Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 11
1.1. Хирургические методы лечения портальной гипертензии 11
1.2. Портокавальное шунтирование у больных с синдромом портальной гипертензии 14
1.3. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени 19
1.4. Компьютерная томография в диагностике синдрома портальной гипертензии и выборе хирургической тактики 29
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методика проведения абдоминального комплексного УЗИ при синдроме портальной гипертензии 43
2.4. Методика трехмерной (3D) реконструкции компьютерных томографических изображений при синдроме портальной
гипертензии 46
Глава 3. Результаты обследования больньгх с синдромом портальной гипертензии 56
3.1. Результаты общеклинического обследования у больных циррозом печени 56
3.2. Результаты специальных методов обследования у больных циррозом печени 58
3.3. Результаты обследования больных с внепеченочной портальной гипертензией 86
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией 93
Обсуждение результатов 100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени
- Методика проведения абдоминального комплексного УЗИ при синдроме портальной гипертензии
- Результаты специальных методов обследования у больных циррозом печени
- Результаты обследования больных с внепеченочной портальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ведущие клиники мира в лечении больных с портальной гипертензией (ПГ) отдают предпочтение разобщающим операциям и портокавальному шунтированию (ПКШ), и рассматривают их как операции выбора для профилактики кровотечений у данной категории больных (Ерамишанцев А.К., 1983; Лебезев В.М., 1994; LuqmanZ., KhanM.R.etal., 2004; WolffM, HirnerA. etal. 2005;ZhangZ.T., 2008). Несмотря на многочисленные исследования, остается нерешенной проблема критериев отбора пациентов для выполнения того или иного хирургического вмешательства (ПлехановА.Н., 1996; Бохян Т.С., 2000;PaquetK.J.etal., 1991; LiH.W., ZhouG.W. etal.,2006).
Одни авторы считают, что при выборе операции решающими прогностическими факторами являются этиология заболевания и исходная тяжесть состояния больных (Ратнер Г.Л., Борок Б.А., 1990; Aydin U., Yazici P., Kilic M., 2007). Другие исследователи ориентируются на показатели исходной портальной гемодинамики (Бохян Т.С., 2000; LiF.H., HaoJ. etal., 2005; RobinsonK.A. etal., 2009; SgourosS.N., VasiliadisK.V., PereiraS.P., 2009). Отдельный интерес представляют абдоминальное ультразвуковое (УЗ) исследование(ШиповО.Ю.,2002; HaagK., 1996; GolliM., KriaciS., 2000; deFranchisR., 2008)и компьютерная томография (КТ) с трехмерной (3D) реконструкцией сосудов портальной системы(TakahashiS., MurakamiT., etal. 2002;BrancatelliG., BaronR.L. etal., 2009; MoubarakE. etal., 2011).
Важное место отводится комплексному УЗ исследованию, которое является одним из основных методов для выявления нарушений портальной гемодинамики (Камалов Ю.Р., 2004, Рыхтик П.И., 2007; LiF.H., HaoJ., 2005; RobinsonK.A., 2009). В последние годы появились новые УЗ индексы, основанные на параметрах печеночной гемодинамики
(ZipprichA.etal., 2003;YanG.Z.etal.,2006).Однако информативность многих УЗ допплеровских параметров печеночного кровотока в диагностике синдрома ПГ
является недостаточно изученной или спорной, также остается малоизученной проблема использования УЗ исследования в оценке возможности выполнения ПКШ у больных циррозом печени (ЦП).
Анализируя имеющиеся данные по проблеме хирургической тактики лечения больных с ПГ, можно сделать вывод, что в настоящее время не существует единых диагностических и прогностических критериев, в достаточной мере не решены вопросы выбора объема хирургического лечения в зависимости от результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования этих больных.
Цель работы
Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Оценить роль ультразвуковых показателей печеночной гемодинамики в диагностике синдрома портальной гипертензии и определить их значение в выборе хирургической тактики у больных циррозом печени.
-
Проанализировать возможности компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображений в определении топографического расположения сосудов портальной и кавальной систем для выбора хирургического метода лечения.
-
Сравнить результаты трехмерной реконструкции компьютерных томографических изображений с интраоперационными данными и оценить диагностическую точность данного исследования при выполнении различных видов портокавальных анастомозов.
4. Изучить непосредственные результаты различных видов хирургического лечения больных с портальной гипертензией после разработки и внедрения поэтапного протокола дооперационного обследования.
