Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема .течения желчнокаменной болезни сохраняет свою актуальность нследстипс нарастающей се частоты, высокого удельного веса больных пожилого и старческого возраста, что повышает чисто неудовлетворительных исходов и недостаточную эффективность лечения осложненных форм (Буянов В. М. и соавт., 1989, Малиновский Н. Н. п соавт., 1993, Полянский и соавт., 1994, Мпрошнпков и соавт.. 1994, Ciallot D., 1987).
Наряду с увеличением частоты заболеваемости холелптпазом возрастает и число оперативных вмешательств (Кузин. М. И. и соавт, і 984, Мппушкнн О. Н., 1990, Ncoptolcmus J. P. ct al., 1986). Общая летальность после операций при желчнокаменной болезни, хотя к колеблется в пределах одного процента (Спиридонов И. В., 1990, Кузин Н. ML Кузнецов Н. А., 1995, Berndt Н. ct al.. 19S9, McShcry Ch. Is... 1989), но нарастающее количество больных и, соответственно, оперативных вмешательств, делает этот процент существенным.
Желчнокаменная болезнь привлекает внимание хирургов не толі-ко возрастающей частотой, но и лискутабслыгостыо вопросов хирургической тактики при ее осложнениях, выбора метола лечения п реабилитации (Гальперин Э. И.. 1983, Веронский Г. И.. Штофип С. Г., 1989, Брпскин и соавт.. 1991. Савельев В. С. и соаит.. 1995, Chcslyn-Curtis S., 1991).
Это позволяет рассматривать желчнокаменную болезнь как одну из актуальных проблем хирургии.
Изменение структуры контингента больных но возрасту, высокая летальность при осложненных формах холелнтиаза и значительный процент неблагоприятных отдаленных результатов служат основанием для уточнения некоторых вопросов тактики, выбора объема и метода оперативного вмешательства. Сейчас, когда уточнен механизм образования желчных камней, разработаны методы определения дптогеппос-тп желчи и появилась возможность разработать меры профилактики повторного образования желчных камней, правомерно вновь поставить вопрос о применении шалящих операций па желчном пузыре, кої іа риск радикальной операции чрезмерно велик.
Заслуживает внимания принципиально новый подход к лсепши желчнокаменной болезни н се осложнений в связи с использованием эндоскопических методов и контактного растворения желчных камней.
В силу новизны проблемы многие вопросы, связанные с выбором тактики, показаний и техники выполнения некоторых альтернативных холецистэктомип методов, требуют дальнейшего экспериментального и клинического изучения.
Цель исследования - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения у больных с различными клиническими ((юрмами желчнокаменной болезни путем совершенствования методов диагностики, выбора оптимальной тактики и адекватного метода оперативного вмешательства, в том числе с использованием разработанных новых способов лечения.
Основные задачи исследования
1. Определить взаимосвязь нарушений органного кровотока с увели
чением впугрипузырного давления и течением острого холецистита
после декомпрессии желчного пузыря.
2. Научно обосновать методологию использования физических
факторов (лазерного излучения и ультразвука) влечении желчнокамен
ной болезни.
-
Разработать хирургическую тактику при различных формах клинического течения желчнокаменной болезни.
-
Определить показания к проведению шадяших методов оперативного лечения при остром п хроническом калькулезпом холецистите.
-
Разработать технологию эндоскопического интракорпорального растворения желчных камней па основе изучения структуры и физико-химических свойств желчных камней. Исследоватьлитогепныс свойства желчи с целью создания алнтогенной диеты.
0. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения желчнокаменной болезни.
Научная новизна исследования
На основании экспериментальных и клинических исследовании доказана ведущая роль изменения органного кровотока в патогенезе острого холецистита, связанного с повышением впугрипузырного давлення. Установлена зависимость между степенью нарушения кровообращения, нрофсссированнсм морфологических изменении в стенке пузыря п величиной шптрппузырной пшертензип.
Научно обосновано применение санлииопной декомпрессии желчного пузыря и других лечебных методов, выполняемых под контролем лапароскопии.
Предложен способ купирования воспалительного процесса при остром холецистите - эндоскопическая санапионпая декомпрессия желчного пузыря и облучение его стенки инзкоэнергетнческнм лазерным излучением.
Разработан принципиально новый подход к выбору тактики и объема оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска, заключающийся в
сочетании принципов максимальной активности п максимального щаженпя.
Впервые в качестве профилактических мероприятий повторного образования желчных камней и снятия воспалительного процесса во время выполнения шадяших операции приме нсн:метод ультразвуково it санации желчного пузыря.
Впервые использован комплексный подход к изучению морфологии, состава и структуры желчных камней с использованием современных методов исследования - электронной сканирующей микроскопии, лазерной масс-спсктроскопии, рентгепоструктурпого анализа, что позволило выявить ранее малоизвестные закономерности процесса формирования внутренней структуры камня и влияние его на растворение. Предложена методика изучения механизма действия камнелизатов и их -индивидуальный подбор с помощью метода травления шлифа камня и последующей его электронной микроскопии.
