Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор 10
1.1. Современные тенденции развития диагностики и лечения острого панкреатита 10
1.2. Современные аспекты выбора малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита 22
ГЛАВА II. Материалы и методы 31
2.1. Краткая характеристика больных 31
2.2. Методы лечения и оценки эффективности 39
ГЛАВА III. Собственные исследования 62
3.1. Результаты лечения больных первой группы 63
3.2. Результаты лечения больных второй группы
3.2.1. Результаты исследования подгруппы А 79
3.2.2. Результаты исследования больных подгруппы В 91
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов (заключение) 107
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Современные аспекты выбора малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита
- Методы лечения и оценки эффективности
- Результаты лечения больных второй группы
- Результаты исследования больных подгруппы В
Современные аспекты выбора малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита
Выбор оперативного доступа определяется точностью дооперационного диагноза. Так, при неясном топическом диагнозе у больных с симптомами перитонита многие авторы считают абсолютно показанным оперативное вмешательство с диагностической целью, которое в случае необходимости может быть расширено до объемов лечебного пособия. Несмотря на широкий арсенал инструментальных методов диагностики, частота диагностических лапарото 23 мий при панкреатите составляет 5 % (Байчоров Э.Х. и соавт., 2002; Шалаева Т.Н., 2003).
Оперативное лечение больного с панкреонекрозом и симптомом полиорганной недостаточности грозит летальным исходом, ибо сама по себе операция может оказаться непереносимой для больного. В таких условиях идея минимизации операционной травмы за счет малоинвазивных хирургических приемов выглядит обоснованной (Башилов В.П. и соавт., 2002; Валетов А.И., 1989; Глушко В.А., 1991; Кон Е.М. и соавт., 2001; Balthazar E.J., Robinson D.L., Medibow A.J., 1990;HarleyJ.C, 1993).
По мере накопления опыта применения малоинвазивных вмешательств стало ясно, что их активное внедрение не решило всех проблем лечения тяжелого ОП. На сегодняшний день отношение хирургов к использованию эндоскопических и лапароскопических вмешательств не однозначно - от оптимистического (Прудков М.И., 2001; Бархатов И.В., 2003; Брехов Е.И. и соавт., 1991) до сдержанного (Кубышкин В.А., 1996; Далгат Д.М. и соавт., 1986; Кашпитарь А.В., 1991; ПыхтинЕ.В., 2003; Banks Р.А., 1991).
Применение лапароскопии позволяет быстро решить ряд сложных вопросов дифференциальной диагностики, определить характер поражения ПЖ, оценить преимущественную локализацию очагов некроза, вовлечения в процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, получить ряд других сведений, необходимых и чрезвычайно важных в прогностическом плане.
При панкреонекрозе чаще всего речь идет о формировании в перипанкреа-тической клетчатке мелких очагов стеатонекроза вдоль поверхности ПЖ. По клинике и течению мало отличается от ОП, отечной формы. Общая продолжительность заболевания 1-2 дня, возможны лейкоцитоз, пиковая гиперамилазе-мия или слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Подтвердить наличие этой клинической формы может лишь бурсооментоскопия или открытая операция. Обнаружение мелких очагов стеатонекроза в перипанкреатической клетчатке при отеке ПЖ, по существу, не меняет лечения. Поэтому применение подобных хирургических пособий в диагностических целях не оправдано (Бре 24 хов Е.И. и соавт., 1991; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2002; Валетов А.И., 1989; Козлов В.А., Стародубов В.И., 1988; Прудков М.И. 2001; Hollender L.F., Meyer С, Kauffmann J.P., 1983).
