Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
ГЛАВА 3. Острый панкреатит легкой стешш тяжести 39
3.1. Клинико-лабораторные исследования 39
3.2.Результаты инструментальных методов исследования 42
3.3. Результаты консервативной терапии 47
ГЛАВА 4. Острый панкреатит средней степени тяжести 50
4.1. Клинико-лабораторные исследования 50
4.2. Результаты инструментальных исследований 54
4.3. Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных 58
4.4. Результаты лечения больных с использованием традиционного и 69
миниинвазивного методов лечения
ГЛАВА 5. Стерильный панкреонекроз 75
5.1. Клинико-лабораторные исследования 75
5.2. Результаты инструментальных методов исследований 78
5.3. Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных 88
5.4. Результаты лечения больных с использованием традиционного и миниинвазивного методов лечения 108
ГЛАВА 6. Инфицированный панкреонекроз 115
6.1. Клинико-лабораторные исследования 115
6.2. Результаты инструментальных методов исследований 118
6.3. Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных 125
Обсуждение 138
Заключение 153
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
Приложения 176
- Материалы и методы исследования
- Клинико-лабораторные исследования
- Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных
- Результаты лечения больных с использованием традиционного и миниинвазивного методов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре всех острых заболевании органов брюшной полости острый панкреатит составляет 10-13% [59,75]. По данным литературы 80-90-х годов XX века [75,98] женщины страдали этим заболеванием в 2 раза чаще мужчин, однако в последние годы в структуре заболеваемости острым воспалением поджелудочной железы преобладают мужчины (66,3%о), при этом пациенты трудоспособного возраста составляют 76% [76].
Частота встречаемости деструктивного панкреатита, который сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, составляет до 20-30% [26,120]. При инфицированных формах папкреонекрозов летальность варьирует от 30% до 70% [39,130].
Цифры летальности при остром панкреатите с течением времени изменяются. До недавнего времени неблагоприятные исходы в ранние сроки заболевания были связаны с панкреатогеиным шоком [77J. По данным различных авторов течение панкреонекроза осложняется печёночной недостаточностью у 70-80% больных, а полиорганная недостаточность формируется у 25-50% больных острым панкреатитом [56,171].
Несмотря на то, что к настоящему времени накоплен обширный материал, касающийся единой концепции патогенеза острого панкреатита и патофизиологических механизмов полиорганной дисфункции, обусловленной деструктивными формами панкреатита [29], многие звенья этого процесса остаются нераскрытыми.
Полиморфизм клинической картины, отсутствие патогиомонпчных лабораторных критериев, недостаточно широкое применение доказательных методик прогнозирования приводят к поздней верификации диагноза, развитию фатальных осложнений и высокому уровню летальности [106].
В последние годы придается большое значение формализованной оценке тяжести состояния и прогнозирования развития осложнений у больных острым панкреатитом. Такой системный подход, учитывающий
5 многообразие факторов, которые воздействуют на организм при формировании недостаточности органов и систем, необходим для создания методологии клинических исследований, приводящей к пересмотру и совершенствованию хирургической тактики и интенсивной терапии. Это обстоятельство потребовало объективной оценки состояния больного и выраженности полиорганной дисфункции с помощью интегральных систем -шкал (SAPS II, Ranson, APACHE П, SOFA). Однако внедренных методов количественной оценки с помощью интегральных шкал для раннего выявления осложнений и прогнозирования летальности у больных ОП явно недостаточно.
Из прямых визуальных методов исследования для' оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита используют различные компьютерно-томографические и ультразвуковые критерии, основанные на бальной оценке деструктивных изменений в ГОК и окружающих тканях. Однако многие из них отличаются большой громоздкостью и не всегда удобны для применения в клинической практике [183,154].
