Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение распространённого гнойного перитонита (РГП) и в настоящее время остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Это связано с большим количеством больных с РГП, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей 50% и более при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока (СШ) [И.А. Ерюхин с соавт., 2004; В.С. Савельев с соавт., 2004; Л.Л. Плоткин, 2006; В.К. Гостищев с соавт., 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; В.Ф. Цхай с соавт., 2011; O. van Ruler et al., 2007; A. Cavallaro et al., 2008; R. Gauzit et al., 2009; D. Hasper et al., 2009; C. Theunissen et al., 2011; A. Martin-Lopez et al., 2012].
Касаясь хирургических аспектов проблемы, следует отметить, что далеко не всегда у этой категории пациентов удаётся купировать воспалительный процесс в брюшной полости в результате одной операции, даже при устранении источника инфекции, полноценной санации и адекватном дренировании [А.А. Никонов , 2006; В.С. Савельев с соавт., 2008; Т.М. Богомягкова с соавт., 2009; A. Schwarz et al., 2007; K. Brasel et al., 2009]. Очагом инфекции, источником эндогенной интоксикации, а также фактором, способствующим прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), становится инфицированная брюшина [Ю.М. Галеев с соавт., 2006; Е.Г. Григорьев с соавт., 2010; J.L. Martnez et al., 2008].
Для лечения и профилактики внутрибрюшной инфекции у этой категории пациентов широко используются методы пролонгированной санации брюшины, такие как: перитонеальный лаваж брюшной полости антисептиками, программируемые (этапные) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомия [И.А. Ерюхин, 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; В.С. Савельев с соавт., 2009; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2009; M. Schein, 2002; F. Agalar et al., 2005; O.J. Whiteside et al., 2005; A. Schwarz et al., 2007; K. Kritayakirana et al., 2010; J.L. Regner et al., 2012]. Однако каждый из этих методов обладает рядом недостатков, ограничивающих их применение. Кроме того, дополнительное оперативное вмешательство и промывание брюшной полости у больных РГП приводит к усилению системного воспалительного ответа, развитию и прогрессированию ПОН [N. Zgel et al., 2002; K. Buttenschoen et al., 2010; J. Steppan et al., 2011]. Поэтому разработка эффективных и безопасных методов санации брюшной полости в меж- и послеоперационном периодах, позволяющих в более ранние сроки купировать инфекционный процесс в брюшине и снизить количество оперативных вмешательств, продолжается.
Одним из факторов, которые обусловливают персистенцию инфекционного процесса и прогрессирование ПОН у больных с РГП, является интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) [Б.Р. Гельфанд с соавт., 2007; Б.С. Суковатых с соавт., 2010; Ш.В. Тимербулатов, 2010; I.E. De Laet, M. Malbrain, 2007; A. Basu, D.R. Pai, 2008; T. Inui et al., 2009; P. Mentula, 2011]. К сожалению, большинство хирургов не учитывает уровень внутрибрюшного давления (ВБД) при выборе метода ведения брюшной полости у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов живота, осложнёнными РГП. Литературные источники не содержат данных об эффективности используемых методов хирургической профилактики и лечения ИАГ в зависимости от исходного уровня ВБД и фазы течения воспалительного процесса [Л.Л. Плоткин, В.А. Руднов, 2008; В.М. Тимербулатов с соавт., 2008; Е.А. Багдасарова с соавт., 2010; В.Ф. Зубрицкий с соавт., 2010; A. Basu, D.R. Pai, 2008; C.K. Parsak et al., 2008; C. Ibis, A. Altan, 2009; I.B. Kim et al., 2012].
Важную роль в неотложной хирургии и интенсивной терапии интраабдоминальных инфекций играет ранняя и адекватная антибактериальная терапия (АБТ) [А.В. Голуб с соавт., 2011; J.S. Solomkin et al., 2003; S.P. Hawser et al., 2009; P. Seguin et al., 2010; C.I. Kang et al., 2011]. Особенно это актуально для РГП госпитального происхождения [А.В. Калиниченко с соавт., 2007; С.В. Сидоренко с соавт., 2007; K.F. Bodmann et al., 2010; O. van Ruler et al., 2012] и для пациентов с внебольничным перитонитом, которым выполняются программные санации брюшной полости. Это связано, прежде всего, с ростом антибиотикорезистентности госпитальной флоры и увеличением доли проблемных возбудителей РГП (Acinetobacter spp. и P. aeruginosa) [С.В. Сидоренко с соавт., 2007; С.А. Зузов с соавт., 2009; С.А. Шляпников с соавт., 2012; D. Hasper et al., 2009; P. Montravers et al., 2009; P. Augustin et al., 2010].
