мероприятиями, ошибочной хирургической тактикой и ин-траоперационными действиями, возникают при распространённом гнойном перитоните (РГП) и приводят не только к росту числа летальных исходов, удлинению сроков нетрудоспособности, но и к значительным экономическим потерям (летальность-14,6-36% [Гостищев В.К., 1992]; 42% [Ермолов А.С., 1996]; 19-72% [Брюсов П.Г., 1998]; 24,5-39% [Гельфанд Б.Р., 2000]; 19,8-59,7% [Давыдов Ю.А., 2000]; 21,4% [Исаев Г.Б., 2000]; 50-70% [Макарова Н.П., 2000]; 29,4% [Кригер А.Г., 2003]; 29,4% [Чернов В.Н., 2004; Савельев B.C., 2006]).
В настоящее время основными принципами хирургического лечения РП остаются: экстренное оперативное вмешательство с целью устранения источника перитонита, адекватной санации и дренирования брюшной полости, медикаментозное подавление абдоминальной инфекции. Однако, для наиболее эффективного лечения РП необходим целый комплекс своевременных мероприятий, которые должны начинаться с первых минут госпитализации, а часто и на догоспитальном этапе [Каншин Н.Н., 1980; Нидерле Б., 1984; Аш-рафов Р.А., 2001; Яковлев СВ., 2001; 2003; Белобородое В.Б., 2003; Черепа-нин А.И., 2008].
Реализация традиционных хирургических подходов к лечению РП не даёт существенного улучшения результатов лечения. Летальность при применении этого метода, по данным исследователей, составляет 24-65% [Савчук Б.Д., 1979; Давыдов Ю.А., 1991; Гостищев В.К, 1992; Брюсов П.Г., 1998; Кригер А.Г., 2003; Савельев B.C., 2006]. Внедрение в клиническую практику
методов лапаростомии и этапных санационных релапаротомии позволило сдвинуть проблему летальности при самых проблемных формах РП с мёртвой точки и поддерживается хирургической общественностью [Stephen М., 1979; Авдовенко А.Л., 1987; Гостищев В.К., 1992; 2002; Макарова Н.П., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Савельев B.C., 2006]. Однако, как любой агрессивный хирургический метод, лапаростомия имеет свои показания, ограничения, особенности и не является стандартным набором манипуляций, не требующим индивидуализации, а эффективность её прослеживается только при тяжёлом течении РГП [Григорьев Е.Г., 1991; Аскерханов Г.Р., 2000; Брискин Б.С., 2002; Агапитова Е.В., 2003].
Важнейшими элементами хирургического пособия являются методы интраоперационной деконтаминации брюшной полости, интестинальной декомпрессии и энтерального лаважа. Их разнообразие говорит об отсутствии единого подхода к их применению, однако, применение лаважа брюшной полости изотоническим и гипертоническим растворами хлорида натрия, раствором гипохлорита натрия, использование которых возможно в качестве внутривенных вливаний, приводит к положительным результатам [Гостищев В.К., 1999; Рыбачков В.В., 2003; Хорев А.Н., 2003]. Различные виды интестинальной декомпрессии и энтерального лаважа применяются, как правило, в совокупности и являются важнейшими элементами интраоперационной тактики при РГП [Исаев Г.Б., 2000; Кирковский В.В., 2000; Гостищев В.К., 1992; 2002; Ашрафов Р.А., 2001; Абдулжаилов М.К., 2003].
Задачами интенсивной терапии и методов детоксикации на разных этапах лечения являются «оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока» при помощи гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимыми компонентами терапии являются нутритивная поддержка [Костюченко А.Л., 1996; Луфт В.М., 1997; Гельфанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Савельев СВ., 2006], иммунозаместительная терапия [Колесни-
ков AIL, 2001; Shafazand S., 2005; Ерюхин И.А., 2006], коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболи-ческих осложнений [Opal S.M., 2000; Галстян Г.М., 2004; Руднов В.А., 2004; Ерюхин И.А., 2006], а также профилактика повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [Siegel J.H., 1983; Гельфанд Б.Р., 2003; Ерюхин И.А., 2006]. Важным элементом послеоперационного лечения является этио-тропная антибиотикотерапия [Звягин А.А., 1999; Гельфанд Б.Р., 2000; Белобородое В.Б., 1998; 1999; 2003; Яковлев СВ., 2001; 2003; Mazuski J.E., 2002; MittelkotterU.,2003].