Разработанные системы оценки тяжести течения и прогноза развития заболевания на основе макроскопической оценки состояния поджелудочной железы во время лапароскопии и непосредственно во время выполнения лапаротомии у больных острым панкреатитом в фазе энзимной токсемии требуют уточнения из-за недостаточной информативности [22,75]. . На основании анализа данных литературы было установлено, что одной из главных причин высокой летальности среди больных острим панкреатитом является поздняя диагностика разнообразных осложнении, прежде всего инфекционных [36]. Это обусловлено тем, что клинические признаки инфицированных и неинфицированных форм панкреонекроза часто бывают схожими [146]. Даже в случаях раннего распознавания формы воспаления поджелудочной железы возникают сложности в определении тактики лечения заболевания, так как группа больных инфицированных панкреонекрозом крайне неоднородна. Инфицированный панкреонекроз может быть представлен панкреатогенными инфильтратами, панкреатогенными абсцессами и панкреатогенными флегмонами [74].
На сегодняшний день недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики клинических форм инфицированного панкреонекроза, не определены возможности клини ко-лабораторпоп диагностики и специальных методов исследования инфекционно-гнойных поражений забрюшинной клетчатки у больных тяжелым панкреатитом.
Вместе с тем исход хирургического лечения инфицированного панкреонекроза зависит от того, насколько адекватно и малотравматично дренированы гнойные очаги [69,80,136], при этом показания к способу их миниинвазивного лечения остаются предметом для обсуждения.
Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и хирургического лечения деструктивных форм острого панкреатита, формирование новых подходов в прогнозировании течения воспалительно-деструктивного процесса у данной группы больных. [47,70]
Цель настоящего исследования:
Повысить эффективность лечения больных с деструктивными формами панкреатита путём совершенствования диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики.
Основные задачи исследования:
1. Оценить возможности различных способов ультразвукового исследования, сравнить его информативность с другими методами лучевой диагностики и усовершенствовать алгоритм сонографического обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных острым панкреатитом.
2. Разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита на основании ультразвуковой шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, показателей эндотоксикоза и модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA.
Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения острого панкреатита, используя собственные индексы оценки тяжести воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.
Изучить ближайшие результаты миниипвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных острым панкреатитом и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Определить клинико-лабораторные и ультразвуковые критерии прогнозирования результатов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Научная новизна
Разработан алгоритм ультразвукового исследования для диагностики острого панкреатита.
Изучена информативность различных методов ультразвуковой диагностики воспаления поджелудочной железы, на основании которых разработана интегральная шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.
Показана возможность использования эндосонографии и соноэластографии в диагностике острого панкреатита.
Установлено, что шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите и модифицированная шкала органной недостаточности SOFA высоко информативны в определении тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом и могут быть использованы для оценки динамики патологического процесса.
Определены прогностические факторы риска неблагоприятного исхода острого панкреатита.
Усовершенствована техника одномоментных и этапных мипиинвазивных операций при панкреоиекрозе и его осложнениях.
Показана возможность использования монооксида азога в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита.
Практическая значимость работы
Для диагностики острого панкреатита, определения тактики лечения и периоперационной оценки динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе предлагается неинвазивный метод усовершенствованного трёхэтапного ультразвукового исследования. Его преимущества заключаются в более высокой разрешающей способности эндосонографии, комплексной оценке региональной и орі анноіі гемодинамики, использовании соноэластографии и бальной шкалы оценки характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.
Показано, что использование модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA позволяет реально оценить состояние больных и определить показания к оперативному вмешательству и повторным миниинвазивным операциям.
Обоснована целесообразность методики этапного миниипвазивного лечения острого панкреатита и его осложнений, которая позволяет эффективно справиться с воспалительно-деструктивным процессом в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
Использование в послеоперационном периоде высокоинформативного метода бальной оценки эхографической шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса увеличивает точность диагностики ранних послеоперационных осложнений, служи: показателем динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования повышает информативность диагностики острого панкреатита.
2. Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA, динамика показателей эндотоксикоза и шкала эхографических признаков достоверно отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом, позволяют выбрать оптимальный срок и способ оперативного вмешательства, дают возможность прогнозирования ранних осложнений и оценить эффективность лечения в послеоперационном периоде.
3. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите показаны при выявлении признаков воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и выпота в брюшной полости по клиническим, лабораторным и инструментальным методам исследования. Эффективность вмешательства зависит от формы панкреатита, степени деструкции поджелудочной железы и уровня органной недостаточности.
