Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы оценки состояния лимфатического русла и их значение в выборе тактики лечения лимфедемы нижних конечностей (обзор литературы) 11
1.1 Методы исследования лимфатического русла нижних конечностей 12
1.2 Изменения лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей 19
1.3 Выбор тактики лечения лимфедемы нижних конечностей 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Методы обследования больных 38
2.3 Характеристика основных методов лечения 42
ГЛАВА 3. Состояние лимфатического русла нижних конечностей при лимфедеме по результатам разных методов исследования 47
3.1 Результаты лимфографии 47
3.2 Результаты лифосцитиграфии 55
3.3 Результаты лимфофлебографии 59
3.4 Результаты гистологического исследования биоптатов лимфатических сосудов 62
3.5 Результаты компьютерной томографии 65
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных лимфедемой нижних конечностей 72
ГЛАВА 5. Значение методов исследования лимфатического русла в выборе тактики лечения при лимфедеме нижних конечностей 80
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Методы исследования лимфатического русла нижних конечностей
- Выбор тактики лечения лимфедемы нижних конечностей
- Характеристика основных методов лечения
- Результаты гистологического исследования биоптатов лимфатических сосудов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. Эффективность лечения больных с лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лечения (4,36,133).
Несмотря на быстрое развитие в XXI веке молекулярной биологии в изучении морфологических и функциональных изменений при лимфедеме нижних конечностей еще достаточно «белых пятен» (95, 155,162).
Среди методов исследования лимфатического русла нижних конечностей можно выделить общеклинические и специальные (121). Основными специальными методами, применяемыми для обследования пациентов с заболеваниями лимфатических сосудов и узлов, являются лимфография (ЛГ), флебография, лимфосцинтиграфия (ЛСГ), морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов (БЛС), ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ). Все специальные методы можно разделить на неинвазив-ные и инвазивные (121,130).
До сих пор не разработана оптимальная программа обследования для определения наилучшей лечебной тактики при лимфедеме, окончательно не решен вопрос: в каких случаях достаточно неинвазивных методов диагностики, а в каких необходимо применение инвазивных методик.
Все это диктует необходимость сравнительной оценки современных методов исследования лимфатического русла и уточнения их влияния на результаты лечения лимфедемы нижних конечностей.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основная цель исследования - сравнить информативность различных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей и разработать алгоритм применения неинвазивных и инвазивных диагностических методов для выбора оптимальной тактики лечения заболевания.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Уточнить возможности компьютерной томографии и лимфосцинти-графии в диагностике и выборе тактики лечении лимфедемы.
Изучить результаты инвазивных методов диагностики (ЛГ и БЛС) у больных с различными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.
Оценить отдаленные результаты операций по созданию лимфовеноз-ных соустий при разных формах и степенях лимфедемы нижних конечностей в зависимости от данных различных методов исследования лимфатического русла пациентов.
Определить показания к инвазивным методам диагностики и разработать алгоритм обследования больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ результатов различных инвазивных и неинвазивных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей. При этом проведено сравнение информативности ЛГ и ЛСГ.
Выявлено, что КТ достоверно подтверждает степень изменения кожи и подкожной клетчатки пораженной конечности при разных степенях лимфедемы.
На основании сравнения данных ЛГ, ЛСГ и БЛС у больных с разными отдаленными результатами формирования лимфовенозных соустий проведена оценка информативности специальных методов при разных формах и степенях заболевания и сделаны выводы о целесообразности применения инва-зивных методов исследования у определенных групп пациентов.
Продемонстрирована важность выполнения ЛСГ у больных с I—III степенями первичной лимфедемы и более низкая ее информативность при вторичной форме заболевания. Показано, что для решения вопроса о формировании лимфовенозных соустий необходимо выполнять ЛГ с БЛС всем пациентам с I—III степенями вторичной лимфедемы, а при первичной лимфедеме только тем пациентам, у которых при ЛСГ не выявлялось диффузного распространения РФП, а при III степени еще и при отсутствии полного блока лимфотока по данным ЛСГ.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Определены параметры основных характеристик кожи и подкожной клетчатки при КТ у больных с различными степенями заболевания. Показана их независимость от формы заболевания (первичная или вторичная лимфе-дема).