В первые часы от начала заболевания видимого отека и выпота может еще не быть. Геморрагический отек обычно обнаруживается спустя 6-8 часов, а через 10-12 часов, иногда и раньше, появляется выпот. Лапароскопия, выполняемая на 3-4 сутки от начала заболевания и в более поздние сроки, констатирует признаки панкреонекроза, которые к этому времени имеют уже необратимый характер. Но и в этих случаях исследование позволяет составить более точное представление о форме панкреатита, о преимущественной локализации очагов некроза, оценить распространенность парапанкреатита, выявить осложнения, требующие хирургического вмешательства (Ашрафов А.А., Алиев С.А., 1995; Пыхтин Е.В., 2003; Рыбаков Г.С., 2003; Baron Т.Н., Morgan D.E., 1999).
Лапароскопия является существенным подспорьем в диагностике ОП, но правильная интерпретация визуальных находок возможна лишь при совокупной оценке анамнестических, клинических и лабораторных данных (Савельев B.C., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998; Бархатов И.В., 2003; Башилов В.П. и соавт., 2002; Кашпитарь А.В., 1991; Пыхтин Е.В., 2003).
В печати все чаще стали появляться сообщения о лапароскопических вмешательствах в фазе гнойных осложнений панкреонекроза. Видео лапароскопическая технология в ряде случаев позволяет правильно оценить распространенность гнойно-воспалительного процесса и использовать наименее травматичные доступы для дренирования гнойников сальниковой сумки, забрюшинных флегмон. Но сохраняется и другая точка зрения, основанная на накопленном клиническом опыте, что в условиях распространенных гнойных поражений брюшной полости и забрюшинного пространства лапароскопические санации не позволяют купировать прогрессирование гнойно-некротического процесса (Решетников Б.А. и соавт., 1998; Чумакеевич В.И., 1990; Шалаева Т.И., 2003; Шматов В.А., 1990; Beger H.J. et al., 1986; Vhi W., Isenmann R., Buchler M.W., 1998). Кроме диагностики, все большее внимание уделяется лечебным возможностям лапароскопии. Она позволяет произвести мероприятия, дающие возможность значительно уменьшить степень интоксикации в энзимной фазе, снизить выраженность ранних и поздних осложнений. Поэтому вопрос о четком определении показаний и сроках ее проведения у больных ОП является актуальным. (Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1998)
Лапароскопия, как и все хирургические методы, сопровождается осложнениями в 2-5 % и летальностью 0,18 % наблюдений (Байрамуков P.P., 2003; Benchimol D., Firtion О., Bereder J.M., 1996).
Имеются мнения, что при сроках проведения лапароскопии в период более чем 4 суток от начала заболевания ее лечебная эффективность сомнительна. Целесообразно проведение лечебно-диагностической лапароскопии, включающей санацию и дренирование брюшной полости и ХС в 1-3 -и сутки от начала заболевания. При давности заболевания более 3 суток лапароскопия может иметь только диагностическое значение (Попов П.В., 2003; Башилов В.П. и со-авт., 2002; Валетов А.И., 1989; Олейников И.Ю., 1990).
По данным И.М. Шевчука, лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в 1-2 сутки, позволяет в 50 % случаев отказаться от лапаротомии при панкреонекрозє и до 8,8 % снизить общую летальность. При отечных формах панкреатита своевременно выполненные лечебные мероприятия с помощью лапароскопии позволяют в 97 % случаев купировать воспалительный процесс в ПЖ (Ефименко Н.Е. и соавт., 2001; Галимзянов Ф.В., 2003).
Разработаны методы лапароскопической "закрытой" и "открытой" бурсо-оментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники хирурги выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости и далее с использованием специально разработанного инструментария из минидоступа осуществляют осмотр ПЖ, некрэктомию в полном объеме и формируют бурсооментостому. Начиная с 3-5-го дня после операции с интервалом 1-3 суток выполняется этапная санация; между операциями через дренажи проводят лаваж полости сумки и активную аспирацию. (Дубинин Ю.А. и соавт., 2002; Коровин А.Я. и соавт., 2002; Бархатов И.В., 2003; Олейников И.Ю., 1990; Решетников Б.А., 1998).