Большое значение при планировании комплекса лечебных мероприятий у больных РГП имеет прогноз течения и исхода заболевания. Во многом он зависит от характера происходящих изменений в системе иммунитета [Ю.М. Гаин с соавт., 2001; Б.С. Брискин с соавт., 2004; M. Bierhoff et al., 2011]. Тяжёлая дисфункция иммунной системы у пациентов с РГП является не просто ранним и надёжным признаком развивающейся ПОН, а во многом обеспечивает её возникновение и последующее прогрессирование [В.К. Козлов, 2007]. Поэтому исследование метаболических параметров позволяет улучшить диагностику иммунных нарушений, оценить прогноз течения заболевания и правильно выбрать хирургическую тактику и объём интенсивной терапии [Т.Л. Россиева с соавт., 2007; Л.М. Куртасова с соавт., 2009; С.Ф. Багненко с соавт., 2012; M. Hger, 2010; V. Witko-Sarsat et al., 2011].
Цель исследования
Разработать концепцию выбора хирургической тактики и объёма оперативного лечения больных распространённым гнойным перитонитом с учётом фазы течения процесса.
Задачи исследования
-
Провести анализ результатов лечения распространённого перитонита в многопрофильном стационаре.
-
Изучить структуру и антибиотикорезистентность аэробных возбудителей госпитального и внебольничного распространённого перитонита у пациентов многопрофильного стационара для оптимизации эмпирической антибактериальной терапии.
-
Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от степени тяжести и исхода распространённого гнойного перитонита.
-
Изучить закономерность изменения уровня активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от степени тяжести и исхода заболевания.
-
На основании выявленных иммунометаболических особенностей у больных распространённым гнойным перитонитом определить возможность прогноза исхода заболевания.
-
Изучить влияние постоянного трансмембранного перитонеального диализа на течение системного воспаления при распространённом гнойном перитоните и оценить его эффективность в комплексе лечебных мероприятий в зависимости от фазы течения процесса и метода ведения брюшной полости.
-
Оценить влияние интраабдоминальной гипертензии на динамику инфекционного процесса при распространённом гнойном перитоните и определить показания к декомпрессионной лапаростоме.
-
На основании проведённых исследований разработать алгоритм ведения брюшной полости в зависимости от фазы течения процесса и тяжести поражения органов брюшной полости при распространённом гнойном перитоните.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале изучена зависимость исхода распространённого гнойного перитонита от выбранной хирургической тактики с учётом фазы течения процесса и степени поражения брюшной полости.
Исследована структура и антибиотикорезистентность аэробных возбудителей с учётом происхождения распространённого перитонита и метода ведения брюшной полости.
Впервые установлена связь между состоянием клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активностью гранулоцитов крови и тяжестью распространённого гнойного перитонита.
Впервые выявлена закономерность между изменением уровня активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови и тяжестью и исходом распространённого гнойного перитонита.
На основе выявленных иммунометаболических особенностей разработаны новые принципы прогнозирования исхода распространённого гнойного перитонита.
Определена эффективность постоянного трансмембранного перитонеального диализа в меж- и послеоперационном периодах у больных распространённым гнойным перитонитом в зависимости от исходной фазы течения процесса и метода ведения брюшной полости.
Изучено влияние высокого внутрибрюшного давления на течение инфекционного процесса в брюшной полости и исход заболевания, предложена оригинальная методика декомпрессионной лапаростомии на основе полупроницаемых мембран для профилактики и лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространённым гнойным перитонитом.
Разработана оригинальная концепция хирургического лечения распространённого гнойного перитонита: определены показания к различным методам ведения брюшной полости и объёму оперативных вмешательств с учётом исходного уровня интраабдоминальной гипертензии, тяжести поражения брюшной полости и фазы течения процесса.
Практическая значимость работы
Анализ результатов лечения распространённого перитонита в условиях многопрофильного стационара показал, что в настоящее время в клинической практике основными общедоступными вариантами ведения брюшной полости остаются полузакрытый и полуоткрытый методы. Использование метода программированных релапаротомий при распространённом перитоните позволяет своевременно выполнять санацию инфекционных очагов в брюшной полости. Полузакрытый метод ведения брюшной полости предупреждает выполнение лишних оперативных вмешательств, но требует интенсивного наблюдения за пациентом, когда диагностические мероприятия и принятие решения о релапаротомии гарантируются круглосуточно.