Разработан алгоритм последовательного применения неинвазивных и инвазивных методов исследования у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.
Определены показания к применению КТ, ЛСГ, ЛГ и БЛС при разных степенях первичной и вторичной лимфедемы нижних конечностей.
При ЛГ и БЛС выявлены показания к формированию лимфовеноз-ных анастомозов.
Показана зависимость непосредственных и отдаленных результатов формирования лимфовенозных соустий от степени сохранности строения и функции лимфангиона по данным ЛГ и БЛС.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором составлен план проведения исследования, собрана база данных о больных, проанализированы данные разных методов исследования лимфатического русла и результаты лечения. Автор принимал участие в выполнении лимфографии, лимфосцинтиграфии и морфологического исследования биоптатов и анализе их результатов у части обследованных больных. Самостоятельно осуществил вызов и обследование пациентов в отдаленном периоде.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования используются в практической работе I хирургического отделения и отделении хирургической инфекции Больницы Святого Георгия, отделения сосудистой хирургии Российского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, а также в педагогическом процессе на кафедрах хирургии и госпитальной хирургии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация работы проведена на заседаниях Ученого Совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
(2002 и 2004 гг.). Результаты исследований доложены на Шестой и Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на I съезде лимфологов России (Москва, 2003), на научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Результаты компьютерной томографии и лимфосцинтиграфии позволяют уточнить особенности состояния мягких тканей и лимфатического русла у больных лимфедемой нижних конечностей.
Основным наиболее точным методом диагностики состояния лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей является ЛГ с БЛС. При этом можно осуществить не только топическую диагностику, но и оценить степень сохранности функции и строения лимфангиона.
3. Формирование различных лимфовенозных анастомозов (ЛВА,
ЛНВА) приводит к положительным результатам у большинства больных
лимфедемой нижних конечностей при сохранности строения и функции
лимфатических сосудов, особенно при I—II степени заболевания.
4. На основании клинического обследования, данных КТ и ЛСГ можно
сформировать группу пациентов с лимфедемой нижних конечностей, кото
рым целесообразно выполнение ЛГ и БЛС для определения показаний к опе
рациям лимфовенозного шунтирования.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекоменда-
ций. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 152-российских авторов.
Методы исследования лимфатического русла нижних конечностей
Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей только на основании клинических данных, безусловно, не достаточна. Для уточнения диагноза, определения показаний к тому или иному виду лечения широко используются специальные методы (15,32,33,59,66,117,118,154,186,237).
Среди методов исследования лимфатического русла нижних конечностей можно выделить общеклинические и специальные. Общеклинические методы включают анамнез, объективное исследование, антропометрию и лабораторные исследование. Основными специальными методами, применяемыми для обследования пациентов с лимфедемой, являются рентгеноконтрастная лимфография, флебография, лимфосцинтиграфия, морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При этом лимфография, лимфосцинтиграфия и морфофунк-циональное исследование биоптатов направлены на изучение состояния самого лимфатического русла (13,19,24,29,34,41,69,88,106,145,227,230), а флебография, УЗИ, КТ и МРТ необходимы для дифференциальной диагностики или оценки динамики вторичных изменений в тканях (59,62,76,134,254,262). Все перечисленные методы могут быть использованы для диагностики, выбора метода консервативного и оперативного лечения, оценки результатов лечения и прогнозирования дальнейшего течения лимфедемы нижних конечностей (164,168,182,204). Все специальные методы можно разделить на не-инвазивные (УЗИ, КТ и МРТ) и инвазивные (лимфография, флебография, лимфосцинтиграфия, биопсия) (30,121,130,179,256).