Впервые в эксперименте разработана технология лапароскопического интракориорального растворения желчных камней, основанная па сочетании комбинированного растворителя и низкочастотного ультразвука, позволяющая резко ускорить растворение желчных камней.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику предлагаемой лечебной тактики, разработанных доступных методов диагностики и способов лечения желчнокаменной болезни позволяют снизить послеоперационную летальность и число осложнений у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Применение шгграоперапнонной профилактики повторного образования желчных камней и использование алитогенной диеты способствуют улучшению отдаленных результатов после щадящих операций.
На защиту выносятся следующие положения
-
Активная хирургическая тактика, основанная на сочетании принципов максимальной акгивпости и максимального шажепия, ведет к снижению летальности у больных с различными клиническими формами желчнокаменной болезни, особенно улиц пожилого и старческого возрастов.
-
Профилактика повторного образования желчных камней после щадящих операций должна включать ннтраоггерапнонные мероприятия - ультразвуковую санапию желчного пузыря и назначение алитогенной диеты в послеоперационном периоде.
-
Изменения кровообращения в стенке желчного пузыря, обусловленные внутрипузырной пшертензией, являются одним из важных факторов в патогенезе развития острого холецистита. Нарушения органного кровотока сопровождаются снижением накопления препаратов - мстнлсноиой сини и флюороспсина натрия - в тканях стенки, что служит причиной безуспешного консервативного лечения острого холецистита.
-
Патогенетически обоснованным методом лечения является сапа-циопная декомпрессия желчного пузыря. Декомпрессия пузыря, до-
полненная новокаиновой блокадой клетчатки круглой связки, ворот печени и местной лазеротерапией, приводит к купированию приступа острого холецистита более чем у 90% больных.
-
Однажды образовавшиеся желчные камни не сохраняют своей первоначальной структуры. Внутри них идут процессы дальнейшего формирования камня, в том числе процесс перекристаллизации и сопутствующие ей явления дегидратации, с образованием плохо растворимого безводного холестерина, что является одной из причин замедления растворения желчных камней диаметром, превышающим 10-15 мм.
-
Сочстанпое применение комбинированного растворителя и низкочастотного ультразвука, как in vitro, так и у экспериментальных животных, значительно сокращает время коіггактного растворения желчных камней.
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертации представлены на регионарных конференциях (г. Тюмень, 1977, Томск, 1977, 1979, г. Барнаул, 1979, 1981), 111 Всероссийском пленуме но трансплантации и гемосорбшш (г. Пермь, 1980), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Саратов, 1980). Всесоюзної"! конференции по хирургии желчных путей (г. Москва, 1982, г. Тула, 1991), I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (г. Свердловск, 1983), IV Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж, 1983), III Всесоюзной научной конференции (г. Ереван, 1983), III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Рига, 1983), I Республиканской конференции по эндоскопии (г. Кишинев, 19S6), Пленуме общества хирургов РСФСР (г. Омск, 1986), на итоговых научных сессиях Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, 1983-1991), на V-VI-VII съездах алтайских хирургов (г. Барнаул, 1980, 1986, 1991), Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии но неотложной хирургии (г. Душанбе, 1984), Пленуме проблемной комиссии «Хирургия» СО АМН СССР (г. Барнаул, 1985), Научно-практической конференции хирургов РСФСР (г. Барнаул, 1988), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (г. Ташкент, 1991), Всесоюзной конференций гепатоло-гов (С-Петсрбург, 1995), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ, из которых одна монография: «Желчнокаменная болезнь» (М., «Медицина», 1983), написанная в соавторстве с Ю. М. Дедерером и Н. П. Крыловой. Издано 6 методических указаний. По материалам диссертации имеются два изобретения, пять отраслевых и 28 региональных рационализаторских предложений. В автореферате приведен список 77 основных публикаций.
Реализация исследований, внедрение в практику.
К внедрению в практику здравоохранения для диагностики и лечения желчнокаменной болезни Минздравом приняты:
комбинированная лапароскопия с помощью сконструированных инструментов и усовершенствованных операций и манипуляций;
ультразвуковая санация полости желчного пузыря при проведении щадящих операций;
эндоскопическая лазеротерапия в комплексном лечении острого холецистита.
Разработанные методы - лапароскопическая холецистостомия, лапароскопическая микрохолецистостомия, длительная ипфузия новокаина в клетчатку круглой связки и ворот печени, сапаїщопная декомпрессия желчного пузыря - в лечение острого холецистита внедрены в специализированные отделения Алтайского краевого гепатологическо-го центра, лечебно-профилактические учреждения г. Барнаула и Алтайского края. Данные диссертационной работы используются при обучении врачей-курсаіггов и шггернов иа факультете усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 440 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов собственных исследований п их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Материалы исследования иллюстрированы 61 рисунком и 69таблицами. Указатель литературы содержит библиографические- сведения о 709 литературных источниках, цитируемых в диссертации, - из них 271 отечественный и 438 зарубежных.
Похожие диссертации на Выбор тактики и метода оперативного вмешательства у больных желчекаменной болезнью : Клинико-эксперимент. обоснование