Клиническая манифестация, реализующаяся в течение первых суток развития РП и являющаяся результатом прогрессирования патологического процесса в брюшной полости, имеет симптоматику абдоминального сепсиса, а дальнейшее прогрессирование болезни, как правило, приводит к развитию тяжёлой хирургической инфекции, полиорганной дисфункции и септическому шоку. Основными динамическими признаками ухудшения клинической ситуации являются критерии синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной дисфункции, определяющие тяжесть хирургической инфекции. Отражением этой концепции явилось обоснование информативности шкал оценки тяжести состояния пациента, созданных в ряде стран, разработка протоколов послеоперационного ведения, доказательного определения показаний к любым известным методам лечения РП и абдоминального сепсиса. Наиболее известными и обоснованными шкалами являются шкала APACHE II, SAPS, SOFA, Мангеймский индекс перитонита (Мапп-heimer peritonitis index - MPI) [Jacobs S., 1987; binder M.M., 1987; Schirrmacher E., 1988; Руднов B.A., 2000; Le Gall J., 1993; Ермолов A.C., 1996; Glance L.G., 2000; Фёдоров В.Д., 2000; Чернов B.H., 2004].
Продолжается поиск информативных маркеров, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью в отношении генерализации воспаления, полиорганной дисфункции и, в конечном итоге, исхода заболевания. В
последние годы доказана информативная ценность прокальцитонина-116 плазмы, уровень которого коррелирует с баллом шкалы APACHE II [Meisner М., 1996; de Werra I., 1997; Brunkhorst F.M:, 1998; В.С.Савельев, 2001; Б.Р.Гельфанд, 2003]. Информативными для прогноза летальных исходов и прогрессирования абдоминальной инфекции являются также онкомаркер СА-25 и С-протеин [Брюсов П.Г., 1998; Fisher CJJr., 2000].
Изучению прогнозов прогрессирования абдоминальной инфекции, исходов лечения посвящены немногочисленные научные исследования, поэтому, наше внимание привлекла проблема определения прогнозов развития РП, основанных на относрітєльно простых для определения критериях и их комбинациях.
Цель исследования: оценить эффективность, прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.
Задачи исследования:
1.Изучить частоту различных форм распространённого перитонита и объём оперативного вмешательства при данной патологии.
2.0пределить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.
3.Оценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита на различных этапах прогнозирования.
4.0ценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перитонита методом программированных релапаротомий.
5.Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.
б.Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изу-
чить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.
Научная новизна:... ..
1.Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования ис-.. ходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.
2.Впервые изучены прогностические и дискриминационные свойства потенциальных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Установлена их значимость при различных вариантах хирургической тактики.
3.Разработаны шкалы, основывающиеся на учёте совокупности критериев, наиболее полно дискриминирующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероят- - ности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.
4,Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.
5.Установлено, что используемая концепция исследования в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.
Практическая ценность:
1.Определено значение методов прогнозирования при распространённом перитоните.
2.У становлена прогностическая и дискриминационная ценность клинических критериев, их сочетаний и существующих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения распространённого перитонита.
3.Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных релапаротомии. Установлены
критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоколов лечения и хирургической тактики.
4.Разработана собственная шкала оценки тяжести состояния больных при распространённом перитоните, определяющая показания к различным хирургическим методам лечения при даннойпатологии.
5.Программный комплекс работы с базой данных обследования по-- зволяет изучить патологию, связанную с проблемами сепсиса, полиорганной дисфункции в режиме реального поиска закономерностей в поле доказательной медицины.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппендицит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном перитоните частота программированных ре-
лапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию -40,6%.
2.Применение результатов статистических методов анализа на доопе-рационном этапе и в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать течение распространённого перитонита и корригировать протокол лечебных мероприятий.
3.Наиболее значимыми прогностическими возможностями в оценке тяжести распространённого перитонита обладают показатели центральной гемодинамики и функции дыхания, уровень калия плазмы крови, ректальная температура; гематокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тяжести состояния пациентов.
4.Использование методов прогнозирования при распространённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирургического пособия и своевременно уточнить показания к выполнению санационных релапаротомий.