Лимфография как клинический метод исследования зародилась в конце 20-х годов XX века. J.Kinmonth в 1952 г. разработал прямую лимфографию. Этим была открыта новая эра в клинической лимфологии. До настоящего времени лимфография является общепризнанным методом оценки состояния лимфатических сосудов и узлов и имеет решающее значение для определения тактики лечения больных (121,167). Прямая рентгеноконтрастная лимфография позволяет выявить наиболее достоверные признаки поражения лимфатических сосудов и узлов различного генеза (63).
Б.Я.Лукьянченко (94) подробно описал методику исследования, представив, что прямая лимфография состоит из четырех последовательных этапов: 1) окрашивание лимфатических сосудов; 2) разрез кожи, отсепаровывание лимфатического сосуда и введение в него иглы; 3) введение через иглу рентгеноконтрастного вещества; 4) выполнение рентгенограмм. Применяемые для лимфографии рентгеноконтрастные вещества делятся на две основные группы: водорастворимые и жирорастворимые.
П.Малек и соавт. (98) показали, что водорастворимые контрастные вещества сразу же после введения в лимфатические сосуды начинают диффундировать через стенки сосудов и через всю толщу лимфатического узла в окружающие ткани, поэтому на рентгенограммах водорастворимое контрастное вещество выявляется лишь в тех отделах лимфатических путей, куда оно попало под давлением сразу же после введения. А жирорастворимые (масляные) контрастные вещества длительное время задерживаются в лимфатических сосудах (1-4 ч) и узлах (4-6 месяцев и более).
Для выполнения лимфографии необходимо иметь набор микрохирургических инструментов. В качестве красящего вещества, позволяющего обнаружить лимфатические сосуды, используется 1%-й раствор красителя метил еновый синий, 3%-й раствор синьки Эванса или 11%-й раствор патентованной синьки. Для получения изображения подвздошных, поясничных лимфатических узлов и грудного протока применяют масляные контрастные вещества (иодолипол, майодил) и снимки в этом случае следует делать через 24-48 ч. После окончания исследования конечность бинтуется эластичными бинтами, назначаются антиагрегантные препараты (86,112).
М.Бэхыне (43) отметил следующие преимущества прямой лимфографии: 1) детальное изображение лимфатических сосудов и узлов; 2) возможность определения структуры, точная локализация метастазов и системных заболеваний; 3) с учетом долговременного накопления, возможность непрерывного и посттерапевтического контроля без повторного введения препарата. В то же время недостатками прямой лимфографии являются: 1) повышенная затрата времени; 2) в среднем только два возможных контроля (повторная лимфография); 3) воспалительные реакции узлов и пульмональные ос-ложнения; 4) затруднения при интерпретации результатов обследования; 5) трудности для изучения функционального состояния лимфатического русла.
Лимфосцинтиграфия может быть прямой и непрямой. В различных областях подкожно вводится радиоколлоид золота (Аи 198) ИЛИ технеций (Тс 99м) в количествах 4,5-9,3.106 Бк (120-250 мкК). При этом можно изучать функции лимфатической системы. Использование галлия-67-цитрата и меченого блеомицина, введенных внутривенно, позволяет исследовать обмен веществ в лимфатических узлах, который при опухолевом поражении значительно повышен. Для прямой лимфосцинтиграфии используется липиодол, меченный 1131, или гидроксицитрат радиоколлоида иттрия 90 (43).
Использование лимфосцинтиграфии позволяет выявить функциональное состояние лимфообращения в конечности как на фазе транспорта, так и на фазе абсорбции. Сопоставление полученных результатов с данными мор-фофункциональных исследований лимфатических сосудов дает возможность получить достоверную информацию о состоянии лимфатических сосудов и узлов нижних конечностей при лимфедеме (142,143,169,191,199,268). Лимфосцинтиграфия является относительно простой в техническом плане процедурой. Она может представлять информацию о функциональном состоянии лимфатической системы и давать возможность непрерывного контроля результатов терапии. Однако, лимфосцинтиграфия не может выявлять детали строения сосудов и узлов, что является недостатком метода. Для установки точного диагноза метод необходимо дополнить данными прямой лимфогра-фии (43). В настоящее время лимфосцинтиграфию широко применяют в клиниках, потому что этот метод имеет малую инвазивность и техническую простоту (163,177,206,232,236,239,246).