Результаты микробиологических исследований показали, что штаммы, выделенные при госпитальном перитоните, резистентны к большинству применяемых в клинической практике антибиотиков. При этапном лечении внебольничного распространённого перитонита с каждой последующей операцией происходит смещение микробного пейзажа перитонеального экссудата в сторону микробных ассоциаций и замещение внебольничных штаммов на антибиотикорезистентные госпитальные. При назначении эмпирической антибактериальной терапии распространённого перитонита, наряду с его происхождением (внебольничный или госпитальный), необходимо учитывать и планируемый метод ведения брюшной полости.
На основании выявленных изменений метаболизма лимфоцитов крови разработан метод прогноза исходов распространённого гнойного перитонита, характеризующий соотношение активности реакций НАДФН-зависимого восстановления к уровням реакций НАД-зависимого окисления.
Применение постоянного трансмембранного перитонеального диализа в комплексном лечении больных распространённым гнойным перитонитом способствует более быстрому купированию системного воспаления, ликвидации органных дисфункций и эндотоксикоза, что улучшает ближайшие результаты лечения.
Наложение декомпрессионной лапаростомы с использованием интерпонента из полупроницаемой мембраны у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном ведении брюшной полости в минимальные сроки устраняет интраабдоминальную гипертензию, как фактор, способствующий персистенции внутрибрюшной инфекции. Это обеспечивает более быстрое купирование клинических проявлений системного воспаления, устранение органных дисфункций и улучшает результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При выборе метода ведения брюшной полости у больных распространённым перитонитом необходимо учитывать не только тяжесть поражения брюшной полости, но и фазу течения процесса. Наиболее рационально применение программных санаций у пациентов с распространённым гнойным перитонитом в фазе «тяжёлый сепсис» и при индексе брюшной полости 14 и более баллов. Применение хирургической тактики «релапаротомия по требованию» целесообразно у пациентов с нетяжёлыми исходными проявлениями системного воспаления (фазы течения процесса «отсутствие сепсиса» и «сепсис») и без органных дисфункций, а также, если при интраоперационной оценке индекс брюшной полости не превышает 13 баллов.
-
Выбор антибиотиков для эмпирической терапии распространённого перитонита, особенно госпитального происхождения, а также при этапном лечении внебольничного перитонита должен базироваться на данных по антибиотикорезистентности возбудителей интраабдоминальных инфекций. Микробиологическое исследование интраоперационного материала у больных с распространённым перитонитом является основой как для адекватной и своевременной индивидуальной антибактериальной терапии, так и для прогноза и планирования антибактериальной терапии в будущем.
-
Состояние клеточного и гуморального иммунитета, хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов зависят от степени тяжести распространённого гнойного перитонита. Выявленные характерные особенности метаболизма лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в зависимости от степени тяжести и исхода распространённого гнойного перитонита позволяют осуществлять прогноз заболевания.
-
Применение постоянного трансмембранного перитонеального диализа у больных с распространённым гнойным перитонитом патогенетически обосновано. Этот метод продлённой санации брюшной полости в меж- и послеоперационном периодах влияет на интенсивность системной воспалительной реакции, тяжесть полиорганной недостаточности и выраженность эндотоксикоза, что способствует улучшению результатов лечения.
-
Наложение декомпрессионной лапаростомы с использованием интерпонента из полупроницаемой мембраны у больных распространённым гнойным перитонитом с исходной интраабдоминальной гипертензией позволяет в более короткие сроки купировать инфекционный процесс в брюшной полости, снизить выраженность органных нарушений и улучшить результаты лечения. Применение декомпрессионной лапаростомии показано у больных распространённым гнойным перитонитом с исходной интраабдоминальной гипертензией II-IV степени.
Внедрение результатов исследования в практику
Клиническая апробация работы проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» г. Красноярска. Предложенные в диссертации методики внедрены в работу лечебных учреждений г. Красноярска, Красноярского края и Республики Хакассия. Полученные данные и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах: Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 2007); Втором съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Абакан, 2011); VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012); межрегиональных научно-практических конференциях (Воронеж, 2010; Омск, 2010; Абакан, 2011; Санкт-Петербург, 2011); краевых конференциях хирургов (2007, 2011); заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (2010, 2011, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, 15 из которых – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 341 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 90 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 475 источников (отечественных авторов – 191, иностранных – 284).