История хирургии перитонита и классификации перитонита
Проблема лечения распространённого перитонита примитивными методами решалась ещё в древнем мире. Хирургическое лечение не применя - лось, что, разумеется, приводило к неизбежным летальным исходам. Хирургические операции по поводу перитонита в европейской медицине начали применяться в I веке н.э. (Соранус Эфесский). Они заключались в проведении разрезов в паховых областях с целью дренирования брюшной полости (Histoire de la chimrgie, 1780, П). Развитие хирургии в средние века в Европе сдерживалось церковными запретами на науку и медицинские исследования. В 20-30-х годах XIX века хирургические вмешательства на органах брюшной полости производились крайне редко, основы абдоминальной хирургии связаны с выполнением овариэктомий, которые в доантисептическую эру часто - осложнялись послеоперационным перитонитом и приводили к смерти пациенток. Случаи успешного лечения- были связаны с самоизлечением при инфильтратах или с выполнением дренирующих разрезов в подвздошных областях по поводу отграниченных гнойников. Во второй половине XIX века вместе с преодолением страха перед неизбежностью летального исхода начинает развиваться оперативная хирургия брюшной полости. Первая лапаро-томия при поставленном до операции диагнозе перитонита произведена американским хирургом L.Tait в 1879 году, а в" России - А.И.Шмидтом в 1881 году. Лапаротомия становится необходимым лечебным мероприятием при " перитоните. В работах G.Wegner (1876), в которых звучит знаменитая фраза про «страх перед богом и брюшиной», указывается на целесообразность ла-паротомии, а в 1886 году Johannes Mikulicz von Radecky писал: «Страх перед вскрытием брюшной полости в духе доантисептического периода относится уже, к счастью, к истории». В 1867 году Кеберле обосновал применение трубчатого дренажа. R.U.Krdnlein в 1886 году предложил удалять экссудат при гнойном перитоните. В эти же годы начала распространяться методика промывания брюшной полости антисептиками. Наряду с этим, J. Mikulicz и А.А.Троянов (независимо друг от друга) предложили марлевую тампонаду с целью отграничения воспалительного процесса от остальной брюшной полости, а для промывания брюшной полости - использовать физиологический раствор, а не антисептики и химикаты (сулема, раствор карболовой кислоты, хлорная вода, раствор тимола, перекись водорода). Позднее эти выводы поддержали и стали использовать в работе Г.Ф.Цейдлер и И.И.Греков. Идея промывания брюшной полости физиологическим раствором при про грессирующем и послеоперационном перитоните высказана впервые в России В.Зыковым в диссертации «К вопросу о лечении острых разлитых воспалений брюшины» (1890). Одной из этапных научных работ считается диссертация М.Р.Осмоловского «О лечении перитонитов» (1890), в которой он обобщил опыт лечения 180 пациентов (летальность 31,5%) и обосновал необходимость релапаротомии при послеоперационном перитоните. Различные способы дренирования, часть которых имеют права гражданства и по сей день, предложены в начале XX века С.П.Фёдоровым (1901), А.Гагманом (1901). Эффективность различных методов дренирования брюшной полости, .. сред для промывания брюшной полости, методов завершения операции и местного лечения ран обсуждались и обсуждаются до настоящего времени [Lenzmann R., 1909; Шлапоберский В.Я., 1958; Белокуров Ю.Н., 1987].
История систематизации перитонита является примером поэтапного развития и усложнения понимания законов развития этой патологии. Принципы, заложенные в основу каждой классификации, основывались на клинически значимых параметрах и определяли отношение к диагностическим и лечебным мероприятиям.
Наиболее простой критерий для классификации перитонита, на основе -, которого была создана классификация И.И.Грекова (1912, 1914), - это фактор времени. Эта классификация явилась результатом сопоставления визуальной оценки состояния брюшной полости и времени развития перитонита и имела три градации: до 12 часов; 3-5 суток; 6-21 сутки. Но изолированным фактором времени трудно объяснить все особенности развития заболевания, что и явилось поводом для поиска дополнительной информации, характеризующей _ его патологические звенья. Поэтому уже в работах начала XX века обсуждались термины «разлитой», «диффузный» [Греков И.И., 1914].
Н.И.Напалков (1927) предложил различать стадии перитонита в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта, как системы органов, принимающей первый удар инфекции. В первой стадии, по мнению Н.И.Напалкова, наблюдаются спазмы привратника и усиление сокращений тела желудка, что проявляется многократной рвотой. Во второй стадии возникает парез и паралич желудочно-кишечного тракта. При этом интоксикация, источником которой является как перитонеальный экссудат, - так и содержимое кишечника, приводит к срыву детоксикационной функции печени, нарушению водно-электролитного обмена, а в конечном итоге к сры ву сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, к нарушениям свёртываемости крови [Шлапоберский В.Я., 1958].