В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный (внебрюшинный) доступ. В специализированных панкреатологических центрах все больше распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрезкожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов за-брюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии (Серегин Р.В., Кригер А.Г. и соавт., 2002; Олейников И.Ю., 1990; Anderson М.С., Schiller W.R., 1973; Neoptolemos J.P., Raraty М., Finch М., Sutton R., 1998).
Методы лечения и оценки эффективности
Как видно из таблицы № 9, 56 больным проводились открытые оперативные вмешательства. Из них дренирующие операции (дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости) в сочетании с некрсе-квестрэктомией составили 40 случаев. ХЭ, через лапаротомный доступ, составила 12 случаев, в 9 случаях проводилось открытое дренирование холедоха или ХДА. 24 больным была выведена холецистостома. В 7 случаях выполнялась ре-лапаротомия. При проведении открытых оперативных вмешательств у одного больного применяли сочетание нескольких видов операций, направленных на ликвидацию патологии билиарнои системы и ПЖ. Например - дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, холецистостомию или холеци-стэктомию, холедохотомию, литоэкстракцию, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости.
Как видно из таблицы № 10, из малоинвазивных оперативных вмешательств 12 больным выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, 14 больным лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. Таблица № 10
Как видно из таблицы № 11, 18 больным выполнялся один из видов малоинвазивных вмешательств (лапароскопическая или эндоскопическая операции), после которого, вследствие прогрессирования патологического процесса, пришлось выполнить один из видов открытых операций.
Тринадцать больных предварительно были прооперированны эндоскопически, четверо больных лапароскопически.
Консервативная терапия проводилась всем больным без исключения с первого дня поступления и с самого начала носила черты экстренной помощи, и ее проводили в полном объеме по всем известным патогенетическим направлени 42 ям. Она являлась основой при ОП, его отечной форме, панкреонекрозах и способствовала стабилизации состояния и нормализации нарушенных функций гемеостаза и стабилизации процесса деструкции органа при панкреонекрозах. Лекарственное лечение служило мощным средством пред- и послеоперационного воздействия на патологический процесс.
В комплекс консервативного лечения входили мероприятия, направленные на следующие патогенетические моменты: 1) купирование боли, снятие спазма сфинктера ампулы БДС - внутримышечным или внутривенным введением спазмолитиков, аналгетиков, новокаиновые блокады круглой связки печени и забрюшинной клетчатки, локальная гипотермия. 2) подавление секреции ПЖ, создание ее функционального покоя, нейтрализация ее ферментов - достигается строгим ограничением приема пищи в течение 5-7 суток. Эффективное снижение панкреатической секреции достигалось аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначались щелочное питье и антацидные препараты (квамател, гастроцепин). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны использовались цитостатики (5-фторурацил 10 мг/кг) внутривенно. Длительность терапии занимала 4-6 суток, что соответствует срокам активной гипер-ферментемии. Для ликвидации энзимной токсинемии применялись ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) в дозах 200 000 - 500 000 КИЕ/сут. Применяли также препараты соматостатина, в частности, отечественного препарата октреотида производства ЗАО "ФАРМ-СИНТЕЗ" (Россия). Основой выбора данного препарата стала его доступность по сравнению с зарубежными аналогами, ингибирующее действие на панкреатическую гиперсекрецию и ферментемию и секреторную функцию желудка, снижение портального кровотока, а также довольно продолжительный период полувыведения (до 90 мин). 3) Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, электролитного, гормонального и других видов нарушений гомеостаза. Данную направленность терапии начинали с переливания изотонических растворов, пре 43 паратов калия хлорида при гипокалиемии. С целью детоксикации проводили инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при ОП возникает дефицит объема циркулирующей крови за счет потери плазменной части крови, необходимо было введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина). Критерием адекватного объема инфузионных сред служили: восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрит, нормализация уровня центрального венозного давления. Восстановление микроциркуляции и реологии крови достигается назначением реополиглюкина с пентоксифи-лином. 4) Профилактика и лечение инфекционных осложнений. Антибактериальная терапия проводилась практически всем больным с использованием, в основном, средств широкого спектра действия.
