Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Общая характеристика проблемы 10
1.2. Общая характеристика больных с переломами шейки бедренной кости 12
1.3. Классификация переломов шейки бедренной кости 14
1.4. Лечение переломов шейки бедренной кости 17
1.4.1. Общие принципы лечения переломов шейки бедренной кости 17
1.4.2. Традиционное оперативное лечение переломов шейки бедренной кости 19
1.4.3. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости в историческом аспекте 23
1.4.4. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости. Современное состояние вопроса 27
1.5. Системный подход к оценке функционального состояния больных
33
CLASS Глава 2. Материалы и методы 4 CLASS 2
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Клиническое обследование больных 54
2.3. Оценка вариабельности сердечного ритма 55
2.4. Клиническая оценка качества жизни в отдаленном периоде 58
2.5. Статистический анализ 60
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 6 CLASS 1
3.1. Предоперационное обследование больных с медиальными переломами шейки бедренной кости 61
4.3.1. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска в предоперационном периоде 61
3.1.1. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от предполагаемого метода оперативного лечения 64
3.1.2. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от способа эндопротезирования тазобедренного сустава 65
3.2. Исследование показателей вариабельности сердечного ритма в ближайшем послеоперационном периоде 67
3.3. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов в отдаленном периоде после различных методов оперативного лечения 69
3.4. Анализ отдаленных результатов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости 74
3.5. Оценка качества жизни больных после различных методов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости 90
3.5.1. Анализ причин неудовлетворительных результатов остеосинтеза 93
3.6. Построение математической модели для выбора метода оперативного лечения с прогнозируемым положительным отдаленным результатом у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости 98
3.6.1. Обоснование выбора метода статистического анализа 98
3.6.2. Статистическое описание наблюдаемых данных 99
3.6.3. Дополнительные (искусственные) переменные 100
3.6.4. Дискриминантный анализ 104
3.6.4.1. Канонический анализ 104
3.6.4.2. Расчет канонических переменных 105
3.6.4.3. Классификация наблюдений 107
Заключение 112
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы 125
Приложения 151
- Общая характеристика больных с переломами шейки бедренной кости
- Классификация переломов шейки бедренной кости
- Клиническая оценка качества жизни в отдаленном периоде
- Изучение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска в предоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение медиальных переломов шейки бедренной кости является актуальной проблемой современной травматологии в связи с увеличением их частоты во всех странах мира, особенно в экономически развитых [175, 186, 189, 206, 244]. Последнее связывают с постарением населения [4, 9, 64, 238] и ассоциированным с ним снижением степени физической активности и остеопорозом [9, 59, 156, 158, 220]. Летальность при переломах шейки бедренной кости весьма высока и в 15 раз превышает таковую в популяции для соответствующего возраста в первый месяц, в течение второго месяца - в 7 раз [174], а госпитальная летальность достигает 17% [17].
Основными методами лечения медиальных переломов шейки бедренной кости являются хирургические (остеосинтез или эндопротезирование) [129, 164, 198]. Несмотря на большое количество работ, посвященных этой проблеме, показания к тому или иному способу оперативного вмешательства являются предметом дискуссий. В литературе имеются исследования, предлагающие обоснование того или иного хирургического метода лечения медиальных переломов шейки бедренной кости в зависимости от различных факторов. Однако до настоящего времени нет единого мнения, в каком случае показан остеосинтез, а в каком следует выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава, и, если есть показания к эндопротезированию, то каким пациентам следует проводить тотальное, а каким биполярное или однополюсное эндопротезирование. Это решение, по-видимому, должно основываться на комплексной оценке многих факторов, в том числе и с позиций системного анализа состояния адаптационных резервов больных.
7 Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости путем индивидуального подбора хирургического пособия.
Задачи исследования:
Оценить приемлемость использования анализа вариабельности сердечного ритма в оценке общего состояния организма в предоперационном периоде у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости в сравнении с общепринятыми методами.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости в зависимости от отдаленных результатов.
Выработать показания для различных методов оперативного лечения на основе комплексной оценки общих и местных факторов.
Научная новизна работы:
Для объективизации оценки общего состояния больных с медиальными переломами шейки бедренной кости в предоперационном периоде применен метод анализа вариабельности сердечного ритма.
