Введение к работе
Актуальность работы
Из общего числа перитонитов, наблюдаемых у детей, на долю аппендикулярного приходится 75 % (Л. М. Рошаль 1995; О. В. Карасева 2007). Острый аппендицит у детей осложняется развитием распространенных форм перитонита с частотой от 6,2 до 10 % всех случаев заболевания (Ю. Ф. Исаков 1988; А. Ф. Дронов, И. В. Поддубный 2003; А. Т. Пулатов 2007). Это осложнение в 72 % наблюдений протекает с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (А. А. Гумеров 1997; О. В. Карасева 2007). Сепсис остается одной из основных причин летальности у детей с аппендицитом (A. A. Martinot, F. Lecler 1997; В. В. Иванов 2009).
В последние годы отмечено снижение числа летальных исходов, но вопрос, какой ценой для организма ребенка досталось выздоровление, - остается на сегодняшний день существенным (В. И. Котлобовский 2002). Удручающая картина отмечается у женщин фертильного возраста, перенесших в детстве оперативное лечение по поводу перитонита. Установлено, что у 68,9 % имеются нарушения полового цикла, а бесплодие достигает 13 % (В. В. Подкаменев 2002). Современная детская хирургия, обращаясь к новым методам диагностики и лечения, ставит перед собой цель - улучшение качества жизни пациента, перенесшего перитонит, путем снижения послеоперационных осложнений. Поэтому все чаще стала применяться малоинвазивная хирургическая техника (А. Ф. Дронов, В. И. Котлобовский, И. В. Поддубный 2003; О. В. Карасева 2005; В. В. Бакланов 2006).
Несмотря на это, некоторые авторы придерживаются классических методов лечения - лапаротомии и лапаростомии, приводя весомые доводы в их пользу (Я.Б.Юдин 1987; Ю.Д.Прокопенко 1999; Т. И. Борщикова 1999; О. А. Тараскин 2000). Прежде всего, это создание эффективного дренирования и возможности проведения полноценной санации брюшной полости. Этот метод дает возможность уменьшить интоксикацию и решить проблему дыхательной недостаточности за счет снижения внутрибрюшного давления.
Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания, каждый метод - свои преимущества и недостатки. В то же время нередки случаи конверсии - лечения больного с переходом лапароскопического метода на лапаротомию. Нет ответа на вопрос, всегда ли этот переход оправдан и не является ли это усугубляющим фактором течения заболевания. Когда необходимо и не поздно его осуществить?
В подобной ситуации основными критериями для определения методов оперативного лечения и контроля за течением послеоперационного периода
должна быть адекватная интерпретация уровня интоксикации и оценка тяжести состояния пациента. Для этого необходимым является использование индексов интоксикации, не утративших актуальность и в настоящее время (П. И. Чупров 2007). Применение шкалы оценки тяжести состояния для более точного прогноза исхода заболевания (П. И. Миронов, Е. Ц. Цыденжапов 2008). Обязательным является определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) согласно принятым на конференции IPSSC (2005) возрастспецифическим пороговым значениям (В. Goldstein, В. Giroir 2005).
Цель исследования
Улучшить результаты лечения общего аппендикулярного перитонита у детей путем разработки комплекса диагностических критериев для оценки тяжести клинического течения заболевания с формированием на их основе лечебной тактики
Задачи исследования:
Изучить особенности диагностики общего аппендикулярного перитонита у детей в возрастных группах.
Дать микробиологическую характеристику заболевания.
Выявить диагностические критерии, наиболее точно отражающие клиническое течение перитонита в послеоперационном периоде.
Оценить возможность совместного применения лапароскопии и лапаротомии, дать характеристику конверсии.
Разработать тактику оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита с учетом возможной конверсии.
Научная новизна
Определена возможность сочетанного применения эндоскопического и лапаротомного метода оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита.
Дана характеристика конверсии. Доказано, что конверсия лапароскопии в лапаротомию, как единый способ хирургического вмешательства, не является усугубляющим фактором, влияющим на течение заболевания.
На основе изучения тяжести состояния в послеоперационном периоде с использованием индексов для определения уровня интоксикации произведена оценка эффективности оперативного лечения и найдены показания для выполнения повторных оперативных вмешательств с возможной конверсией методов.
Практическая значимость работы
В детскую хирургическую практику внедрен новый разработанный комплекс диагностических критериев течения перитонита на основе определения уровня интоксикации, что позволило определить рациональную
тактику хирургического лечения заболевания у детей. Применение высокотехнологичных хирургических методов лечения позволило снизить затраты лечебного учреждения на этапе интенсивного лечения за счет уменьшения количества к/дней проведенных пациентом в отделение реанимации с 4,5 ± 0,5 - у детей где выполнена лапаротомия, до 3,7 ± 0,3 - у детей, где применялась эндовидеохирургия. Этот метод так же способствовал профилактике послеоперационных осложнений в зрелом возрасте.
Сравнение групп пациентов, где применялись различные способы хирургического лечения, как самостоятельно, так и в совокупности, позволило обосновать сроки и необходимость конверсии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Диагностика общего аппендикулярного перитонита в возрастных группах имеет свои особенности и требует использования дополнительных методов исследования.
Течение послеоперационного периода зависит от вида микрофлоры.
Определение уровня интоксикации в динамике с использованием соответствующих индексов является существенным диагностическим критерием, позволяющим оценить течение послеоперационного периода, подтвердить эффективность первичного оперативного вмешательства, а также своевременно отразить отрицательную динамику в послеоперационном периоде.
Оправдано совместное применение методов лапароскопии и лапаротомии. Конверсия методов позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения.
Оперативная тактика лечения с конверсией методов позволяет расширить границы применения лапароскопии. Отсроченная вынужденная конверсия на первые и вторые сутки не усугубляет течение заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ определения уровня интоксикации и тактика оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита у детей внедрены в практику детских хирургов МУЗ «ДГКБ № 5» г. Кемерова. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены на итоговой научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «Городская детская клиническая больница №4», на базе которой расположена кафедра детской хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (г. Новокузнецк, 2007); на итоговой научно-практической
конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Омск, 2008); на совместном заседании кафедр детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, общей хирургии, педиатрии №1 с курсом детских инфекций, педиатрии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых высшей аттестационной комиссией. Получено положительное решение (форма № 09 ИЗ-2009, № 2010100799/14 от 08.02.2010) о проведении экспертизы по существу на изобретение: «Способ прогнозирования тактики лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом по уровню интоксикации в послеоперационном периоде».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 38 таблиц и 20 рисунков. Список литературы содержит 218 источников, из них 100 отечественных и 118 иностранных.