Основным компонентом антибиотикотерапии является индивидуальное определение показаний к ней. Выбор антибактериального препарата основывался на данных антибиотикограммы с учетом характера течения патологического процесса, степени микробной обсемененности и сопутствующих заболеваний.
Так как при панкреонекрозе отмечается высокий риск развития сепсиса, возникает необходимость незамедлительного назначения антибактериальных средств до получения результатов антибиотикограммы и выявления чувствительности микрофлоры к определенным группам антибиотиков, наши исследования показали необходимость назначения антибактериальных средств с широким спектром, покрывающим как анаэробную, так и аэробную микрофлору. Желательным является применение монотерапии или применение сочетания 2-3 антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальными побочными действиями. Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются: карбапинемы (Меропенем по 0,5 - 2 г 1-2 раза в сутки), фторхинолоны (абактал - 400 мг. 2 раза в сутки) + метронидазол (200-400 мг в/в, 3 раза в сутки), цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриабол 1-2 г, 2 раза в сутки; цефтриаксон - 2-4 г, 2 раза в сутки) + метронидазол. Абсолютным показанием для назначения стартовой антибактериальной терапии считали тяжесть состояния больных по оценочной шкале SAPS - 12 и более балов, тяжесть эндотоксикоза III степени, верифицированный панкреонек-роз.
Микробиологическое обследование было одним из наиболее важных условий рациональной антибиотикотерапии, чувствительность возбудителя инфекции к данному антибактериальному препарату служит одним из основных показаний к его применению. Характеристика бактериальной картины представлена в диаграмме № 1.
Результаты лечения больных второй группы
Исходя из данных приведенных в таблице № 14, в сроки до 12 часов от момента начала заболевания поступило 6 больных (10,7 %): (с отечным панкреатитом - 4 больных (7,1 %); со стерильным панкреонекрозом - 2 больных (3,6 %)). В сроки более 12, до 24 часов, поступило 12 больных (21,4 %): 3 больных (5,7 %) - с отечной формой панкреатита; со стерильным панкреонекрозом -9 больных (16,1 %). В сроки более 24, до 48 часов, поступило 10 больных (17,8 %): со стерильным панкреонекрозом - 8 больных (14,3 %) и 2 больных (3,6 %) - с инфицированным панкреонекрозом. В сроки более 48 часов, до 72 часов, поступили 15 больных (26,8 %): 5 больных (8,9 %) - со стерильным панкреонекрозом; с инфицированным панкреонекрозом - 10 больных (17,8 %). В сроки свыше 72 часов, поступили 13 больных (23,2 %): 4 больных (7,1 %) - со стерильным панкреонекрозом; 9 больных (16,1 %) - с инфицированным панкреонекрозом.
Больных I группы у которых ОП развился как самостоятельное заболевание, было 40 человек (71,4 %). У 16 больных (28,6 %) ОП развился как осложнение остро развившегося заболевания желчевыводящей системы (9 больных с ЖКБ, острым калькулезным холециститом; 7 больных со стенозом терминального отдела холедоха, острым холангитом).
Как видно из таблицы № 16, в экстренном порядке оперировано 33 больных (58,9 %) с различными морфологическими формами ОП (7 человек (12,5 %) с отечной формой ОП; 14 человек (25 %) со стерильным панкреонек-розом и 12 человек (21,4 %), у которых был выявлен инфицированный панкреонекроз).
Семерым больным (12,5 %) срединная лапаротомия была выполнена с диагностической целью вследствие тяжести состояния больных и неточности предоперационного диагноза. Операция у 2 больных, данной группы была завершена выполнением ХЭ, дренированием брюшной полости и сальниковой сумки. У 5 больных выполнялась ХС, дренирование брюшной полости.