Впервые предложен критерий выбора способа эндопротезирования при медиальных переломах шейки бедра, основанный на оценке адаптационных резервов организма.
Впервые на основании сопоставления отдаленных результатов остеосинтеза и внутрикостного кровяного давления до операции проведено разграничение последнего на удовлетворительное и неудовлетворительное.
Впервые предложена математическая модель выбора метода оперативного лечения, с наибольшей вероятностью приводящего к положительному отдаленному результату при медиальном переломе шейки бедренной кости у каждого конкретного больного, основанная на комплексной оценке общих (пол, возраст, ПАРС) и местных факторов (ВККД).
8 Практическая значимость работы:
В настоящей работе показана достоверная связь между показателями вариабельности сердечного ритма и степенью операционно-анестезиологического риска по ASA в предоперационном периоде у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости, что позволяет использовать метод анализа вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния больного наравне с общепринятыми методами, в том числе, для определения показаний к тотальному эндопротезированию.
Опираясь на результаты, полученные при обследовании и лечении больных, разработаны показания к различным видам оперативного лечения при медиальных переломах шейки бедра.
Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать вероятность положительного результата при том или ином методе оперативного лечения и выбрать тот метод, при котором эта вероятность выше для каждого конкретного больного.
Положения, выносимые на защиту:
Метод анализа вариабельности сердечного ритма применим для объективизации оценки общего состояния у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости в предоперационном периоде.
Тотальное эндопротезирование у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости сопровождается перенапряжением и истощением адаптационных резервов организма пациента в послеоперационном периоде, но в отдаленные сроки приводит к лучшей адаптации по сравнению с больными, перенесшими внутрисуставное эндопротезирование или остеосинтез.
Факторами риска неудовлетворительных результатов остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедренной кости являются женский пол, получение травмы в результате минимального воздействия и ВККД < 57 мм водн. ст.
9 4. Предложенная математическая модель применима для выбора метода оперативного лечения, с наибольшей вероятностью приводящего к положительному отдаленному результату при медиальном переломе шейки бедренной кости у каждого конкретного больного.
Общая характеристика больных с переломами шейки бедренной кости
Проблема переломов шейки бедренной кости не является изолированной. Она непосредственно связана с геронтологией и гериатрией, поскольку переломы указанной локализации возникают преимущественно у людей пожилого и старческого возраста, часто страдающих несколькими сопутствующими заболеваниями, в том числе сахарным диабетом и ожирением, имеющими слабость мышечно-связочного аппарата. Кроме того, проблема переломов шейки бедренной кости является частью проблемы остеопороза в целом и сенильного остеопороза в частности. Последний представляет собой обязательный признак старения костей. По данным А.В.Каплана [44] остеопороз имеется у 100% лиц старше 60 - 70 лет и поэтому может служить критерием старения организма. По данным Беневоленской Л.И., Никитинской О.А. (2006) в России частота остеопороза у лиц старше 50 лет составляет 30,5-33,1% среди женщин и 22,8-24,1% у мужчин [9].
Поэтому не случайно остеопороз включен как предмет изучения в «Международную декаду болезней костей и суставов» (2001 - 2010г.г.), проводимую под эгидой Всемирной организации здравоохранения.
Декада посвящена четырем большим проблемам: болезням суставов и позвоночника, остеопорозу и тяжелой травме конечностей. Особенно важной среди них является остеопороз, ведущий к повышению риска переломов позвоночника, нижней трети предплечья и особенно тяжелой травме -переломам шейки бедра. Особенно высок риск переломов у пожилых людей - у женщин старше 50 лет он достигает 15%, у мужчин - 6%, на наиболее тяжелые переломы шейки бедренной кости приходится 20% всех переломов при остеопорозе. Прогнозируется огромный рост числа переломов соответственно резкому росту числа пожилых людей - с 1,7 млн. в мире в 1990г. до 6,2 млн. в 2050г. [85, 86].
Важным аспектом проблемы переломов шейки бедренной кости является половые различия. По данным литературы эти переломы значительно чаще встречаются у женщин. Согласно исследованиям большинства авторов это преобладание четырехкратное [44, 83, 105, 124, 129, 152, 159] и даже пятикратное [56]. И.С. Консон [56] объясняет этот факт слабостью мускулатуры у женщин, меньшим шеечно-диафизарным углом, их меньшей ловкостью и амортизационной способностью при падении по сравнению с мужчинами. Однако более обоснованным представляется другое объяснение: более раннее развитие остеопороза (постменопаузальный остеопороз) и его большая выраженность, чем у мужчин того же возраста [64, 103, 158].