Выбор тактики лечения лимфедемы нижних конечностей
Эффективность лечения больных лимфедемой нижних конечностей во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лече ния(79,110,114,126,147,148,149,188,198,259). Основным методом исследования лимфатического русла традиционно является рентгеноконтрастная лимфография. Лимфография позволяет определить вид лимфедемы, выявить распространенность и топографию измене-ний при первичной лимфедеме и уровень блока оттока при вторичной. Оценка состояния лимфатических сосудов и узлов имеют решающее значение для определения тактики лечения больных. Однако, лимфография оценивает лишь пропускную способность лимфатического русла без учета степени сохранности его активной функции. В то же время достоверно оценить пригодность лимфатических сосудов для реконструктивных операций и степень компенсации лимфотока для прогнозирования течения заболевания без учета степени сохранности строения и функции самих сосудов вряд ли можно при традиционном подходе анализа лимфограмм (43,66).
Лимфосцинтиграфия позволяет получить важную информацию о состоянии лимфатической системы конечностей при вторичных нарушениях лимфотока, а также определить функцию сформированных при операции лимфовенозных анастомозов и эффективность произведенной операции (36,41,199). Результаты лимфосцинтиграфии позволили уточнить показания к хирургической коррекции.лимфооттока и выбрать характер операции взави-симости от уровня и степени нарушения лимфообращения. К достоинствам метода наряду с его технической простотой информативностью при- аплазии лимфатических сосудов можно отнести возможность проводить повторные исследования, а значит оценивать динамику патологического процесса и эффективность терапии.
Изучение строения сократительного аппарата лимфагиона, оценка степени его сохранности позволяют уточнить степень компенсации лимфообращения, выявить резервные возможности лимфатического русла, что имеет существенное значение для выбора оптимальной тактики лечения больных. Выполнение операций на лимфатических путях с целью создания лимфовенозных анастомозов нецелесообразно при обнаружении грубых нарушений строения лимфангиона. В лечении таких больных необходимо применять консервативные способы, а при III—IV степени лимфедемы и операции резекционного характера. В тоже время сохранность сократительного аппарата лимфангиона и соответственно функциональная полноценность лимфатических сосудов являются показанием к выполнению операций лимфовенозного шунтирования и обеспечивают высокую ИХ эффективность в лечении лимфедемы. Таким образом, оценка степени сохранности сократительного аппарата лимфангиона является важным диагностическим тестом при лимфедеме нижних конечностей (27,35).
КТ и МРТ позволяют выявить начальные проявления (надфасциальные и подфасциальные отеки) лимфедемы нижних конечностей и диагностировать утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки, увеличение площади сечения голени и т.д (вторичные изменения мягких тканей).