Апробацші работы Результаты проведённых исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах:
Материалах Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); Заседаниях ассоциации хирургов (Пермь, 2006, 2007); Итоговой научной сессии молодых учёных ПГМА (Пермь, 2006); Научно-практической конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии», (Тюмень, 2007); XIV, XV XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (2007, 2008, 2009); Пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ СР РФ и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70 летнему юбилею кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении»
10 (Пермь, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» посвященной 60-летшо со дня рождения Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); III международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» (Москва, 2008); XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической гепатологии» (Пермь, 2008); Научно-практической конференции молодых учёных «клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии» (Пермь, 2008); I, II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (2006, 2007, 2008); X XI, XII Всероссийских съездах эндоскопических хирургов (2007, 2008, 2009).
Внедрение результатов исследования
Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в хирургических отделениях и отделениях ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ № 4, МУЗ МСЧ № 9, медицинской корпорации «Медлайф», МУЗ ЦГБ г. Кунгура и г. Гремячинска.
Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии и хирургии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВГЮ "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава" при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.
Внесено одно рационализаторское предложение «Трапспариетальный цистогидролаваж под ультразвуковым контролем при лечении воспалительных псевдокист поджелудочной железы» (удостоверение н№ 2241 от 15.02.2002 г.).
Получено три свидетельства на интеллектуальный продукт: «Способ лечения холангита газовым потоком монооксида азота через назобплпарнып дренаж воздушно-плазменным стимулятором СКСВП/NO-Ol «Плазон» №
11 73200500088 от 17.05.2005г.; «Способ оценки динамики оріанноії дисфункции у больных с разлитым перитонитом» № 73200600055 от 13.11.2006г.; «Шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите» № 73200700034 от 19.04.2007г.
Публикации По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, из них L в центральной печати, получены удостоверения на 1 рационализаторское предложение и 3 интеллектуальных продукта.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, указателя литературы, включающего 177 источников, из них 100 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 5 рисунками.
Материалы и методы исследования
Работа основана на сравнительном анализе результатов клинического исследования и хирургического лечения 1001 больного с различными формами острого панісреатита, находившихся в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А. Вагнера Росздрава» на базе МУЗ ГКБ № 4 и МУЗ ГКБ № 6 с 1991 по 2008 годы.
В зависимости от преобладания в клинической картине ведущего заболевания все больные, согласно классификации острого панкреатита, принятой в Атланте в 1992 году и модифицированной В.И. Филиным - А.Д. Толстым [11] были разделены на 4 группы (табл. 1).
При сборе жалоб, анамнеза и объективном исследовании выделяли признаки сочетанной патологии желчевыводящих путей, желудка, ДПК и печени.
Лабораторные исследования проводили по общепринятым методам в соответствии с «Методическими указаниями по применению унифицированных клинико-лабораторных методов исследования» под редакцией проф. В.В. Меньшикова (Москва, 1973). Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи, общий белок рефрактометрически, белковые фракции методом электрофореза, глюкоза по Хагену-Иенсену, мочевина, калий, натрий, кальций фотометрически, альфа-амилазу, билирубин по Иендра-секу, аланиновая и аспаратаминовая трансампназы по Рейтману, тимоловая и сулемовая пробы, щелочную фосфатазу по Боданскому, глютаминтрапепептидазу, концентрацию средпемолекулярпых олигопептидов спектрофотомет-рически. При увеличении содержания общего билирубина в сыворотке более 20,5 мкмоль/л, оценку гипербилирубинемии проводили в соответствии с классификацией печеночноклеточной функции при циррозе по Чайлд-ГТью [314]. Исследовали уровень общего холестерина по Ильку и бета-липопротеиды (турбодиметрически по Бурштейну и Самаю).