Не менее важным аспектом, связанным с возрастом, является наличие у большинства больных с переломами шейки бедренной кости сопутствующих заболеваний различной степени тяжести, чаще с выраженными нарушениями функций тех или иных органов (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, цереброваскулярная недостаточность) и различных видов обмена веществ (особенно углеводного, липидного, обмена мочевой кислоты). Частота этих болезней достигает 60 - 100% [43, 103, 127], в том числе сердечно-сосудистых - 90% (гипертоническая болезнь - 35-40%, атеросклероз - 60%), бронхо-легочных - 20-26% [91, 221]. Большинство больных имеет два и более сопутствующих заболевания. Так, среди 269 больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, наблюдавшихся В.А.Неверовым [91], около одной трети пациентов с переломами имели два сопутствующих заболевания, а с ложными суставами - четыре, что дало автору основания для дискуссии о целесообразности первичного эндопротезирования (до того, как полученная травма и связанная с ней вынужденная иммобилизация вызовут цепь неблагоприятных реакций в ослабленном организме). Тяжелые сопутствующие заболевания у этих больных вносят огромный вклад в высокую летальность. Так в первые 6 месяцев она составляет 9-32,2%, через 12 месяцев - 15,1-51,8%, а через 2 года достигает 31,6-63,4% [9].
Таким образом, наличие у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости сопутствующих часто тяжелых заболеваний, в случае консервативного лечения может привести (и часто приводит) к декомпенсации этих заболеваний, возникновению острых пневмоний, тромбоэмболии, пролежней и др., что затрудняет уход, ухудшает результаты лечения и прогноз и даже ставит под угрозу жизнь больного. Отсюда вытекает необходимость активизации больных в кратчайшие сроки после травмы путем применения наиболее эффективных современных хирургических методов лечения.
Классификация переломов шейки бедренной кости
Считается, что первую классификацию переломов шейки бедренной кости предложил Cooper в 1823 году. Он разделил их на внутрисуставные и внесуставные. В дальнейшем были выделены разные типы внутрисуставных переломов шейки бедренной кости в зависимости от прохождения плоскости перелома, ее наклона и характера смещения отломков. Эти переломы стали называть медиальными, и этот термин применяется до настоящего времени [213].
В зависимости от характера смещения отломков и угла между ними И.Н.Приоров (1940) выделил аддукционные (coxa vara) и абдукционные (соха valga) переломы проксимального отдела бедренной кости. Чаще встречаются аддукционные (невколоченные) медиальные переломы (80% случаев) [152]. При них дистальный отломок смещается кверху, образуя угол между отломками, который открыт кнутри и кзади. Для абдукционных медиальных переломов характерно частое вклинение отломков. Частота этих переломов составляет 15-20% [43, 152].
В отечественной травматологии принято разделение переломов шейки бедренной кости на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.
Субкапитальный перелом диагностируется, когда его плоскость проходит в месте или вблизи перехода головки в шейку бедренной кости, трансцервикальный - когда он проходит через шейку, базальный (или базоцервикальный) - когда плоскость перелома проходит в основании шейки.
Итак, со времени работ И.Н. Приорова (1940), в настоящее время все медиальные переломы шейки бедренной кости по-прежнему делят на два основных вида: а) абдукционный, когда шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается; б) аддукционный, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому.
Первые называют вальгусными, и они почти всегда вколоченные, вторые - варусными и, они никогда не бывают вколоченными [16, 43, 97].
Развивая идеи Cooper (1823), Г.И. Турнер (1930) также разделил переломы шейки бедренной кости на внутрисуставные (медиальные) и внесу ставные (латеральные).
Межвертельные переломы, по мнению В.А. Чернавского [139], также относятся к шеечным («перелом основания шейки»).