Следует отметить, что лимфография, лимфосцинтиграфия, КТ и МРТ сами имеют свои особенности, они взаимно дополняют друг друга. Только комплексное применение этих методов позволяет получить полную информацию о состоянии лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей и помогает выбрать правильную тактику лечения (177,179,259). Современное лечение лимфедемы может быть хирургическим и консервативным. Каждое направление имеет свои показания (4,8,9,170,171,192,205,214,274). В настоящее время применяемые операции для лечения лимфедемы нижних конечностей приносят желаемый эффект далеко не во всех случаях (133,148,165,175,221,264). В последние годы при лечении данного заболевания все чаще ведущую роль играют консервативные мероприятия (11,80,102,123,146,158,190). Большинство пациентов не требуют хирургического лечения и консервативное лечение их вполне удовлетворяет. Консервативное лечение как самостоятельный метод является эффективным в начальных стадиях заболевания, при аплазии лимфатических сосудов, при имеющихся противопоказаниях к операции (36). При необходимости же хирургического лечения консервативные методы необходимо применять дополнительно, как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах (120). Все методы консервативного лечения можно разделить на три группы: механические, физические и фармакологические. Срок одного курса лечения обычно составляет 2-А недели. Повторные курсы проводятся 1-4 раз в год, исходя из степени лимфедемы и эффективности проводимого лечения, а часть мероприятий выполняется практически постоянно (120,138,144,183,185). Комплексная консервативная терапия включает в себя различные методы, в настоящее время наиболее часто применяются следующие: 1.К механическим методам относятся лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, контроль массы тела (197,222,233). 2.К физическим методам относят различные виды физиотерапевтического воздействия (ампулипульс, электрофорез с хлористым калием или с ферментами, электростимуляция, пневмокомпрессия, баротерапия, ультрафиолетовое облучение крови (42,50,54,181,189,201,216,235,240,247, 248,260, 261). 3.Фармакологические методы включают в себя использование препаратов, способствующих улучшению лимфотока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, профилактике рецидивов рожистого воспаления, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений-тканей и т.д (121,178). Н.А.Бубнова (36) отметила, что при этапном лечении у 73.9% пациентов удается получить хорошие результаты, у 17.4% - удовлетворительные и только у 8.7% — неудовлетворительные. К.Г.Абалмасов и Ю.Е.Выренков (4) сообщили, что применяя комплексную консервативную терапию, получили положительные результаты у 96.4% больных при первичной лимфедеме, -у 75% больных при вторичной лимфедеме. Они отметили, что консервативная терапия улучшает отдаленные результаты операций и ее необходимо использовать в дооперационном и послеоперационном периоде.
Характеристика основных методов лечения
Использовали радиофармпрепараты (РФГІ) «Лимфоцис» (Т К-17 brin, Франция) и отечественный коммерческий: набор "коренп". Оба препарата. содержат сульфид ренияи желатин; и обладают сходной? активностью 30-50 МкБ. Коллоидныюраствор сульфидарения»меченыйшзотопом Тс-99Мбыст-ро проникает Bs лимфатические капилляры. После предварительнойшнъекции 0:5 мл 0;5% раствора новокаина5в. 1-й межпальцевойшромежуток обеих стоп вводили подкожно 0.2-0.3 мл РФПі Введение РФПІ в эту зону позволяет визуализировать, медиальный пучок; поверхностных лимфатических коллекторов голениш бедра.
Статическая сцинтиграфия выполнялась через;5\ 15, 30 миншослегввет дения РФПІ Вїполе зрения входили место введения и пути транспорташимфы до паховых, подвздошных, а иногда и парааортальных лимфатических узлов.
При анализе результатов учитывали симметричность распространения РФИ и интенсивность изображения на голени и бедре, а также своевременность, симметричностьt и интенсивность; контрастирования; паховых лимфатических узлов. Об асимметрии транспорта на голени; и бедре, говорили на основании сцинтиграмм,. выполненных через 5 миш после введения: РФП в первые межпальцевые промежутки обеих стоп.
При оценке сцинтиграмм с помощью компьютерной программы "Goldrada" определяли и сравнивали процент накопления РФП в»симметричных прямоугольных областях. Лимфотранспорт считали несимметричным, когда различие процента накопления РФП, высчитываемого от общей суммы импульсов, на левой и правой конечностях составляло не менее 10% .
Морфологические исследования биоптатов лимфатических сосудов выполнены на базе кафедре анатомии человека Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (зав. - проф. В.М. Петренко) при консультативной помощи проф. А.В. Борисова. Для выполнения морфологического исследования лимфатических сосудов во время выполнения лимфографии производилась биопсия лимфатического сосуда тыла стопы по методике С.В.Петрова (106).
