Введение к работе
Распространенный перитонит (РП) до настоящего времени является основной причиной летального исхода у больных хирургического профиля. Летальность при РП, по данным разных авторов, колеблется от 12,5 до 60%.
Для успешного лечения тяжелых форм перитонита важно своевременно выявлять неэффективность проводимой терапии и необходимость релапаротомии. Особо важным является определение эффективности лечения на этапе прогноза, так как это позволяет своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий. Прогнозирование исходов распространенного перитонита в настоящее время производится при помощи шкал оценки полиорганной недостаточности (SOFA, MODS и др.). Однако существующие на сегодняшний день методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных методик прогноза исхода РП продолжается [Савельев B.C., 2012].
Показанием для релапаротомии обычно служит наличие 20 и более баллов прогностического индекса релапаротомии (ПИР) [Pusajo J.F. et al, 1993]. Однако достоверно оценить этот индекс возможно только через 96 часов после операции. К тому же он включает субъективные и не конкретизированные критерии оценки (боль в животе через 48 часов после операции; патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции). Продолжается разработка объективных показаний к релапаротомии [Суковатых Б.С, 2012].
Для прогноза различных явлений в экономических дисциплинах широко применяют трендовый анализ. При трендовом анализе динамики синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с использованием баллов шкалы динамической оценки
органной дисфункции (ШДООД) существует возможность оценки течения распространенного перитонита и прогноза для жизни больных.
Важной составляющей прогрессирующей полиорганной недостаточности у больных распространенным перитонитом является сердечная недостаточность, рост которой приводит к смерти. Контроль волемической нагрузки на малый круг кровообращения, профилактика развития отека легких и адекватная своевременная коррекция объема инфузионной терапии остаются важным компонентом при устранении сердечной недостаточности [Костюченко К.В., 2009].
Применение индекса торакального объема жидкости (ИТОЖ) [Думлер А.А., 2009] с целью определения волемической нагрузки на малый круг кровообращения, а также такие показатели, как центральное венозное давление (ЦВД), суточный объем диуреза, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрит позволяют проводить расчет объема инфузионной терапии при распространенном перитоните.
Объект исследования: больные распространенным перитонитом различной этиологии и тяжести течения в соответствии с классификацией B.C. Савельева (2006 г.).
Предмет исследования: тяжесть течения и эффективность лечения распространенного перитонита, адекватность устранения гиповолемии при распространенном перитоните.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных распространенным перитонитом за счет совершенствования оценки прогноза и выбора тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1) определить наиболее значимые прогностические факторы летального исхода при распространенном перитоните;
-
разработать способ определения показаний к релапаро-томии при распространенном перитоните, основанный на объективных критериях;
-
разработать способ оценки эффективности проводимого лечения на этапе прогноза исхода распространенного перитонита;
4) оценить способ проведения инфузионной терапии при
распространенном перитоните под контролем индекса тора
кального объема жидкости и его эффективность на стадии про
гноза исхода заболевания.
Научная новизна исследования. В результате трендового анализа баллов шкалы динамической оценки органной дисфункции установлено, что формирование и купирование полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в смежные трое суток после операции развивается в виде полиномиальной функции. Динамика СПОН характеризуется периодами ускорения и замедления.
При установлении стадии полиорганной недостаточности в сочетании с оценкой количества палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови разработан способ определения показаний к релапаротомии в ранние сроки после операции. Впервые выявлено на этапе прогноза, что расчет объема инфузионной терапии при восполнении гиповолемии по данным ИТОЖ более эффективен, чем по данным центрального венозного давления, суточного объема диуреза и показателям гемоконцентрации (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).
Практическая значимость работы
Выявление прогностически значимых факторов летального исхода при распространенном перитоните позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия. ШДООД позволяет проводить оценку динамики СПОН без измерения газов крови, что расширяет границы применения шкалы. Ее можно широко использовать не только в отделениях реанимации и интенсивной терапии, но и в хирургических отделениях стационара. Трендовый анализ баллов полиорганной
недостаточности позволяет установить стадию СПОН, что, в свою очередь, помогает своевременно определить показания к релапаротомии или коррекции интенсивной терапии. Оптимизация мер по коррекции гиповолемии исходя из данных ИТОЖ позволяет оценить волемическую нагрузку на малый круг кровообращения и своевременно выявить ранние признаки отека легких.
Положения, выносимые на защиту:
-
Способ определения показаний к релапаротомии в послеоперационном периоде позволяет своевременно установить необходимость повторного хирургического вмешательства при осложненном течении распространенного перитонита.
-
Способ определения эффективности лечения при распространенном перитоните позволяет в ранние сроки оценить его качество у конкретного больного.
-
Прогноз исхода распространенного перитонита позволяет оценить качество стандартных и вновь предложенных способов лечения.
-
Купирование гиповолемии под контролем индекса торакального объема жидкости является эффективным способом и позволяет снизить летальность при распространенном перитоните.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), Ш хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2008), научно-практической конференции молодых ученых «Клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии в рамках выставки "Медицина и здоровье"» (Пермь, 2008); V Всероссийской научной конференции общих хирургов (с международным участием), объединенной с Пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия и инфекция в хирургии межведомственного научного совета по
хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН» (Нижний Новгород, 2009); Краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011), а также на сайте Российского общества хирургов - \у\\.общество-хирургов.рф от 17.06.13 г. в виде статьи и отзывов.
Внедрение в практику. Способ определения показаний к релапаротомии у больных РП, способ определения эффективности проводимых мероприятий, способ выявления гиповоле-мии по ИТОЖ и расчет адекватного суточного объема инфу-зионной терапии применяются в работе хирургических отделений Городской клинической больницы № 4 г. Перми.
Получены 3 акта внедрения результатов в практику от 31.03.2009 в ГКБ№ 4:
-
способ оценки динамики органной дисфункции у больных с РП,
-
способ оценки тяжести больных с РП,
-
способ определения степени нарушения центральной гемодинамики у больных РП.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовала в операциях, курировала и обследовала 46 больных при помощи полиреокардиографии, предложила определять стадии полиорганной недостаточности у больных РП при помощи трендового анализа, способы определения показаний к релапаротомии и определения эффективности проводимой терапии, расчет необходимого объема инфузионной терапии в зависимости от индекса торакального объема жидкости и провела статистическую обработку полученного материала.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, 4 из них в журналах, рекомендованных для публикации ВАК;
получен 1 патент на изобретение, 2 приоритетные справки на патент, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, 1 - на рацпредложение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 18 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 203 наименования, в том числе 131 - отечественных и 72 зарубежных авторов.
