Введение к работе
Актуальность темы. Одной из самых актуальных и сложных проблем экстренной абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение острого панкреатита В настоящее время неуклонно растет частота возникновения острого панкреатита, который занимает 3 место (12%) после аппендицита (58%) и острого холецистита (20%) среди острых заболеваний органов брюшной полости [Козлов В А , Стародубов В И , 1988] Особую тревогу вызывает рост частоты его деструктивных форм, которые составляют в структуре острого панкреатита от 12-18% [Beger Н G, Rau В, 1995, Ашрафов А А и соавт, 1996, Гешелин С А и соавт, 1996, Иванова Е В , 1996, Кабанов НЛ и соавт, 1996, Коровин А Я и соавт, 1996, Сегалов В М и соавт, 1996] до 30-50% [Бебуришвили А Г и соавт, 1996, Козлов К К и соавт, 1996, Федоров В Д и соавт, 1996, Чумаков А А и соавт, 1996] При этом в структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит занимает ведущее место [Брискин Б С и соавт, 1996, Мартов Ю Б и соавт, 1998, Мишин В Ю и соавт, 2000] Многокомпонентная консервативная терапия не позволяет прервать возникновение и развитие панкреонекроза
Значительная вариабельность течения панкреонекроза предопределяет многообразие форм заболевания и трудности его лечения В ряду нерешенных проблем панкреонекроза актуальными сегодня являются
точная и ранняя диагностика панкреонекроза
диагностика инфицированного панкреонекроза
раннее прогнозирование различных форм панкреонекроза
хирургическая тактика в асептическую фазу панкреонекроза
оценка места малотравматичных технологий в комплексном лечении панкреонекроза
оценка способов некрсеквестрэктомии и способов дренирования при панкреонекрозе
Дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита является основополагающим фактором его успешного лечения, при этом наиболее информативными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография [Schulte S J. et al, 1991, Брюховец-кий Ю А и соавт ,1999, Кармазановский Г Г , Гузеева Е Б , 1999, Кузин Н М ,
1999, Ходарева НН, 1999, Араблинскнй А В и соавт, 2000] В настоящее
время с внедрением высокоинформативных методов диагностики панкрео-
некроза резко снизилось количество неоправданных операций
Среди хирургов отсутствует единый взгляд на выбор метода и объема хирургического вмешательства [Karrmgani I et al, 1992, Beger H G et al, 1995,
2000, Кубышкин В A , 1996, Альперович Б И и соавт, 2000, Брискин Б С и
соавт, 2000, Греясов В И. и соавт, 2000, Багненко С Ф и соавт , 2002, Дани
лов М В , 2005] Анализ литературных данных не позволяет на сегодняшний
день однозначно ответить на вопрос о том, какому из методов отдать пред
почтение [Филимонов М И, Бурневич С 3 , 1999] Наиболее дискутабельным
остается вопрос о необходимости раннего хирургического вмешательства
[Краснорогов В Б, 1990; Брискин Б С и соавт, 2002, Багненко С Ф и соавт,
2002, Гостищев В К, Глушко В А , 2003] В настоящее время высказываются
мнения о возможности использования пункционно-дренирующих методов
как альтернативы лапаротомному лечению [Pickleman V et al, 1987, Охотни
ков О И и соавт., 1996, Нестеренко Ю А и соавт, 2004] В новом качестве
рассматриваются возможности видеолапароскопического метода [Толстой
АД. с соавт, 2001; Багненко СФ с соавт, 2002, Мирингоф АЛ и соавт,
2002] Является актуальной дальнейшая разработка и усовершенствование
методов некрсеквестрэктомий и дренирования [Лищенко А Н, 1994] Не
смотря на большое внимание к проблеме острого панкреатита, сохраняется
неудовлетворенность результатами лечения - высокая летальность, значи
тельное количество осложнений, длительные сроки госпитализации
Цель работы: повысить эффективность диагностики и хирургического лечения панкреонекроза.
Задачи исследования:
Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования при деструктивном панкреатите
Оценить эффективность комплексного компьютерно-томографического исследования при деструктивном панкреатите
Изучить зависимость информационно-коррелятивной связи динамики показателей АРАСНЕ-2 с течением острого некротизирующего панкреатита
Оценить влияние пола, возраста, анамнестических и физикальных данных, и диагностического комплекса симптомов панкреонекроза на исход заболевания
Определить эффективность малотравматичных (пункционно-дренирующего и видеолапароскопического) методов в хирургическом лечении панкреонекроза.