Морфологическое исследование биоптата производилось методом тотального препарата по А.В.Борисову, методикой тангенциальных и поперечных срезов. При изучении тотальных препаратов применялась окраска гал-лоцианином. Производились измерения диаметра сосуда, ширины просвета и толщины сосудистой стенки с помощью градуированной сетки с ценой деления 0.017 мм (1.7х10 5м) при увеличении 10x40. Толщина стенки сосуда оп-ределялась также путем вращения микровинтом с ценой деления 0.002мм (2x10 ). Подсчет количества миоцитов в поле зрения при увеличении 7x40 осуществляли с помощью сетки Стефанова. Кроме того, оценивали ориентацию миоцитов, форму ядер, степень коллагенизации сосудистой стенки.
При исследовании биоптатов методикой поперечных и тангенциальных срезов использовалась окраска азаном и гематоксилинэозином. При этом также измеряли диаметр сосуда, ширину просвета, толщину сосудистой стенки, и кроме того толщину мышечного слоя. Оценивалась выраженность фиброза стенки сосуда, его преимущественная локализация. При изучении гистологических препаратов основное значение придавалось оценке степени сохранности сократительного аппарата лимфангиона, а именно числу миоци- тов в поле зрения при методике срезов. Все измерения и подсчеты производились на уровне мышечной манжетки лимфангиона.
Лимфофлебография производилась в обычных рентгеновских кабинетах методом по Н.А.Бубновой (31,34). При выполнении лимфографии перед пункцией (катеризацией) лимфатического сосуда в ране выделяли подкожную вену диаметром 2-3 мм и брали ее на держалки. Сразу после введения контрастного вещества в лимфатический сосуд на нижнюю треть голени накладывали жгут, потом пунктировали вену и вводили в нее 50 мл 35—40% раствора контрастного вещества (веро—, урографии, омнипак). По окончании введения сразу выполняли рентгеновские снимки. Лимфофлебограммы оценивали по известным показателям.
КТ выполнялась в Городской больнице № 23 на компьютерном томографе "Siemens AR" (Германия). Параметры томографии: HOkv, 50mA, время сканирования 3 с, толщина среза 10 мм. Были исследованы диаметр голени, толщина кожи и подкожной жировой клетчатки, формы и распространения фиброза, а также изменения мышцы и подкожной вены при лим-федеме. При анализе компьютерных томограмм для правильной интерпретации выявленных изменений и получения достоверной информации приводили сравнительный анализ измененных участок с симметричными интактны-ми и денситометрию.
Все больные лимфедемой получали комплексную консервативную терапию, включавшую в себя щадящий режим, возвышенное положение конечности, лечебную гимнастику, применение массажа и эластических бинтов; физиотерапевтические процедуры (ампулипульс, электрофорез с хлористым калием, электростимуляцию, УФО аутокрови, пневмокомпрессию и баротерапию); средства, улучшающие венозный отток (троксевазин);
Результаты гистологического исследования биоптатов лимфатических сосудов
Диаметр сосудов при вторичной лимфедеме был больше, но различие не было статистически достоверным. Толщина сосуда была несколько большей уже при первичной форме заболевания. Однако и это различие не было статистически достоверным. В то же время ширина просвета сосуда при вторичной лимфедеме была статистически достоверно большей, чем при первичной. Это может свидетельствовать о большей степени эндолимфатической гипертензии (сохраненная лимфопродукция и обструктивный характер нарушения лимфооттока).
При изучении препаратов лимфатических сосудов методикой гистологических срезов оценивались также характер и степень фиброза сосудистой стенки. Среди больных лимфедемой определена группа больных с грубыми деструктивными изменениями мышечного слоя. В эту группу включено 8 больных с развитием интрамускулярного фиброза и 2 больных с выраженным субинтимальным фиброзом и истончением мышечного слоя. Из 10 больных с грубыми деструктивными изменениями сократительного аппарата лимфангиона 8 страдали первичной лимфедемой, 2 - вторичной. Первая степень заболевания не встречалась, а третья была в 7 случаях из 10. У остальных больных лимфедемой отсутствовал выраженный фиброз сосудистой стенки, как субинтимальный, так и внутри мышечного слоя, толщина последнего всегда превышала 0.06 мм.