Научная новизна работы и практическая ценность
Проведен сравнительный анализ многочисленных ультразвуковых показателей печеночной гемодинамики у больных циррозом печени с портальной гипертензией и здоровых лиц.Определено и доказано их значение в диагностике синдрома портальной гипертензии и выборе хирургической тактики у больных циррозом печени.
Впервые установлено пороговое значение времени акселерации кровотока селезеночной артерии у больных циррозом печени с портальной гипертензией.
Апробирована отечественная компьютерная программа АРИС «Multivox» и разработана методика для 3D реконструкции КТ изображений у больных с портальной гипертензией. Доказано, что отечественная программа АРИС «Multivox» может быть успешно использована для 3D реконструкции КТ изображений при синдроме портальной гипертензии.
Доказана важная роль 3D реконструкции КТ изображений при планировании операций ПКШ и деваскуляризации желудка у больных с различными формами портальной гипертензии.
Комплексно определены показания к портокавальному шунтированию, с учетом клинической картины заболевания, показателейпеченочной гемодинамики и данных 3D КТ изображений.
Реализация результатов работы
Основные положения и рекомендации диссертации применяются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. проф. А.Г.Шерцингер), отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики (рук. акад. РАМН, проф. В.А.Сандриков) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. проф. С.Л. Дземешкевич) и на базе ГКБ № 20 г. Москвы (глав.врач., член-корр РАМН, проф. А.Д. Каприн).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
-
Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2010 г.;
-
XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2010 г.;
-
VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2011 г.;
-
XIX международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Иркутск, 2012 г.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии и отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБУ РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского РАМН 25.09.2012 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени
Существует более 20 различных видов портокавальных анастомозов (ПКА), которые по типу декомпрессии можно разделить на 3 основные группы: тотальные, селективные и парциальные ПКА.
Тотальное и парциальное шунтирование выполняется с воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венами, селективное ПКШ - с селезеночной и редко с левой желудочной венами.
Прямые портокавальные анастомозы (ППКА), вызывающие полную декомпрессию портальной системы и, как следствие, максимальное снижение портального давления, являются наиболее радикальными для профилактики кровотечений из ВРВ [43].
Прямые ПКА между воротной и нижней полой венами выполняются «конец-в-бок» или «бок-в-бок» и Н-типа с использованием синтетического протеза.
Вариант «бок-в-бок» имеет преимущества, так как при его наложении возможно достигнуть максимальной декомпрессии путем разгрузки как дистального, так и проксимального отделов воротной вены. Этот вид анастомоза редко тромбируется и относительно прост в выполнении.
При ППКА основными причинами послеоперационной летальности являются печеночная недостаточность и энцефалопатия (55%), рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений (15%). Высокий риск развития печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии связан с полным прекращением воротного кровотока [9, 39, 97, 117, 123].
Проксимальный спленоренальный анастомоз (ПСРА) относится к тотальным шунтам и при выполнении ПКА большого диаметра ( 10 мм) вызывает полную декомпрессию портальной системы. Операция травматичная, часто сопровождается развитием панкреатита и тромбоза портальной системы в раннем послеоперационном периоде, а также развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии, связанным с выраженной редукцией и прекращением воротного кровообращения печени. Летальность при этой операции колеблется от 9 до 36 % [39].
Учитывая описанные осложнения, ПСРА в практике применяются редко. Мезентерикокавальные анастомозы выполняются в двух вариантах: «бок-в-бок» и Н-типа. Анастомоз «бок-в-бок» часто технически трудновыполним из-за большого расстояния между анастомозируемыми сосудами. Таким образом, наибольшее распространение получил МКА Н-типа, основными достоинствами которого являются малая травматичность, высокая степень выполнимости и возможность регулировать степень декомпрессии посредством изменения размеров шунта. Послеоперационная летальность колеблется от 7 до 19 % [76, 117].
Основной причиной смерти при МКА большого диаметра ( 12 мм) является печеночная недостаточность [86,165].