Фактор времени, как наиболее чётко коррелирующий с результатами лечения, присутствует в публикациях Б.А.Петрова и А.А.Беляева (1958), В.Я.Шлапоберского (1958), В.С.Левита (1961). Наряду с временным фактором развития перитонита эти авторы придают большое значение фактору распространённости и отграниченности перитонита. Б.А Петров и - А.А.Беляев разделяют течение перитонита по времени на три стадии: 12-72 часов, 73 часа - 5 суток, 5-10 суток, что соответствует, по мнению автора, стадиям компенсации, субкомпенсации и декомпенсации защитных меха низмов [Петров Б.А., Беляев А.А., 1959].
Характеристика клинических наблюдений с программированными релапаротомиями
В исследовании были использованы различные клинические и лабораторные тесты, всесторонне характеризующие состояние больных с распространенным перитонитом. При этом степень нарушения гомеостаза пациентов оценивалась по изменению параметров центральной гемодинамики, общеклинических, лабораторно-биохимических показателей, а также рассчитываемых, с целью большей визуализации данных, интегральных индексов. Комплексная оценка состояния больных определялась с помощью интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов, таких как Маннгейм-ский индекс перитонита. На основании полученных данных проводилась статистическая обработка информации с использованием программного обеспечения. Получаемая в ходе исследования информация заносилась в базу данных, созданную при помощи программ Microsoft Excel 2003. В качестве аппаратного обеспечения при этом использовался персональный компьютер с процессором INTEL Centrino Duo 1,66GHz и операционной системой Windows Vista HP (Microsoft Corp, USA).
Общая статистическая обработка данных заключалась в вычислении средней арифметической (mean, М), средней ошибки (Standart Error Means -SEM) и представлении данных в виде М [SEM]. Распределение изучаемых наблюдений при этом приближалось к нормальному распределению, ввиду чего для сравнения исследуемых признаков использовался параметрический t-критерий Стьюдента (independent test). Полученное значение сравнивается со стандартными уровнями значимости различий (р 0,05; 0,01; 0,00Д). В исследовании применён тест с двусторонней вероятностью; тип - двухвыбо-рочный с неравными дисперсиями [Зайцев В.М., 2003]. Применение ROC-анализа и регрессионного анализа проведено на основе принципов заложенных в работах по медицинской статистике [Hanley J.А., 1982] и при помощи прикладной программы MedCalc (http://www.medcalc.bel (рисунок 1). 2.2.2 Статистическая оценка потенциальных предикторов 2.2.2.1 Исследование гемодинамического профиля основывался на расчетных методах получения параметров центральной гемодинамики, что было связано с высокой ее лабильностью и стремлением минимизировать количество диагностических процедур. При этом определялись показатели систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), среднего динамического давления (СДД) и среднего давления в легочной артерии (СДЛА), рассчитываемые по формулам Хикема, Старра и Пуазейля, исходными данными для которых служили частота сердечных сокращений (ЧСС), возраст больного (В), а также величина систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), измеряемых аускультативным методом по Короткову. С целью интегральной оценки деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с перитонитом рассчитывали распространенный в спортивной медицине коэффициент выносливости Кваса (КРК), увеличение которого свидетельствует о функциональном утомлении и снижении эффективности работы сердечнососудистой системы [Шишмарев Ю.Н., 1989; Заболотских И.Б., 1998].
Перитонеальный экссудат
Данный параметр анализируется в соответствии с данными анамнеза - заболевания. В ТМ-группе среднее время развития заболевания составило 45,8ч, SEM [2,8]; в ПР-группе - 55,4ч, SEM [8,0]. Достоверных различий этого критерия между генеральными совокупностями не отмечено (t=0,263). Учитывая объём исследования, достоверные различия среднего времени развития болезни отмечены только между витальными и летальными ТМ-подгруппами (t=0,004) (табл.21), что может свидетельствовать о наличии прогностических свойств предиктора в отношении исхода в ТМ-группе. Имеется выраженная корреляция между временем развития РП и стадийностью воспаления брюшины, отражённой в соответствии с известными классификациями экссудата.
Дооперационные дискриминационные свойства шкалы [времени развития заболевания] в генеральной совокупности незначительные (рис.6), как в отношении исхода лечения (ROCAuc 0,645; SEAREA 0,032), так и в отношении прогрессирования РП (ROCAuc 0,599; SEAREA 0,034), причём, уровень значимости достигнут в основном за счёт подгрупп с фибринозным и серозным экссудатом. При изучении свойств [времени развития заболевания] и вариантов исходов в генеральной совокупности при гнойном РП на интрао-перационном исследовательском этапе не установлено достоверных дискриминационных и прогностических свойств в отношении исхода лечения (ROCAUC 0,570; SEAREA 0,037) и прогрессирования РП (ROCAuc 0,500; SEAREA 0,038) (табл.1, 3, 5 прил.). Прогностические свойства в отношении прогрес-сирования РП присутствуют (р% =0,0011) на до- и на интраоперационном этапе с учётом наличия РГП. При поиске дискриминации в группах исследования с РГП на интраоперационном этапе связи с исходом не установлено (рХ2 0,05). В ПР-группе независимость исследуемого критерия и вариантов исхода не отвергается; дискриминационные свойства критерия слабые (табл.24-28 прил., рис.7). Критерий [время развития заболевания] обладает ограниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, преимущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достигнута при серозном и фибринозном экссудате. Летальные исходы при фибринозном и серозном РП возникали у пациентов старческого возраста. Применение предиктора возможно в качестве дополнительного при удачном соотношении с другими возможностями прогнозирования.