Методикой тотального препарата лимфатического сосуда изучено био-птаты 15 больных первичной и 16 больных вторичной лимфедемой. При определении степени нарушения ориентации миоцитов исходили из того, что в норме в стенке лимфангиона имеются 3 слоя миоцитов с ориентацией клеток по пологой спирали во внутреннем и наружном слоях и по крутой спирали в среднем, а внутри каждого слоя клетки располагаются пучками, близко предлежат друг к другу.
На основании исследования методикой тотального препарата лимфатического сосуда была выявлена группа больных (7 человек) с грубыми деструктивными изменениями сократительного аппарата лимфангиона. Среди больных с грубыми деструктивными изменениями лимфангиона 5 страдали первичной лимфедемой, 2 — вторичной; первая степень заболевания отсутствовала, вторая была у 4 больных, третья - у 3. В этой группе определялись выраженные нарушения ориентации миоцитов, коллагенизация сосудистой стенки, снижение абсолютного числа миоцитов ниже 200 в поле зрения. В остальных 24 биоптатах редукции миоцитов не отмечалось, во всех случаях их абсолютное число превышало 200 в поле зрения. Отсутствовали выраженные нарушения ориентации и коллагенизация стенки сосуда.
На основании морфологических исследований биоптатов лимфатических сосудов с применением методик гистологических срезов и тотального препарата выявлено, что у 15 больных отмечены грубые деструктивные изменения сократительного аппарта лимфангиона. Последние заключались в редукции миоцитов, а также в нарушении ориентации мышечных клеток, развитии субинтимального и интрамускулярного фиброза, коллагенизации сосудистой стенки. У остальных 39 больных вышеперечисленные признаки деструкции сократительного аппарата лимфангиона отсутствовали.
В таблице 12 отмечено, что грубые деструктивные изменения чаще встречаются при первичной лимфедеме. В большой степени грубые деструктивные изменения выявляются в III степени заболевания.
Таким образом, при анализе строения сократительного аппарата выявлено, что при сохранности основных структурных свойств лимфангиона у большинства больных, в 27.8% наблюдений определяются грубые деструктивные изменения, проявляющиеся в редукции миоцитов, нарушении их ориентации, развитии субинтимального и интрамускулярного фиброза и коллагенизации сосудистой стенки.
КТ выполнена 45, больным (обследованы обе нижних конечностей). Женщин было 39, мужчин - 6. Средний возраст - 39.6±2.5лет. У 27 больных (60%) была поражена одна конечность, у 18 больных - обе конечности (40%). Из 45 больных лимфедемой 20 страдали первичной формой заболевания (30 конечностей), 25 - вторичной (33 конечностей). Распределение больных по степеням заболевания было следующим: I степень - 16 больных (20 конечностей), II степень - 8 (13 конечностей), III степень - 12 (17 конечностей), IV степень — 9 (13 конечностей). Контрольная группа - 27 непораженных нижних конечностей.
На компьютерных томограммах в контрольной группе голень имеет округлое или овальное сечение. Кожа представляет тонкий ободок, толщина кожи меньше 1 мм(0.5±0.1 мм). Жировая клетчатка имеет вид практически равномерной толщины по всему периметру (10.2±0.5 мм), отсутствуют какие-либо проявления фиброза. Диаметр нижней трети голени равен 65.5±2.5мм, средней трети - 70.2±3.0 мм, диаметр верхней трети - 84.1±3.5 мм (табл.13).
На компьютерных томограммах у всех больных с первичной лимфедемой нижних конечностей диаметр голени был больше контрольных групп на 15.5±0.6 %. Утолщение кожи отмечается в среднем на 69±0.4 %. Увеличение толщины подкожной жировой клетчатки составило 49.5±0.12 %.
У больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей во всех наблюдениях диаметр голени больше контрольных групп на 25.4±0.1 %. Утолщение кожи отмечается практически в три раза. Увеличение подкожной жировой клетчатки составляло 79.5± 0.21%.