В последние годы тотальные типы шунтирования выполняются редко в связи с высоким риском развития гепатопортальной энцефалопатии и печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде [104, 202,214]. Селективное портокавальное шунтирование осуществляется с помощью трех видов анастомозов: дистального спленоренального (ДСРА), спленокавального и гастрокавального. При этом типе шунтирования происходит избирательная декомпрессия селезеночного и гастроэзофагеального бассейнов. Наибольшее распространение в мире получил дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) в связи с тем, что при его выполнении в кавальную систему дренируется только гастролиенальная зона портального бассейна, а воротный кровоток частично сохраняется за счет разобщения селезеночного и брыжеечного бассейнов. Это наиболее сложный в техническом плане ПКА, так как для его осуществления требуется выделение селезеночной вены из поджелудочной железы на большом протяжении [1, 18, 34, 39, 189, 219, 226]. Важным условием для сохранения пассажа брыжеечной крови в воротную вену и печень при ДСРА является тщательное выполнение деваскуляризации желудка - пересечение венозных стволов, связывающих брыжеечный бассейн с желудком и селезенкой [68, 144, 177]
В случае отсутствия анатомических условий для выполнения классического ДСРА, например, при высоком расположении селезеночной вены, используется синтетический протез [1,18, 41, 104, 147, 152]. Послеоперационная летальность при этом виде ПКА значительно ниже, чем при тотальном шунтировании, и составляет от 2,5 до 19% [91].
Если при тотальном шунтировании основной причиной смерти пациентов была печеночная недостаточность, то при ДСРА к летальному исходу приводят: острый послеоперационный панкреатит [137], тромбоз анастомоза и ранний рецидив кровотечения из ВРВ [189, 193].
Спленокавальные анастомозы выполняются при удобном расположении анастомозируемых сосудов. Гастрокавальные анастомозы не получили широкого распространения в связи с отсутствием в большинстве случаев условий для создания адекватной декомпрессии гастроэзофагеального бассейна [81, 86].
Преимущества селективных ПКА перед тотальными шунтами заключаются в постепенной портальной декомпрессии и плавной адаптации печени к новым условиям кровоснабжения, что позволяет сохранить ее функцию.
В последнее время лечение больных ЦП направлено на парциальные ПКШ, которые вызывают неполную декомпрессию портальной системы и сохраняют частичную портальную перфузию [9].
Наибольшее распространение в мире получили 2 вида парциальных ПКА: ППКА Н-типа, или «бок-в-бок», и МКА Н-типа. При МКА шунтируется в первую очередь кровь из брыжеечного бассейна, необходимая для нормальной функции печени. Этот вид ПКА малотравматичен, легковыполним, и при изменении размеров шунта появляется возможность регулировать степень портальной декомпрессии [116,147].
Методика проведения абдоминального комплексного УЗИ при синдроме портальной гипертензии
Общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) характеризует функцию печени и нарушение гемодинамики при портальной гипертензии. У больных ЦП ОПОК был достоверно выше принятой нормы. У больных ЦП с функционирующей пупочной веной значения этого показателя были выше, чем в группе без этого шунта, и достоверно отличались от нормы (см. табл.). Также получено достоверное (р=0,01) увеличение этого показателя у больных с высокой активностью цирротического процесса по данным морфологического исследования, по сравнению с больными с низкой его активностью (см. табл.). Увеличение этого показателя может свидетельствовать о внутрипеченочном шунтировании, а также выраженном воспалительно-некротическом процессе в печени и характеризует наличие синдрома «обкрадывания» гепатоцитов при циррозе печени.
При сравнении печеночного циркуляторного индекса (ПЦИ) между нормальными значениями и в группах исследуемых больных достоверной разницы не получено. Однако отмечено достоверное (р=0,02) снижение значения этого индекса у больных ЦП с высокой активностью воспалительно-некротического процесса в печени (п=7) по данным биохимического анализа крови и морфологического исследования биоптата печени (табл. 10). В связи с этим можно предположить, что ЦПИ свидетельствует о снижении функции печени у больных ЦП.
Анализируя полученные данные параметров печеночной гемодинамики у больных ЦП, мы отдельно рассматривали наиболее значимые, на наш взгляд, для выбора хирургической тактики лечения у этих больных.
При анализе прямых ультразвуковых признаков портальной гипертензии увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, артериальных сосудов, несмотря на значительные достоверные отклонения, практически не являлось критерием выбора метода хирургического лечения этих больных.
Большинство исследователей при выборе метода лечения больных ЦП ориентируются на основные показатели печеночной гемодинамики, особенно на объемный воротный кровоток и общий печеночный кровоток. Как уже было сказано, многие исследователи считают низкий воротный кровоток отрицательным прогностическим фактором для выполнения ПКШ [1, 18, 27, 164,55, 184].
