Введение к работе
ГЦ)\ 5 ^
Актуальность проблемы. На современном этапе острые гнойные перитониты занимают значительное место в структуре хирургической патологии у детей. Серьезную угрозу для жизни ребенка представляют перитониты в терминальной стадии (Красовская В.П., Дарьина А.Н., 1983; Луцевич Э.О., Петров В.И., 1990; Bruch Н., Woltmann A, Eckmann С, 1999; Estel S., Festge О., Stenger D., 1988). Многочисленные публикации указывают на стабилизацию цифр летальности в пределах от 0,1 до 1,3% (Либов С.Л., 1983; Юдин Я.Б., 1998). Поэтому поиск адекватных методов хирургического лечения данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской хирургии.
В связи с недостаточной эффективностью дренажных систем многие хирурги стали стремиться к открытому ведению брюшной полости (лапаростомии) при распространенном перитоните (Комаров Н.В., 1998; Корепанов В.И., 1984; Макоха Н.С., 1984; Шаферман М.М., 1993). До настоящего времени возникает много разногласий при оценке эффективности методик лапаростомии (Гостищев В.К., 1989, 1991, 1992; Комаров Н.В., Бушуев В.В., Маслагин А.С., 1995, 1996; Кузин М.И., Дадвани С.А, 1994; Сажин В.П., Турков В.П., Авдовенко АЛ., 1990). Между тем не вызывает сомнения, что метод сопряжен с массивной хирургической агрессией, в связи с чем необходимы четкие аргументации к его применению, особенно в детской хирургии.
Использование метода лапаростомии, как одного из способов хирургической санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, создает необходимость лабораторного контроля эффективности воздействия данного метода на эндотоксемию, возникающую при исследуемой патологии. К методами определения тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии относится исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции, и показателей, характеризующих степень эндотоксикоза (Владимиров Ю.А, Фархутдинов Р.В., Молоденков М.И., 1976; Земсков В.М., Барсуков АА, 1998; Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., 1990; Клемпарская Н.Н., 1969; Пухова Я.П., Пухов К.И., 1993; Савченко А.А, Куртасова Л.М., 1998). Выраженность воспалительных изменений в брюшной полости, распространенность перитонита напрямую зависят от глубины нарушений функций иммунной системы (Авалиани Л.В., Давитая Г.Ш., 1985; Жесткое Г.И., Полянский А.В., 1993; Кадиев О.А., Алексеев АА, Новицкая С.А, 1990). Однако вопросы изменения иммунного статуса у больных детского возраста с терминальной стадией перитонита на фоне проведения лапаростомии в сочетании эфферентными методами детоксикации изучены недостаточно (Ерюхин И.А, Зубжицкий Ю.Н., 1982; Киршина О.В., 1999; Луценко СМ., 1986; Малафеева Э.В., Романова В.А, 1981; Мустафин Т.Н., 1998; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г.,
к»вли»тжл |
СПМфМг у J
Чугунов ОА, 1989; Scripcariu V., Carlson G., Bancewicz J., Irving M.H., Scott N.A., 1994).
Учитывая вышеизложенное, совершенствование методики лапаростомии с целью повысить эффективность санации брюшной полости и детоксикации при разлитом аппендикулярном перитоните открывает перспективы к улучшению результатов лечения данной патологии в детской хирургии.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения тяжелых форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте.
Задачи исследования:
Разработать модифицированную методику лапаростомии при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей и определить показания к ее использованию;
Оценить санационные и детоксикационные свойства модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» при лечении аппендикулярного перитонита у детей;
Изучить состояние иммунитета у детей с аппендикулярным перитонитом, в лечении которых использовалась модифицированная методика «управляемой лапаростомии»;
Изучить характер и частоту послеоперационных осложнений при использовании модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» и закрытого ведения брюшной полости при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей.
Научная новизна исследования:
Разработанная тактика и внедренная модификация метода «управляемой лапаростомии» позволила повысить ее эффективность как метода санации брюшной полости в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.
Сформулированы, на основании проведенных исследований, показания к применению метода «управляемой лапаростомии» в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.
Установлено, что комплексное применение модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с методами экстракорпоральной очистки крови значительно повысило эффективность детоксикации в терминальной стадии перитонита у детей.
Исследовано состояние иммунного статуса у детей с терминальным перитонитом во все фазы периоперативного периода (в период подготовки к операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах).
Доказано положительное влияние «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными методами детоксикации на состояние иммунного статуса у детей с перитонитом в терминальной стадии.
Практическая значимость исследования. В работе показана
целесообразность применения модифицированной методики «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными способами детоксикации при перитоните. Разработаны показания к наложению и закрытию лапаростомы, объем оперативного вмешательства и алгоритм действия в периоперативном периоде при распространенном аппендикулярном перитоните у детей. Проведено исследование состояния иммунитета, что позволило выделить три варианта формирования иммунного ответа в зависимости от уровня генерации АФК клетками ГМК: нормоксический, гипероксический и гипоксический. Модифицированная методика «управляемой лапаростомии» доступна в исполнении. Ее применение позволило существенно снизить количество послеоперационных осложнений и исключить летальность от аппендикулярных перитонитов у детей за последние 10 лет.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Послеоперационное течение распространенного перитонита при традиционном способе лечения сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, изменениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно - кишечного тракта. Все это обусловлено недостаточным эффектом одномоментной интраоперационной санации брюшной полости, что привело к более длительному течению перитонита в условиях глухого ушивания . брюшной полости с необходимостью повторных релапаротомий. Следствием этого явилось увеличение количества послеоперационных осложнений, таких как продолженный перитонит, кишечный свищи, гнойный оментит и эвентрация кишечника.
Патогенетечески обоснованным методом лечения распространенного гнойного перитонита у детей является модифицированная методика «управляемой лапаростомии», позволяющая более эффективно проводить санацию и детоксикацию. Все это позволило сократить сроки нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде, исключить такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.
При исследование состояния иммунитета выявлено, что у больных при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось достоверное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода. Установлено, что формирование иммунного ответа связано с уровнем продукции АФК, и проявлялось в трех вариантах (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса и планировать коррекцию иммунного статуса.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2002 г.), на
всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003 г.), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 - в центральной печати.
Внедрение результатов исследования в практику. Практические
рекомендации диссертации внедрены в практику работы краевого Центра детской хирургии на базе городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона. Полученные материалы диссертации включены в методические рекомендации и используются в учебном процессе студентов кафедры детской хирургии Красноярской Государственной медицинской академии и слушателей курса усовершенствования детских хирургов ФУВ КрасГМА. В практику здравоохранения внедрено 7 рационализаторских предложений по изучаемой проблеме.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 5 фотографиями, 4 рисунками и 1 диаграммой. Список литературы содержит ссылки на 300 источников информации (235 - отечественных и 65 - иностранных).
Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
![Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4431/213154.png "Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс] Кожин Дмитрий Георгиевич")