Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время хирургическое лечение острого панкреатита (ОП) продолжает оставаться одним из самых сложных и проблемных разделов неотложной панкреатологии (В.И. Филин и соавт., 1994; А.А. Шалимов и соавт., 1994; B.C. Савельев и соавт., 1996; Baron Т.Н., 1999). В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз прочно занимает 1-е место, опережая острый холецистит, ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву (М.В. Данилов, 1995; В.Д. Федоров с соавт., 1999; Костюченко АЛ., 2000). Поэтому проблема успешного лечения ОП остается приоритетным направлением научных изысканий большинства хирургических клиник.
В настоящее время в России и за рубежом основу лечения ОП составляет патогенетически обоснованная консервативная терапия, направленная на лечение воспаления поджелудочной железы (ПЖ), предупреждение и лечение постнекротических осложнений, а показания к операции строго ограничены. В последние 10 лет улучшение диагностики заболевания связано с внедрением в клиническую практику более совершенных инструментальных методов, позволяющих не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиваться визуализации пораженного органа в двух- и трехмерном изображении, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство (В.В. Митьков с соавт., 1996; А.А. Рудаков, 1996; ЭЯ. Дубров, 1997; А.В. Араблинский с соавт., 2000).
К настоящему времени определены лишь общие подходы к диагностике и лечению различных форм ОП. Они предполагают комплексную консервативную терапию абортивного ОП и отказ от ранних открытых операций при стерильном панкреонекрозе.
Вместе с тем представляются недостаточно разработанными частные вопросы комплексного применения различных методов консервативного и хирургического лечения деструктивного панкреатита. Наличие гнойно-септических осложнений панкреонекроза традиционно является показанием к хирургическому лечению, однако выбор методик санации (открытое хирургическое вмешательство, лучевая диапевтика, эндоскопическое пособие) остаётся дискутабельным (Ranson J.H., 1997; С.Ф. Багненко с соавт., 2002; Б.С. Брискин с соавт., 2000; С.А. Дадвани с соавт., 2000; А.Н. Лотов, 2000; О.И. Охотников, 2003). Открытым остается вопрос и о целесообразности хирургической санации стерильного панкреонекроза. Прежде всего, это обусловлено разнообразием клинико-морфологических форм деструктивного панкреатита и разногласием в дифференциации панкреонекроза на "стерильную" и "инфицированную'' формы. В первую очередь это связано с тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения ПЖ и/или
забрюшинной клетчатки (В.К. Гостищев с соавт., 1996; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2004). Учитывая лишь вероятностный характер неинвазивной ультразвуковой томографии (УЗТ) в верификации характера поражения тканей при предполагаемом панкреонекрозе, на современном уровне определение этапов развития патологического процесса, раннее выявление асептических и септических форм панкреонекроза, достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под контролем УЗТ (А.В. Борсуков, 1991; Ю.А. Брюховецкий с соавт., 1997; Mueller P.R., 1998; Rau В., 1998).
На основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе, актуальным представляется вопрос о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза и об аргументированном определении показаний к использованию дренажных и других малоинвазивных хирургических методик на различных стадиях развития заболевания.
Цель работы. Разработка алгоритма обследования и лечебной тактики больных с подозрением на ОП на фоне совершенствования дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания с использованием неинвазивных и инвазивных методов УЗТ.
Задачи исследования. Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:
-
Уточнить дифференциально-диагностические возможности серошкального и дуплексного эхо-сканирования при различных формах ОП.
-
Выявить закономерности изменения допплеровских характеристик в зависимости от клинической формы заболевания.
-
Оптимизировать методику тонко- и толстоигольных диагностических пункций под контролем УЗТ.
-
Разработать эффективный алгоритм пункционной диагностики при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ.
-
Оценить значение полученных данных при разработке диагностического алгоритма и эффективных методов лечения на ранних стадиях заболевания.
-
Уточнить показания к проведению диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при различных формах ОП.
Научная новизна исследования. Представлена комплексная оценка эхо-симптоматики острого деструктивного панкреатита с позиций приоритетной значимости в клинико-инструментальной верификации. Определены эхографические дифференциально-диагностические критерии этапов развития заболевания и его осложнений.
Отработана в клинике методика проведения пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ) эхографически выявляемых зон очагового поражения ПЖ, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
На основании оценки эхографической картины состояния панкреатической области и результатов контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии определены критерии целесообразности проведения ранней диапевтической санации, оперативного пособия или только консервативной терапии на различных этапах развития острого деструктивного панкреатита.
Показана корреляционная зависимость между стандартизированными ультразвуковыми признаками, цитологической картиной и микробиологическим спектром различных форм острого деструктивного панкреатита.
Научно-практическая значимость. Предложен способ выявления некроза ткани ПЖ. Установлено, что основньш ранним признаком некроза ткани ПЖ является снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. Данный феномен может быть выявлен только при ультразвуковом исследовании в режиме цветового допплеровского картирования. Уменьшение количества доплеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме и сосудов на поверхности ПЖ в одном из участков более чем на 50% от количества допплеровских сигналов в других сегментах железы, служит маркером некроза и основанием для проведения пункции именно в этом сегменте с забором тканевого материала для верификации некроза.
Доказана целесообразность проведения контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии в верификации деструктивного процесса в ПЖ и его стадии. Использование диапевтических методик в диагностическом алгоритме у соответствующего контингента больных, позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики различных форм ОП, определить оптимальную лечебную тактику в комплексном лечении в зависимости от стадии развития патологического процесса.
Проанализированы особенности проведения диагностических пункций и даны конкретные рекомендации по применению диапевтических технологий в диагностике различных форм заболевания.
Использование в клинической практике предложенной лечебно-диагностической программы, оптимально сочетающей как неинвазивные методики УЗТ, так и обоснованное использование малоинвазивных диапевтических манипуляций под ультразвуковым контролем при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ, позволило осуществить дифференцированный комплексный лечебный подход в зависимости от характера объективно верифицируемых изменений состояния ПЖ, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, а также соматического статуса пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Острый деструктивный панкреатит, в зависимости от стадии развития патологического процесса и характера осложнений, имеет полиморфную, неспецифическую эхографическую картину. Использование цветового допплеровского картирования повышает диагностическую точность выявления зон некроза.
-
По мере увеличения объема поражения ткани ПЖ и времени от начала заболевания, возрастает вероятность бактериальной контаминации очагов некроза, что обосновывает целесообразность его ранней диапевтической диагностики.
-
Динамическая комплексная эхо-оценка состояния ПЖ и парапанкреатической клетчатки с использованием стандартизированных признаков позволяет обосновать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия и эффективно прогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений.
-
Тонкоигольная ПАБ является безопасным и высокоэффективным методом инструментальной диагностики острого деструктивного панкреатита.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения Орловской областной клинической больницы. Полученные данные по диагностике ОП используются в учебном процессе, при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов, интернов и ординаторов на кафедре общей хирургии и анестезиологии медицинского факультета Орловского государственного педагогического университета. По ЛПУ Орловской области (письмо № 352 от 04.03.2005 г.) распространено учебно-методическое пособие по использованию алгоритмов лечебно-диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ у больных с различными клиническими формами ОП.
Апробация работы. Материалы работы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - Здоровье XXI столетия» (Днепропетровск, 2003 г.), на конкурсе молодых ученых IV-ro съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г.), на III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), на 6-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро - 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики центрального федерального округа (Москва, 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, получен 1 патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных клинических исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 64 рисунками и документирована 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 370 источников литературы (206 работ отечественных и 164 работы зарубежных авторов).
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