Среди классификаций переломов шейки бедренной кости, используемых за рубежом, важнейшими с точки зрения прогноза и выбора способа лечения являются классификации Pauwels (1935) и Garden (1961) [219, 193]. Последний выделяет 4 стадии переломов шейки бедренной кости: I - неполный, при котором проксимальный отломок опирается на вколоченный дистальный в вальгусном положении. II - полный без смещения отломков. III - полный с частичным смещением (задняя капсула сустава интактна, проксимальный отломок находится в варусном положении). IV - полный перелом с разобщением отломков.
Pauwels делит переломы на 3 степени в зависимости от величины угла между линией излома и горизонтальной плоскостью [219]: при угле 30 перелом срастается прочно даже при отсутствии лечения. При угле 30-50 не срастается, пока раздвигающие натяжения не будут устранены при помощи внутренней фиксации. При угле 50-90 линия перелома настолько приближается к вертикальной и срезывающая сила настолько велика, что даже операция остеосинтеза не дает успеха.
При переломах III и IV стадий по Garden вследствие нарушения кровоснабжения частота асептического некроза головки бедра и ложных суставов шейки в отдельных сериях наблюдений доходит до 50%. При них, как и при переломах П-Ш степени по Pauwels, где металлические конструкции не всегда могут противостоять действию срезывающих сил, наиболее широко ставятся показания к первичному эндопротезированию [67, 91, 166, 185,227].
M.Muller (1990) предложил следующую классификацию переломов шейки бедренной кости [206]: 81 - субкапитальные без смещения; В 1.1 - с легким вальгусным смещением; В 1.2 - с заметным вальгусным смещением; В1.3 - без смещения; 82 - чрезшеечные переломы; 82.1 - через основание шейки; 82.2 - через середину шейки с аддукцией; 82.3 - вертикальный перелом через середину шейки; 83 - субкапитальный перелом со смещением.
В зависимости от вида перелома рекомендуется субкапитальные переломы с минимальным смещением фиксировать винтами, динамическими
бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130 [206]. Трансцервикальные переломы группы В 2 чреваты опасностью развития асептического некроза головки, в связи с чем у пожилых пациентов рекомендуют замещение головки бедра эндопротезом, а у молодых -остеосинтез пластиной с костной пластикой или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Lakshmanan [202], Wentzensen, Weller [243] наблюдали тенденцию к несращению при переломах, рентгенологическая картина которых характеризуется разрушением кортикального слоя на задней поверхности шейки бедра.
Я.И. Крыжановский [61] предложил классификацию переломов шейки бедренной кости в зависимости от срока с момента получения травмы и исходов. Он делит их на свежие, застарелые, несросшиеся и ложные суставы, считая, что до полугода остается надежда на сращение, и такой перелом следует рассматривать как несросшийся.
Таким образом, до настоящего времени, несмотря на попытки применения различных подходов к созданию классификации переломов шейки бедренной кости (анатомический, клинический и их сочетание), отсутствует общепринятая классификация этого вида переломов, что указывает и на отсутствие единого подхода к его лечению.
Клиническая оценка качества жизни в отдаленном периоде
При сравнении степени операционно-анестезиологического риска с показателями вариабельности сердечного ритма мы получили следующие результаты, представленные в таблице 7.
Из таблицы видно, что у пациентов с большей степенью операционно-анестезиологического риска отмечается преобладание симпатического тонуса над парасимпатическим (достоверные снижение СКО, коэффициента вариации и повышение АМо и стресс-индекса в группе пациентов с 4-й степенью операционно-анестезиологического риска по сравнению с пациентами со 2-й и 3-й степенями риска). Это отражается в достоверном увеличении ПАРС, причем как за счет положительной его составляющей (в большей степени), так и за счет отрицательной.
Нами установлена достоверная умеренная корреляционная связь между показателями вариабельности сердечного ритма и степенью ОАР по ASA в предоперационном периоде, наиболее выраженная для СКО (г=-0,474±0,123), CV (г=-0,441±0,126) и ПАРС (г=0,464±0,124). Менее выраженная достоверная умеренная корреляционная связь определена между степенью ОАР и АМо (г=0,399±0,128), индексом напряжения регуляторных систем (г=0,337±0,131) и индексом централизации (г=-0,298±0,134).