После проведения кратковременной лекарственной подготовки больные оперированы через срединную лапаротомию в объеме: ХС, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки - 24 больных. ХС, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости без дренирования забрюшинного пространства выполнились 3 больным; ХЭ, дренирование холедоха (двоим больным по Керу, одному по Холстеду) выполнялись 3 больным; дренирования брюшной полости, забрюшинного пространства без дренирования сальниковой сумки выполнялись 2 больным; дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, оментопанкреатопексия, аппендэктомия выполнялась 1 больному. У данного больного вследствие разлитого гнойного перитонита отмечалось вторичное развитие острого аппендицита, у него же через 5 дней развилась эвентерация, в результате чего выполнена релапаротомия, устранение эвентерации, санация брюшной полости. В срочном порядке оперировано 23 больных (41,1 %) с различными морфологическими формами ОП (со стерильным панкреонекрозом 14 больных (25 %); инфицированный панкреонекроз у 9 больных (16,1 %)). У данной категории больных при поступлении отсутствовали признаки наличия перитонита и других состояний, требующих экстренного хирургического вмешательства, что позволило провести комплекс консервативных мероприятий в течение не менее 48 часов (в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии). В результате проведенной терапии состояние больных улучшилось незначительно, полностью болевой синдром купировать не удалось у большинства больных I группы. Боли носили периодический, умеренный характер, локализуясь в эпи-гастральной области. Рвота купировалась в течение первых двух дней с начала лечения у большинства больных.
В связи с отсутствием полноценного эффекта от лекарственной терапии, сохранением выраженного болевого симптома, развитием клиники гнойных осложнений, прогрессированием эндотоксикоза эти больные были оперированы в срочном порядке (спустя двое и более суток) через лапаротомный доступ в объеме: ХЭ, дренирование кисты ПЖ, дренирование брюшной полости выполнялся у 1 больного (у этого больного отмечалось нагноение кисты ПЖ); срединная лапаротомия, ХЭ, холедохотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли у 4 больных; вскрытие и дренирование абсцессов парапанкреати-ческой, забрюшинной клетчаток, сальниковой сумки выполнялись у 4 больных.
Катетеризация пупочной вены произведена у 41 больного (73,21 %) I группы, через нее проводили инфузию лекарственных смесей в портальную систему, так как это способствовало не только восполнению волемических дефицитов и коррекции нарушений гемодинамики (прежде всего внутрипеченочного кровообращения), но и было одновременно создавало внутрипортальную гемо-дилюцию, что обеспечивало снижение концентрации бактериальных и токсических субстратов, поступавших из просвета кишечника в воротную вену. С целью профилактики септических осложнений панкреонекроза, наряду со стартовой антибактериальной терапией, проводили борьбу с паралитической кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная стимуляция моторики кишечника), начиная с первых часов от момента поступления. Назогастральный зонд в дооперационном периоде устанавливали всем больным.
Материал для бактериологического исследования брали интраоперацион-но. В основном в ранние сроки (в течении первой недели от начала заболевания) выделялись монокультуры, а в поздние сроки (через 10-14 дней от начала заболевания) уже выделялись ассоциации микрофлоры. С учетом результата чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам назначали базисную антибактериальную терапию.
Результаты исследования больных подгруппы В
На УЗИ органов брюшной полости желчный пузырь 10 х 4 см. Холедох 0,7 см в диаметре, конкрементов не содержит. Контуры ПЖ нечеткие. Железа увеличена в области головки. Заключение: острый панкреатит, отечная форма, в проекции хвоста - овальное жидкостное образование.
На ЭФГДС - БДС отечен, пассаж не нарушен. Эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, катаральный гастрит, папиллит.
В лабораторных исследованиях - OAK - Нв - 144 г/л, Ht - 41 %, ПТИ - 80 %, эр - 4,3 х Ю12/л, лейкоцитоз - 14 х Ю9/л, п - 9, с - 83, л - 7, м - 1, ЛИИ -8,1, сахар - 5,0 , мочевина - 7,4 ммоль/л, общий билирубин - 15 мкмоль/л, общий белок - 73 г/л, диастаза мочи - 149.