Определяли следующие показатели гомеостаза: протромбиновое время (ПТВ) с расчётом протромбпнового индекса (ПТИ), активированное время рекальцификации (АВР) в богатой тромбоцитами плазме. Фибриноген определяли гравиметрически (Рутеберг Р.А., 1961), Для выявления фибрин растворимых фибрин-мономерных комплексов выполняли качественные пара-коагуляционные тесты (Иванов ЕЛ, 1991), фибриноген В по Comrain Н., Lions А., 1948), этаноловый тест (по Godal el al в модификации В.Г. Лычева) и протаминсульфатный тест ( по Latallo Z., в модификации В.Г. Лычева). Ип-дуцированную агрегацию тромбоцитов оценивали визуально по скорости появления видимых агрегантов при внесении в инкубационную смесь инициатора агрегации АДФ (Иванов Е.П., 1991). Фибрииолитическое звено системы гемостаза оценивали по времени Хагеман-зависимого фибринолпза.
Для оценки уровня эндогенной интоксикации учитывали показатели ЛИИ, рассчитанные по методике С.А. Шишкина [169], ИС и коэффициент соотношения лимфоциты/ гранулоциты. [71].
Микробиологическое исследование, отделяемого из оментобурсостомы и гнойных полостей у 41 пациента, проводили в образцах, забранных во время операции и на 2-25-е сутки после операции. Отделяемое исследовали на наличие аэробной и анаэробной флоры. Забор материала осуществляли с помощью стерильных одноразовых шприцов. Посев производили капельным методом на плотные питательные среды: желточно-солевой и кровяной агар, среды Эндо и Сабуро. Для выделения облигатно анаэробной микрофлоры использовали модифицированные тиогликолевую среду и среду Китта - Та-роцци. Идентификацию выделенных культур проводили по общепринятым методикам [приказ № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛІТУ"]. Определение суммарной антибиоти-кочувствительности микрофлоры желчи осуществляли у 31 пациента методом серийных разведений. Использовали препараты основных групп: полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов І-Ш поколений, фторхинолонов, липкозамидов.
До и после операции выполняли обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости.
Ультразвуковые исследования органов брюшной полости, забрюшпн-ного пространства и плевральных полостей выполняли с помощью аппаратов ACUSON ASPEN, HITACHI EUB - 525, HITACHI EUB - 8500 оснащённых конвексными поличастотпыми датчиками с диапазоном частот от 2,5 МГц до 5 МГц.
На первом этапе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в В-режиме, на втором этапе - определялись параметры кровотока в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, воротной и селезеночной венах с привлечением допплеровских методик.
Во время ультразвукового исследования оценивали состояние печени и желчевыводящих путей. При эхолокации ПЖ определяли ее размеры, контуры, характер эхогенной структуры паренхимы. Для описании диффузных и очаговых поражений ПЖ использовали стандартные ультразвуковые критерии. Результаты ультразвукового исследования ПЖ, забрюшишюй клетчатки и других органов гепатобилпарной системы оценивались по оригинальной балльной шкале ультразвуковых признаков, основанных на учёте распространённости и выраженности деструктивно-воспалительного процесса (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700034).
Клинико-лабораторные исследования
По поводу острого панкреатита лёгкой степени обследовано и проведено консервативное лечение 432 больным. Все пациенты поступили в экстренном порядке. Среди больных преобладали мужчины 258 (59,7%), женщин было 174 (40,3%). Средний возраст больных составил 41,4±4,8 лет.
На основании результатов клинического и лабораторного обследования, данных ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, фиброгастроскопического исследования желудка и ДПК всем больным был установлен диагноз острого панкреатита легкой степени.
Клиническая картина у 403 (93,3%) больных отёчной формой острого панкреатита легкой степени характеризовалась приступообразными болями в животе и у большинства из них 362 (83,8%) они локализовались в эпигастрии и иррадиировали в правое подреберье, реже в поясницу. Только в 29 (6,7%) наблюдениях боли носили опоясывающий характер.
Приём алкоголя послужил причиной заболевания у 135 (31,2%) больных, погрешность в диете - у 122 (28,2%), приём лекарственных препаратов -у 3 (0,7%) пациентов. Желчнокаменная болезнь была выявлена у 47 (10,9%) больных.