Разработать технологию, обеспечивающую адекватную функцию дренирования при панкреонекрозе
Разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы хирургического лечения панкреонекроза
8 Оптимизировать хирургическую тактику и выбор хирургического ме
тода в асептическую фазу заболевания
Научная новизна. Впервые проанализированы результаты ультразвуковой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты при различных формах панкреонекроза (абортивной, прогрессирующей и фульминантной) Интервал 1-2 суток между компьютерно-томографическими исследованиями позволил объективизировать оценку разных темпов прогрессирования панкреонекроза в первую неделю заболевания и помог при выделении его форм Выявлен компьютерно-томографический признак увеличения плотности жидкостного скопления в 2 и более раз, который следует считать наиболее вероятным ранним признаком нагноения Выявлена высокая прогностическая значимость шкалы АРАСНЕ-2 в отношении
фульминантных форм заболевания Обоснована активная хирургическая тактика в асептическую фазу заболевания у больных с прогредиентными формами заболевания. Определены показания и противопоказания к пункцион-но-дренирующим методам в различные периоды заболевания Предложена видеолапароскопическая методика вскрытия сальниковой сумки через левое забрюшинное пространство и разработана карта осмотра брюшной полости при панкреонекрозе Разработана методика сквозного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе Впервые для некрэктомии у больных с панкреонекрозом применен аппарат ультразвуковой дезинтеграции CUSA Excel «Valleylab Inc » (США)
Научно-праюпческое значение работы.
Расширены имеющиеся представления о возможностях ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике панкреонекроза и оценке его динамики
Разработана дифференциальная диагностика форм острого панкреатита на основе анализа количественных показателей допплерографии артериальных сосудов, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы
Полученные результаты комплексного исследования больных панкреонекрозом, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и шкалу АРАСНЕ-2, позволили вьщелить прогрессирующие формы и применить к ним активную хирургическую тактику до развития панкреатит-ассоциированных инфекций, что улучшило результаты лечения
Разработаны критерии практического применения пункционно-дренирующих методов (ПДМ) у больных с панкреонекрозом, внедрена в практику методика дренирования ограниченных жидкостных скоплений сальниковой сумки через связочный аппарат желудка под ультразвуковым визуальным контролем
Разработана и внедрена в клиническую практику методика сквозного дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, обеспечивающая эффективную эвакуацию патологических жидкостей и тканей
При панкреонекрозе апробирован метод некрэктомии при помощи аппарата ультразвуковой дезинтеграции «CUSA EXcel», позволивший осуществить ее наиболее радикально и наименее травматично
Разработаны зажимы для открытых и лапароскопических операций, позволяющие наименее травматично дренировать гнойно-некротические зоны панкреонекроза Устройство для профилактики неадекватного дренирования позволило улучшить эффективность сквозного дренирования при панкреонекрозе
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Применение при остром панкреатите ультразвуковой допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной аорты повышает точность диагностики различных форм острого панкреатита, при этом показатели пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии имеют достоверные различия
Компьютерная томография является объективным методом определения характера и объема поврежденных тканей поджелудочной железы и парапанкреатических клетчаточных пространств и эффективным мониторингом течения заболевания, применение которого в первую неделю панкреонекроза с интервалом в 1-2 суток позволяет выделить прогрессирующие формы деструктивного панкреатита
Шкала интегральной оценки тяжести больного АРАСНЕ-2 наряду с оценкой эффективности проводимого лечения имеет большое прогностическое значение в определении течения различных форм панкреонекроза
Исход панкреонекроза достоверно зависит от анамнестических и объективных критериев больного, среди которых возраст и наличие на 6 сутки пальпируемого в эпигастрии инфильтрата, имеют наибольшее прогностическое значение.
5. Применение пункционно-дренирующих методов в лечении панкрео-некроза позволяет ликвидировать жидкостные скопления в брюшной полости во все фазы течения заболевания
Применение раннего оперативного вмешательства при прогрессирующих формах панкреонекроза до присоединения инфекции препятствует дальнейшему распространению некротического парапанкреатита, при этом наиболее оправданной является методика видеолапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрю-шинного пространства
Использование при панкреонекрозе технологии сквозного дренирования обеспечивает адекватное постоянное функционирование дренажей и возможность осуществления лаважа гнойно-некротического очага
Использование для некрэктомии при панкреонекрозе эффекта ультразвуковой кавитации, создаваемого аппаратом ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA EXcel позволяет наиболее радикально удалить омертвевшие ткани с минимальной травмой жизнеспособных тканей
Апробация работы. Основные положения работы доложены на российских и международных конференциях (Волгоград, 2000, Петрозаводск, 2002, Цюрих, 2004, Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции по ультразвуковой диапевтике (Краснодар, 2005), на всероссийском научно-практическом семинаре по панкреонекрозу (Сочи, 2006)
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Краснодарской городской больницы №2 «КМЛДО» (методы диагностики, методики лечения, хирургические инструменты), а также лечебных учреждений города и края Материалы диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсангами курса хирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 научных работ (8 в центральной печати), отражающих ее содержание, и получены при-
оритетная справка на способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки и 5 патентов на инструментарий и новые хирургические методики, применяемые при панкреонекрозе
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, вьгеодов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 390 источников, в том числе 237 отечественных и 153 зарубежных Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 46 рисунками
Похожие диссертации на Панкреонекроз. Диагностика и обоснование дифференцированного выбора методов лечения
