Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире выполняются сотни тысяч реконструктивных операций на магистральных сосудах при их травме, после удаления опухолей, прорастающих в сосуды, возникновении аневризм, обли-терирующих заболеваниях и других патологических состояниях (Баллюзек Ф.В. с соавт., 1997; Королев Б.А. с соавт., 2002; Леме-нев В.Л. с соавт., 2002; Аракелян B.C. 2005). Вместе с тем растет число осложнений, связанных с качеством применяемого пластического материала.
В качестве сосудистых трансплантатов был изучен ряд ауто-тканей: брюшинно-апоневротический лоскут, капсула почки, лоскут диафрагмы, надкостница, перикард и др. (Курбангалеев СМ. с соавт., 1967; Соловьев Г.М., 1998 и др.). Однако, в клинической практике эти аутоткани, кроме перикарда, не нашли широкого применения. Применение алло- и ксенотрансплантатов ограничено в связи с их иммунными свойствами (Барбараш Л.С. с соавт., 2008).
Удобство использования готового пластического материала с необходимыми качествами и заложенной геометрией его формы привело к широкому использованию эксплантатов (синтетических материалов). Однако и они имеют ряд недостатков при их применении.
По данным И.И. Затевахина с соавт. (2005) применение синтетических материалов в реконструктивной хирургии сосудов порождает одну из самых серьезных проблем современной ангиологии - проблему инфекционных осложнений послеоперационного периода. Частота этих осложнений достаточно высока - от 2,5 до 12% при всех реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. Поэтому проводится возможный комплекс профилактических мероприятий: использование перемещенных мышечных лоскутов для улучшения кровоснабжения зоны пластики (Цветков В.О. с соавт., 2001); применение современных антибактериальных препаратов с различными путями их введения (Маскин С.С. с соавт., 2001), в том числе эндолимфатическая анти-биотикотерапия (Юсупов И.А.,2005). Однако, к сожалению, и эти меры редко бывают эффективны.
Примерно в 33% случаев ложные аневризмы анастомозов протеза и аорты возникают из-за инфекции (Покровский А.В. с соавт., 1994). Образование ложной аневризмы служит причиной формирования аорто-кишечных и аорто-кавальных свищей, дающих летальность 15-85% (Вальтер М.С. с соавт., 1997 и др.).
Экстраанатомические шунтирующие вмешательства в сочетании с удалением протеза считаются одним из наиболее радикальных способов лечения инфицирования эксплантатов (Затевахин И.И. с соавт., 1988; Червяков Ю.В.,2002).
Успешное внедрение в клинику протезов, импрегнированных коллагеном, гепарином, ацетатом серебра и антибиотиками, является признанием того факта, что интра - и послеоперационное инфицирование возможно и происходит независимо от соблюдения всех правил асептики и антисептики. Однако, через несколько недель после операции концентрация защитных препаратов в протезе значительно снижается, вследствие чего появляется возможность к инфицированию его синтетической основы при снижении иммунитета больного и бактериемии.
Таким образом, одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остается недостаточная эффективность современных методов профилактики осложнений протезирования сосудов, в условиях инфицированной раны. Подобные ситуации встречаются как в ургентной хирургии, так и при плановых оперативных вмешательствах у больных со сниженным иммунитетом.
Существование данной проблемы обусловлено и тем, что использовать комбинированные протезы не всегда возможно из-за их отсутствия в экстренных ситуациях, а аутовена по своим размерам может быть недостаточна по площади для пластики дефекта аорты или нижней полой вены. Всё это побудило к поиску новых материалов и способов их пластики, которые отвечали бы следующим требованиям:
а) стойкость к инфекции;
б) достаточные размеры для пластики больших дефектов аор
ты и нижней полой вены;
в) вызывающим минимальные иммунные реакции в организ
ме (что наиболее легко достигается, если пластический материал
является аутотканью).
При соблюдении этих требований трансплантат также должен быть мобильным, обладать достаточной эластичностью и прочностью, не подвергаться склерозированию, деформации и дилятации под действием давления крови в аорте. Если в качестве трансплантата используется донорский орган, обязательным условием является его легкая доступность и отсутствие нарушения его функции после забора трансплантата.