По нашим результатам объемный кровоток воротной вены у больных циррозом печени был достоверно выше принятой нормы 1333,59±106,26 мл/мин, причем значения воротного кровотока колебались от 948,8 мл/мин до 1929,5 мл/мин (рис. 21). Полученные нами результаты объемного кровотока воротной вены подтверждают мнение ряда авторов о том, что при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии объемный воротный кровоток может оставаться в пределах нормы или превышать ее, что, возможно, свидетельствует о внутрипеченочном шунтировании крови [6, 203] и может являться дополнительным показанием к выполнению ПКШ.
Необходимо отметить тот факт, что у больных с функционирующей пупочной веной показатели объемного кровотока были достоверно выше, чем у больных без этого шунта, при средней скорости кровотока пупочной вены 703,94±164 мл/мин и диаметре 0,75±0,06 см (рис. 21).
Таким образом, значения объемного кровотока воротной вены ни в одном наблюдении не явились противопоказанием к шунтирующей операции. При отдельном рассмотрении результатов УЗ исследования в группе больных с функционирующей пупочной веной (п=14) было выявлено следующее. Значения исходного объемного кровотока по воротной вене были высокими 1620,54±238,23 мл/мин, но индекс эффективного портального кровотока составил 754,21±197,6 мл/мин, что достоверно ниже принятой нами нормы (р=0,03).
Наличие функционирующей пупочной вены с существенным синдромом «обкрадывания» печени и низким эффективным воротным кровотоком мы считаем дополнительным основанием для выполнения селективного ПКШ. При этом шунтирующую операцию мы обязательно дополняли иссечением функционирующей пупочной вены и разобщением желудочно-селезеночного и брыжеечного бассейнов. Тем самым мы максимально сохраняли пассаж брыжеечной крови в печень, необходимой для ее нормальной функции.
Из 14 больных с функционирующей пупочной веной у 9 (64,3%) от выполнения ПКШ мы отказались еще на первом этапе обследования в связи с признаками высокой активности воспалительно-некротического процесса в печени на основании биохимических показателей и наличия признаков ГПЭ. Столь высокий процент (64,3%), безусловно, связан с низким эффективным воротным кровотоком и шунтированием брыжеечной крови, приводящими к ухудшению функции печени.
У остальных 5 (35,7%) больных с функционирующей пупочной веной объемный воротный кровоток был исходно высоким - 2021,2±163,2 мл/мин. При вычислении индекса эффективного портального кровотока значение этого показателя в среднем составляло 1070,7±141,4 мл/мин, что свидетельствует о достаточном кровоснабжении печени и исключает риск развития осложнений после выполнения шунтирующей операции. Диаметр пупочной вены составил в среднем 0,79±0,4 см, скорость кровотока по ней -12,03±2,4 см/с. Этим больным выполнен селективный СРА «бок-в-бок» с перевязкой проксимального отдела селезеночной вены с иссечением функционирующей пупочной вены для декомпрессии селезеночного бассейна и улучшения воротного кровообращения печени за счет поддержания брыжеечного кровотока.
У больных с высокой активностью цирротического процесса по результатам морфологического исследования биоптата печени выявлено достоверное увеличение значения ОПОК (1961,6±242,9 мл/мин) и снижение ПЦИ (653,21±61,9 см /с ) (рис. 22), что, на наш взгляд, может являться дополнительным противопоказанием к выполнению ПКШ в связи с высоким риском развития ГПЭ и печеночной недостаточности.
Результаты специальных методов обследования у больных циррозом печени
Лишь у 3 больных ЦП результаты считали неудовлетворительными в связи с наличием специфических осложнений (тромбоз ПКА, рецидив ГЭК, печеночная недостаточность и ГПЭ) в раннем послеоперационном периоде.
Все описанные больные после проведенной консервативной терапии были выписаны в относительно удовлетворительном состоянии.
При внепеченочной форме портальной гипертензии применяется любой вид ПКА максимально возможного диаметра для достижения максимальной декомпрессии, чаще всего выполняли мезентерикокавальный анастомоз «бок-в-бок» и Н-типа.