Однако, несмотря на достоверные различия в средних величинах ПАРС между 4 степенью ОАР и 2 и 3 степенью и наличие достоверной умеренной корреляционной связи между уровнем ПАРС и степенью ОАР, мы наблюдали больных, у которых данная связь прослеживается не в полной мере. Например, из 31 пациента с ОАР 3 степени 10 больных, то есть 1/3 имели уровень ПАРС, соответствующий показателям ПАРС при риске 4 степени (рис. 12). Это может говорить либо о недооценке степени риска у этих больных, либо о возможном влиянии других факторов, не учитываемых при оценке ОАР. То есть, по-видимому, на показателях кардиоинтервалографии отражаются не только общее состояние больного, тяжесть травмы и сопутствующая патология, но и ряд других факторов, не учитываемых при оценке риска операции и анестезии.
Таким образом, анализ вариабельности сердечного ритма и его интегральный показатель ПАРС можно использовать для объективной оценки состояния организма в целом и адаптационных резервов в предоперационном периоде, так как этот метод лишен субъективного участия врача (оценка операционно-анестезиологического риска в известной мере имеет определенную долю субъективизма).
Изучение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска в предоперационном периоде
Мы разделили пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости на две группы. В первую вошли пациенты, которым было показано эндопротезирование тазобедренного сустава (27 человек). Во вторую мы включили больных, которым был показан остеосинтез (28 человек). Группы были отобраны на основании комплексной экспертной оценки общего состояния (операционно-анестезиологический риск, число и тяжесть сопутствующих заболеваний) и местных факторов (характер и локализация перелома, состояние регионарного кровообращения). Результаты анализа вариабельности сердечного ритма и средний операционно-анестезиологический риск в этих группах отражены в таблице 8.
При анализе данных таблицы видно, что группы пациентов мало отличаются друг от друга. Заметные различия наблюдаются только при сравнении индекса напряжения регуляторных систем (стресс-индекса SI). В группе больных, которым проводилось эндопротезирование, в предоперационном периоде стресс-индекс, в среднем, был больше, чем в группе, где методом лечения был выбран остеосинтез (1338,40 против 861,64). Однако указанные средние величины достоверно не отличаются, поскольку имеется большая дисперсия данных.
Таким образом, отсутствуют достоверные различия в показателях состояния адаптационных резервов организма у больных, которым методом оперативного лечения был выбран остеосинтез, и пациентов с предполагаемым эндопротезированием. Следовательно, эти показатели не могут служить дополнительным обоснованием для выбора одного из указанных методов лечения.
В группе больных с медиальными переломами шейки бедренной кости, которым было показано эндопротезирование тазобедренного сустава, были выделены пациенты, которым предполагалось тотальное, биполярное и однополюсное эндопротезирование. Сравнивая показатели вариабельности сердечного ритма этих больных, мы получили следующие результаты (табл. 9).
Анализ данных таблицы 9 показывает, что различия в группе пациентов до однополюсного и биполярного эндопротезирования тазобедренного сустава достоверно не отличаются, у большинства пациентов наблюдается выраженное преобладание симпатического тонуса (амплитуда моды АМо, индекс напряжения SI) и резкое снижение парасимпатической составляющей (среднее квадратичное отклонение СКО, коэффициент вариации CV). У пациентов перед тотальным эндопротезированием средние показатели кардиоинтервалографии достоверно отличались от таковых у больных до однополюсного и биполярного эндопротезирования: среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации были достоверно выше, а индекс напряжения и амплитуда моды достоверно ниже, чем у этих двух групп пациентов. Все это отражалось на средних показателях активности регуляторных систем: ПАРС у пациентов перед тотальным эндопротезированием был достоверно ниже в среднем на 2,7 балла по сравнению с таковым у пациентов до гемиартроп ластики. Это свидетельствует о том, что пациенты перед тотальным эндопротезированием имели больший «запас» функциональных резервов, то есть более травматичным операциям подвергались больные с большими адаптационными возможностями.
У всех пациентов с предполагаемым тотальным эндопротезированием ПАРС был меньше 5, что соответствовало состоянию удовлетворительной адаптации (ПАРС = 1-3) или функционального напряжения (ПАРС = 4-5). С учетом вышеизложенного и степени травматичности операции можно использовать этот показатель для разграничения показаний к видам эндопротезирования: при ПАРС = 5 и меньше предпочтительнее тотальное эндопротезирование, при ПАРС больше 5 - внутрисуставное.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