Подобным требованиям отвечает стенка полого органа с достаточно плотной, эластичной и механически прочной структурой, покрытая тканью, похожей по строению на интиму сосуда. В частности это может быть стенка желудка или кишечника. Проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования по использованию стенки желудка в качестве пластического материала (Вальтер В.Г. с соавт., 1982, 2001; В.А.Зурнаджьянц с соавт.,2000 и др.) явились предпосылкой к обоснованию и использованию этого пластического материала для замещения дефектов крупных сосудов.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов при выполнении пластических операций на аорте и нижней полой вене в условиях оказания экстренной помощи.
Задачи исследования
Обосновать возможность использования трансплантата желудка и кишки для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены.
Разработать способы пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены трансплантатами из желудка и тонкой кишки.
Определить особенности приживления и последующую функцию трансплантатов в разные сроки после операции.
Изучить в условиях эксперимента резистентность предлагаемого пластического материала к инфекции.
Дать сравнительную оценку между трансплантатами желудка и тонкой кишки для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены с изучением ближайших и отдаленных результатов.
Определить показания к применению предлагаемых способов замещения дефектов брюшной аорты и нижней полой вены и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования
В эксперименте впервые разработаны способы пластики боковых и циркулярных дефектов брюшной аорты серозно-мышеч-ным с подслизистым слоем трансплантатом большой кривизны желудка на сосудистой ножке и свободным полнослойным трансплантатом желудка, а также способы пластики боковых и циркулярных дефектов нижней полой вены свободным трансплантатом желудка и трансплантатом тонкой кишки в условиях инфицированной раны.
Выявлены особенности функционирования трансплантатов желудка и тонкой кишки при пластике дефектов аорты и нижней полой вены.
Изучены особенности репаративной регенерации и процессы морфологической адаптации ткани трансплантата желудка после его пересадки в стенку брюшной аорты и трансплантатов желудка и тонкой кишки после их пересадки в стенку нижней полой вены.
Практическая значимость работы
Обоснована возможность использования стенки желудка для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены, а также стенки тонкой кишки для пластики дефекта нижней полой вены.
Разработаны способы пластики боковых и циркулярных дефектов аорты и нижней полой вены желудочным аутотранспланта-том и пластики нижней полой вены кишечным аутотранспланта-том, и определены показания к их применению в клинической практике.
Предложенные операции позволят уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшат ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с дефектами магистральных сосудов в условиях инфицирования операционной раны в ургентной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Серозно-мышечный с подслизистым слоем трансплантат желудка на сосудистой ножке и свободный полнослойный трансплантат желудка, имплантированные в дефекты брюшной аорты и надежно замещают её стенку, при этом, благодаря процессам адаптации, формируется «аортоподобная» структура в стенке желудочного трансплантата.
Аутотрансплантаты желудка и тонкой кишки, пересаженные в дефекты нижней полой вены с предварительным наложением артерио-венозной фистулы, приживаются без выраженных изменений строения стенки трансплантата и выполняют функцию оперированного сегмента сосуда.
Разработанные способы пластики боковых и циркулярных дефектов аорты и нижней полой вены являются доступными и технически выполнимыми операциями, которые могут быть внедрены в клиническую практику не только в специализированных отделениях, но и в отделениях общехирургического профиля.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику торакального и хирургического отделений ГУЗ «Астраханский областной онкологический диспансер». Материалы работы используются в учебном процессе хирургических кафедр при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».
Апробация работы
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на: научной сессии Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 1999); Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 2003); заседаниях Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2004, 2008); заседании кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2004); Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Волгоград, 2008); 85-й юбилейной научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2008); межкафедральном заседании хирургических кафедр Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2009).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых методов профилактики, диагностики, и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полости, желез и сосудов». Госрегистрация № 01920 011175.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, получено 2 патента на изобретение № 2147419 и № 2283622, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.04.2000 г. и 20.09.2006 г. и опубликованные в Бюллетене «Изобретения. Полезные модели» №11, 2000 г., и № 26, 2006 г.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 101 рисунком, 10 таблицами (из них 3 в приложении). Список литературы включает 333 источника, из них 209 отечественных и 124 зарубежных.