Хоршие прогностические свойства наблюдаются у предиктора [вид экссудата], что полностью подтверждается показателем летальности; данный эпизод анализа является пробным, но отражает аналитические возможности метода. Другие статические характеристики в генеральной совокупности и при гнойном РП показали меньшую дискриминационную способность. Получены данные о связи времени развития заболевания и прогрессирования РП. Представленные предикторы могут удачно дополнять другие, более ин-формативные модели прогнозирования. Некоторые, результаты в ТМ-группе представленные, как информативные для прогноза, косвенно свидетельствуют о недостатках дифференцировки хирургической тактики у части больных ТМ-группы и преимуществах выбора ПР.
Число симптомов полиорганной дисфункции
Данный критерий, наиболее лёгкий для-определения, считается одним из информативных. Для правильной его интерпретации требуется учёт дву - сторонних отклонений от нормального показателя и соответствующее ранжирование этих отклонений. Параметр входит в шкалу оценки тяжести состояния. На дооперационном этапе значение ректальной температуры достоверно маркирует последующий исход и прогрессирование РП (t=0,000). При ретроспективном взгляде на дооперационное обследование в ПР-группе различия значений предиктора были не достоверны. Различия в полученных результатах повлияли, наряду с другими параметрами, на выбор хирургической тактики при РГП (табл.28). Достоверные различия-значений предиктора установлены в течение нескольких послеоперационных суток при сравнении - подгрупп, разделённых по констатации прогрессирующего РП (0,000-0,009), что указывает на возможности качественного прогнозирования тактически важных осложнений. Аналогичные соотношения установлены при сравнени-ии витальных и летальных подгрупп (0,000-0,023). В ПР-группе достоверные различия [РТС] отмечены только на третьи-четвёртые сутки (табл.28). Дискриминационные свойства шкалы [РТС] не очень высокие (рис.18, 19), однако достоверность связи с исходами и послеоперационным прогрессировани-ем РП подтверждаются статистической значимостью- критерия у?, значением критерия сопряжённости Пирсона. Предиктор указывает на соотношение эффективности проводимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шестым хирургическим суткам. Это подтверждается значениями и уровнем значимости критерия х2 Пирсона, критериев сопряжённости (табл.5-14 прил.). В ПР-группе дискриминационные свойства [РТС] в послеоперационном периоде не отмечены (табл.24-28 прил.).
Предиктор [РТС] может обладать диагностическими свойствами в период манифестации прогрессирования воспаления различных локализаций, реализации послеоперационных осложнений, при неоправданном отказе от хирургической активности.
Предиктор [SpCb], измеряемый при помощи специального оборудования (пульсоксметрия), являлся объектом клинического мониторинга. Установлена высокая степень достоверности различий средних в группах сравнения, относящихся к прогностически важным соотношениям (табл.31). Динамика этих различий сохраняется в послеоперационном периоде в ТМ-группе (t=0,000-0,014). Несколько менее значима она в ПР-группе (t=0,004-0,031). При гнойном РП достоверность различий сохраняется до вторых послеоперационных суток, что указывает на трудности периода выполнения програм мированных санаций брюшной полости (табл.32).
Дискриминационные свойства шкалы [Sp02] в отношении исходов лечения в ТМ+ПР-группе средне-высокие (рис.20, 21), выраженность дискриминации исходов связана с устойчивостью низких показателей предиктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогностические свойства в отношении прогрессирования РП выражены на дооперационном этапе умеренно, но пролонгируются после определения хирургической .тактики (табл. 1-9 прил.). Средние показатели ROCAuc сочетаются со статистической значимостью критерия х2 Пирсона (рх2 0,05). Предиктор [Sp02] является информативным для изучения прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, является маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные 3-4 послеоперационные сутки. Включение [SpCy в шкалу, предназначенную для индивидуального прогноза сомнительно.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