Основной проблемой при планировании шунтирующих операций у больных с ВПГ является поиск технических (топографических) возможностей выполнения адекватного ПКШ с целью профилактики кровотечения из ВРВ. Из всех обследованных с ВПГ только у 3 больных на основании данных ЭхоКГ были определены противопоказания к шунтирующей операции (открытое овальное окно с аневризмой межпредсердной перегородки, ФИЛЖ 50%). В связи с высоким риском развития тяжелой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде этим больным была выполнена гастротомия с прошиванием ВРВ желудка и нижней трети пищевода.
Специфических осложнений (тромбоз ПКА, рецидив ГЭК) в ближайшем послеоперационном периоде ни у одного больного с ВПГ после ПКШ получено не было. У двух больных с ВПГ после выполнения разобщающей операции отмечено нагноение послеоперационной раны и частичная эвентрация, связанные с отягощенным анамнезом. После проведенной консервативной терапии эти больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
К моменту выписки у большинства больных 26 (79%) после ПКШ, по данным ЭГДС, отмечено уменьшение размера и напряженности ВРВПиЖ, а у одной больной ВПГ после наложения МКА Н-типа достигнута полная эрадикация ВРВ.
Анализируя предоперационное обследование больных с ВПГ, следует отметить, что в 100% случаев планирование сосудистого анастомоза было основано на данных МСКТ с 3D реконструкцией изображений, на которых удавалось получить четкую пространственную картину особенностей топографического строения и расположения сосудов, пригодных для анастомозирования (селезеночная, почечная, а также ветви верхней брыжеечной вены). Проходимость сосудов оценивали при УЗ исследовании и МСКТ в 2D режиме. При ВПГ, как и у больных ЦП, стандартное 2D-изображение позволяло в одной плоскости оценить расположение сосудов для анастомозирования, и в большинстве случаев из-за выраженной патологии строения сосудов дифференцировать их было практически невозможно.
Хотелось бы обратить внимание на то, что у больных с ВПГ УЗ исследование используется лишь для первичной диагностики синдрома портальной гипертензии и в выборе хирургической тактики играет второстепенную роль, так как предположить возможность выполнения ПКА и обнаружить сосуды портальной системы большого диаметра, пригодные для шунтирования, по этим данным в большинстве случаев не представляется возможным.
В мировой литературе существует большое количество работ, в которых авторы указывают на возможности трехмерной реконструкции в определении наличия ВРВ пищевода и желудка, выявления различных спонтанных портосистемных шунтов [36, 112, 113, 122, 154, 180, 198].
В своем исследовании мы полностью подтвердили эти данные и доказали, что МСКТ с 3D реконструкцией изображений имеет 100%-ную чувствительность и специфичность в выборе хирургической тактики как у больных циррозом печени, так и у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии.
Подводя итоги проведенной работы, необходимо отметить, что комплексный подход при выявлении показаний и противопоказаний к выполнению шунтирующих операций, включение новых методик в протокол обследования больных с портальной гипертензией позволили нам сформулировать показания, противопоказания и выявить особенности при выборе хирургической тактики у больных с ПГ и, главное - у больных циррозом печени.
Всем больным с портальной гипертензией и необходимостью хирургического лечения следует проводить общеклиническое обследование с изучением показателей центральной гемодинамики при помощи ЭхоКГ. При отсутствии противопоказаний к ПКШ по этим данным больным ЦП следует изучать неврологический статус для выявления латентной или клинической энцефалопатии. Далее необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование с изучением следующих показателей: ОСКвв, ИЗ, ИЭПК при наличии ФПВ, ОПОК, АТСА, ПЦИ и СПИ.
Всем больным с портальной гипертензией следует выполнять МСКТ с 3D реконструкцией изображений. При выполнении операций азиго-портального разобщения КТ-исследование с 3D реконструкцией позволяет четко определить наличие и локализацию вен желудка и селезенки, которые необходимо перевязывать или пересекать при деваскуляризации желудка. При планировании шунтирующей операции данное исследование дает четкое представление о возможности выполнения того или иного ПКА, локализации и взаимоотношении сосудов портальной и кавальной систем, а также о необходимости использования сосудистого протеза и его длине.