При объективном обследовании у большинства больных (373/432; 86,3%) общее состояние было удовлетворительным и только у 59 (13,7%) пациентов - средней тяжести.
Пальпация живота вызывала болевые ощущения в эпигастрии у всех больных и у 154 (35,6%) пациентов сочеталась с болезненностью в правом подреберье. Перитонеальные симптомы были выявлены у 12 (2,8%) больных. После интенсивной консервативной терапии в течении 24 часов у этих пациентов симптомы раздражения брюшины исчезли. Гепатомегалия обнаружена у 97 (22,4%) пациентов.
Таким образом, для больных отёчной формой ОП лёгкой степени характерны приступы болей в эпигастральной области, которые чаще всего провоцировались приёмом алкоголя или нарушением диеты.
Половину больных (239/432; 55,3%) беспокоили симптомы желудочной и кишечной диспепсии.
Результаты лабораторных исследований общего анализа крови показали, что для лёгкой формы острого панкреатита характерно увеличение общего числа лейкоцитов (10,5±3,3х109/л), палочкоядерных нейтрофилов (6,5+2,1%) и скорости оседания эритроцитов (17,1 ±6,7 мм/ч).
Острый панкреатит легкой степени сопровождался умеренно выраженными признаками эндогенной интоксикации, которая проявляла себя повышением ЛИИ, ИС и коэффициента соотношения гранулоциты/лимфоциты (табл. 3).
В биохимическом анализе крови у 11 (2,5%) пациентов отмечено повышение общего билирубина. Легкую билирубинемию (до 34,4 мкмоль/л) находили у 8 (1,8%) больных, умеренную гипербилирубинемию (34,4 — 54,4 мкмоль/л) - у 3 (0,7%)). Активность альфа-амилазы крови была повышена у 387 (89,6%) пациентов, трансаминаз - у 284 (65,9%).
Развитие ОП лёгкой степени сопровождалось снижением общего белка и повышением уровня мочевины, креатинина и глюкозы (табл. 4). У 23 (5,3%) больных гипергликемия была обусловлена сахарным диабетом 2 типа, а у 34 (7,9%) -нарушение углеводного обмена развилось на фоне ОП.
Активность диастазы мочи при ОП лёгкой степени тяжести была повышена у 326 (75,4%)больных и в среднем составила 876,4+379,8 Ед/л.
Изменения гемостаза характеризовались удлинением протромбинового и тромбинового времени, повышением уровня фибриногена, что свидетельствовало о нарушениях во II и III фазах свертывания крови (табл. 5).
Для объективизации тяжести состояния больного ОП и прогноза исхода заболевания нами разработана адаптированная шкала SOFA (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055). Она включает балльную оценку клинико-лабораторных данных и показателей коагулограммы (фибриноген, ПТВ, АПТВ, время рекальцификации плазмы крови, ТВ, ХЗФ) (табл. 6).
У 50 больных с лёгким течением острого панкреатита балл по модифицированной шкале SOFA колебался от 1 до 5 баллов (3,89±0,10 балла). При этом состояние большинства пациентов (29/68; 58%) было оценено в 4 балла, у 18 (36%) - в 3 или 5 баллов, у 2 (4%) - в 2 балла и у 1 (2%) - в 1 балл. 3.2. Результаты инструментальных методов исследования Трансабдоминальное ультразвуковое исследование показало, что у трети больных ОП лёгкой степени (152/432; 35,2%) было увеличение размеров печени. Она чаще всего имела неоднородную эхоструктуру с чередованием участков различной эхоплотности (432/163; 37,7%), преимущественно за счет повышения общей эхогенности паренхимы (432/98; 22,7%). У каждого 5 больного (432/92/21,3%) звукопроводимость печеночной паренхимы была снижена.
У 46 (10,6%) пациентов во время ультразвукового исследования обнаружены конкременты в желчном пузыре, у 6 (1,4%) из них еще определялись камни в общем желчном протоке.
Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных
На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования больных острым панкреатитом лёгкой и средней степени тяжести были выделены 3 группы признаков воспаления ПЖ: 1-группа признаков включала: боли в верхних отделах живота, диспепсический синдром, мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. 2-группа признаков включала: увеличение общего количества лейкоцитов в крови - более 10х109/л, палочкоядерных нейтрофилов - более 15%, уровня ЛИИ — более 9 ус. Ед, активности альфа-амилазы крови — более 200 Ед/л и диастазы мочи — более 2000 Ед/л. 3-группа признаков включала: прямые эхографические признаки деструкции поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и/или свободной брюшной полости, увеличение суммы баллов по шкале оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса — более 10 баллов (прил. 1).
Совокупность трех групп объективных признаков ОП у пациентов со средне-тяжёлым течением заболевания наблюдалась чаще и занимала первое место, реже встречалось сочетание второй и третьей группы признаков и, практически, одинаково — объединение первой и второй или первой и третьей групп признаков (табл. 19). Следует отметить, что при лёгком течении ОП наблюдали только 1 группу признаков, которая встречалась у 2,7% больных и исчезала в течение 24 часов интенсивной терапии заболевания.
Наличие двух и более признаков служили показанием для проведения экстренной лапароскопии.
Лапароскопия выполнена 220 (89,8%) больным. Во всех случаях в брюшной полости определялся серозный выпот, объём которого колебался от 50 до 200 мл (128,0±84,0 мл) с уровнем активности альфа-амилазы от 634,4 Ед/л до 2105,7 Ед/л (1079,3±134,4 Ед/л). У всех пациентов отмечался отёк круглой связки печени, забрюшинной клетчатки и брыжейки поперечно-ободочной кишки, а также выбухание сальниковой сумки.
У большинства больных (216/220;98,2%) лапароскопия завершена дренированием брюшной полости 4 трубчатыми дренажами через контрапертуры в обеих люмбодорзальных областях и катетеризацией круглой связки печени для введения анальгетиков и лекарственных препаратов. У 4 (1,8%) больных с признаками желчной гипертензии для декомпрессии желчевыво-дящих путей оперативное вмешательство дополнено наложением подвесной холецистостомы. Холецистостома удалялась после нормализации лабораторных показателей на 4-7 сутки послеоперационного периода.
Послеоперационное лечение больных осуществлялось в условиях ОРИТ. Инфузионная терапия проводилась под контролем регистрации показателей центрального венозного давления, почасового диуреза и включала в себя помимо растворов кристаллоидов и коллоидов, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Объем инфузии составлял 45-50 мл/кг/сут. Для адекватного купирования болевого синдрома наряду с анальгетиками и спазмолитиками использовали одномоментное или капельное введение 0,5% раствора новокаина и спазмолитических препаратов в катетеризированную круглую связку печени. С целью подавления секреторной функции поджелудочной железы использовались октреотид или сандостатин в дозировке 0,3 мг/сут. подкожно.
После лапароскопической санации брюшной полости у большинства (202/220; 91,8%) больных снижалась интенсивность болей в животе, исчезали симптомы раздражения брюшины и регрессировали клинические признаки динамической кишечной непроходимости.
У половины (118/220; 53,6%) больных к 5 суткам после операции отмечалась нормализация общего количества лейкоцитов крови и палочкоядер-ных нейтрофилов (табл. 20).
При этом уровень СОЭ увеличивался к 3 суткам лечения и оставался неизменным на протяжении 5 дней послеоперационного периода. Следует отметить, что регресс воспалительных изменений «белой» крови был более медленным (р 0,05), чем у лиц с ОП легкой тяжести.
Начиная с 3 суток после хирургического лечения наблюдалось достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации, значения которых стабилизировались к 5 суткам лечения и были выше, чем у лиц с легким течением заболевания к 7 суткам послеоперационного периода (табл. 21).
Таким образом, неосложнённое течение послеоперационного периода у больных ОП средней тяжести, перенесших миниинвазивные вмешательства, характеризуется снижением показателей воспалительной реакции организма и степени эндогенной интоксикации.