Предварительный диагноз: основной - острый панкреатит; сопутствующий - ИБС, стенокардия, бронхиальная астма, хронический гепатит, поливалентная лекарственная аллергия.
Больной проводился комплекс лечебных мероприятий: диетический стол № 0, назогастральный зонд, инфузионная терапия, витаминотерапия, коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ингибиторы секреторной функции поджелудочной железы (5 - фторурацил), спазмолитики, антибиотики (ампиокс, метрогил).
Несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, состояние больной не имело положительной динамики.
19.10.1999 г. Выполнены лапароскопическая панкреатокапсулотомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Дыхание и гемодинамика стабилизировались на нормальных показателях. Температура тела нормализовалась, боли купировались, лейкоцитоз снизился до 11 х Ю9/л. Парез
105 кишечника разрешился на 2 сутки, диурез адекватный. Дренажи активно функционировали, промывались.
К 29.10.1999 г. состояние больной заметно ухудшается: возникают тупые боли в левом подреберьи, клиника перитонита, нарастал палочкоядерный сдвиг, повышалась температура тела до 39 С, ЛИИ в динамике повышалась соответственно 8,1 - 9,2 при отсутствии выраженного лейкоцитоза. В связи с сохраняющейся гипертермией, клиникой перитонита, отсутствием положительной динамики на проводимое лечение, 1.11.1999 г. больному выполнены срединная лапаротомия, вскрытие парапанкреатического абсцесса, некрсеквестрэктомия тела и хвоста, дренирование ложа поджелудочной железы. 24.11.1999 г. выполнена люмботомия слева, вскрытие, дренирование за-брюшинной флегмоны. С 6.12.1999 г. на 7.12.199 г. появляется клиника внутрибрюшного кровотечения, всвязи с чем 7.12.1999 г. выполнена релапаротомия, остановка эрозивного внутрибрюшинного кровотечения.
Лабораторные показатели. 1-е сутки после лапаротомии(2.11.1999): эр 2,7 х Ю12/л, Нв - 84 г/л, Ht - 28 %, лейкоцитоз - 10,4 х 10%, ю - 1, п - 44, с - 34, л - 19, м - 2, СОЭ - 62 мм/ч, свертываемость начало 3 мин. конец 6 мин., ЛИИ -6,1, амилаза — 27 г/лхч, сахар - 16 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, белок - 46 г/л, АлТ - 0,2, АсТ - 0,2, креатинин - 146 ммоль/л, общий билирубин - 12,7 мкмоль/л.
Несмотря на проводимое лечение, неоднократные оперативные вмешательства состояние больной прогрессивно ухудшалось на фоне нарастания эн-дотоксикоза. Нарастала тахикардия до 120 в минуту и более, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД — 26 в минуту, нарастали показатели ЛИИ до 17,2. В течение суток нарастала кардио-респираторная недостаточность. В результате отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий 13.12.1999 г. наступила смерть.
Паталогоанатомический эпикриз: Смерть наступила от острого гнойно-некротического панкреатита с развитием абсцесса, эрозивного внутрибрюшно-го кровотечения из селезенки, постгеморрагической анемии, двухсторонней пневмонии, отека легких и мозга.
Окончательный диагноз: основной - острый гнойно - некротический панкреатит; осложнения - дооперационный диффузный перитонит, парапанкреа-тический абсцесс, забрюшинная флегмона, эвентерация, рецидивное эрозивное кровотечение, геморрагический шок, кровотечение IV ст., двухсторонняя пневмония, полиорганная недостаточность, отек мозга, отек легких, сепсис; сопутствующий - ИБС, стенокардия, бронхиальная астма, хронический гепатит, поливалентная лекарственная аллергия.