К 5 суткам послеоперационного периода только у 93 (42,3%) больных наблюдалась нормализация биохимических показателей крови, что значительно реже частоты встречаемости таковой у лиц с лёгким течением заболевания (85,1%; р 0,05). Начиная с 3 суток после операции уровень активности альфа-амилазы крови снизился более чем в 2 раза и продолжал уменьшаться к 5 дню лечения (табл. 22).
Результаты лечения больных с использованием традиционного и миниинвазивного методов лечения
Исходы лечения больных стерильным панкреонекрозом, оперированных с применением миниинвазивных методов, были сопоставлены с результатами лечения 26 больных, которые были оперированы традиционным способом. Послеоперационное ведение больных, перенесших оперативные вмешательства на ПЖ из лапаротомного доступа, не отличалось от алгоритма лечения пациентов основной группы.
Течение послеоперационного периода у больных группы сравнения характеризовалось сохранением высокого уровня лейкоцитоза и палочкоядер-ных нейтрофилов на протяжении 3 суток после операции и недостоверно превышало показатели пациентов после миниинвазивного лечения (табл. 55).
Значения ЛИИ и коэффициента соотношения «гранулоци-ты/лимфоциты» на протяжении 5 суток после операции были выше, чем у лиц после миниинвазивных методов лечения (табл. 56).
В течении 5 суток после операции у лиц после традиционного лечения уровень гипопротеинемии, гликемии и билирубинемии был выше, чем у больных после миниинвазивных вмешательств (табл. 57). Показатели ACT, АЛТ и очищения крови плавно снижались и превышали уровень лиц после миниинвазивных операций на протяжении 5 суток наблюдения. ктивность диастазы мочи на 3 сутки после традиционного лечения снизилась до 820,8+215,1 Е/л и в 1,7 раза превышала таковую у больных после миниинвазивного лечения. К исходу 5 суток её уровень достиг 298,1+41,8 Е/л и был выше, чем в основной группе (257,9+68,4; р 0,05).
Средний балл по модифицированной шкале органной недостаточности SOFA к 5 суткам лечения снизился до 4,8+0,9 баллов и был недостоверно выше такового у больных основной группы (4,1+0,8 балла).
Объем отделяемой жидкости по дренажам у пациентов после традиционного лечения не отличался от такового у больных после миниинвазивных вмешательств (табл. 58). Однако активность в ней альфа-амилазы к 5 суткам после операции превосходила показатели больных после миниинвазивного лечения более чем в 1,4 раза (р 0,05).
Таким образом, после традиционного хирургического лечения стерильного панкреонекроза исчезновение эндотоксикоза, восстановление функционального состояния печени и почек, а так же купирование деструктивного процесса в паренхиме ПЖ наступает достоверно медленнее, чем после мини-инвазивных методов коррекции этого заболевания.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости на 5 сутки после операции у больных контрольной группы было установлено, что размеры железы практически не отличались от исходных (головка - 46,3±7,3, тело - 28,5±5,7 мм, хвост 44,2±5,6 мм, р 0,05). Подобная динамика изменений ПЖ наблюдалась и у пациентов после миниинвазивного лечения стерильного панкреонекроза. Железа имела неровные, нечёткие контуры и гетерогенную эхоструктуру. У всех пациентов отмечалось отсутствие передаточной пульсации аорты. При этом, средний балл по шкале оценки эхографиче-ских признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса к 5 суткам после операции снизился с 16,5±4,3 баллов до 9,2±1,9 балла, что недостоверно выше показателей больных основной группы (8,1±1,6; р 0,05).
У всех пациентов на протяжении 5 дней послеоперационного периода лоцировалась свободная жидкость в брюшной полости.
На 2-3 сутки после операции у 12 (42,8%) пациентов выявлены ультразвуковые признаїш формирования парапанкреатического инфильтрата, что несколько выше определения данного признака в послеоперационном периоде у больных стерильным панкреонекрозом после миниинвазивного лечения (33,2%; р 0,05).
При исследовании ПЖ в режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера отмечено появление цветовых локусов в паренхиме железы, косвенно свидетельствующих о развитии зон некроза.
![Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4232/191897.png "Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс] Куркин Александр Васильевич")