Результаты обследования больных с внепеченочной портальной гипертензией
При планировании деваскуляризации желудка у больных ЦП важно еще до операции оценить степень шунтирования крови по венозным коллатералям. Так, у больных ЦП с расширенной ЛЖВ сплено-портальный индекс превышал 70%, а у больных ЦП с ФПВ значение этого показателя превышало 100%. Нами получена достоверная (р=0,02) корреляция СПИ с индексом «застоя», увеличение которого у больных ЦП свидетельствует о выраженности портальной гипертензии, степени ВРВПиЖ и высоком риске развития ГЭК. Индекс «застоя» был достоверно (р=0,002) выше у больных с ЦП (0,06) по сравнению со здоровыми лицами (0,04). Полученные данные позволяют предположить, что СПИ может быть использован как дополнительное обоснование к выполнению деваскуляризации желудка у больных ЦП.
У 57 (74%) больных абсолютных противопоказаний к выполнению ПКШ после проведения общеклинического предоперационного обследования выявлено не было. Все больные до операции были без признаков гепатопортальной энцефалопатии, компенсированы по биохимическим показателям (общий билирубин - 18,64±2,6 мкмоль/л; АЛТ=35,17±7,8 Е/л; АСТ=29,14±4,5 Е/л), без значимых изменений центральной гемодинамики ФИЛЖ в среднем составляла 58±2,3%. По данным морфологического исследования биоптата печени, полученным после операции, у этих больных преобладала слабая активность цирротического процесса - 31 больной, у 17 выявлена умеренная активность, у 9 - высокая степень активности без клинических проявлений. При УЗ исследовании асцитический синдром отсутствовал, признаков тромбоза основных венозных стволов не выявлено, объемный кровоток воротной вены в среднем составил 1385±134,6 мл/мин.
Как известно, наиболее оптимальным видом ПКШ у больных ЦП является селективное шунтирование, которое осуществляется с помощью ДСРА или СРА «бок-в-бок» с перевязкой проксимального отдела селезеночной вены. Этот вид анастомоза технически наиболее сложен, поскольку для его наложения необходимо выделение селезеночной вены из ткани поджелудочной железы при глубоком ее залегании.
При УЗ исследовании сосудов портальной системы проследить ход селезеночной вены на всем протяжении не представляется возможным, визуализация левой почечной вены у больных ЦП часто затруднена в связи с наличием выраженной спленомегалии. Наиболее важным при планировании СРА является анатомо-топографическое взаимоотношение этих сосудов, что при УЗИ оценить довольно сложно. Учитывая эти факты, больным ЦП с потенциально возможным выполнением ПКШ до операции мы проводили МСКТ сосудов портальной системы с последующей трехмерной реконструкцией изображений.
Полученные 2Б-изображения позволяли наиболее точно оценить размеры и структуру паренхимы печени и селезенки, определить диаметры и проходимость основных венозных и артериальных стволов, наличие коллатерального кровотока, а также подтверждали и дополняли данные УЗ исследования. По результатам 2Б-изображений врачами-рентгенологами составлялся стандартный протокол описания результатов МСКТ, в котором соответственно отсутствовало описание анатомо-топографических условий для выполнения шунтирующей операции, так как это должен делать непосредственно оперирующий хирург.
Следующим этапом было выполнение трехмерной реконструкции КТ-изображений при помощи программы АРИС «Multivox». После обработки 20-изображений мы получали четкую картину ангиоархитектоники портальной системы, в каждом случае отдельно. По полученным 3D-изображениям оценивалось пространственное взаимоотношение селезеночной и левой почечной вен. При отсутствии технических условий для выполнения ПКШ по ЗО-изображениям оценивалось наличие и строение венозных коллатералей, что важно при планировании деваскуляризации желудка в случае выполнения разобщающей операции.
Из анамнеза: на фоне длительного злоупотребления этанолом (более 15 лет) в 2004 г. отметил появление резкой слабости, головокружения, рвоты кровью, черного стула. Госпитализирован по месту жительства, диагностирован синдром Мэллори-Вейсса (со слов, ВРВПиЖ не было), получал консервативную терапию. В октябре 2010 г. заметил плотное образование в левом подреберье, увеличение живота в размерах, появился черный стул. Госпитализирован по месту жительства, где установлен диагноз: цирроз печени, кровотечение из ВРВ пищевода, язва двенадцатиперстной кишки.
Объективно: кожные покровы бледные. Живот не увеличен, притупления перкуторного звука нет. В анализах крови анемия (гемоглобин 119 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты 36x10 /л), биохимические показатели в пределах нормальных значений.
МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: воротная вена 16 мм без признаков дефекта контрастирования. В нижней трети пищевода, по малой кривизне желудка и в воротах селезенки определяется выраженная сеть портокавальных коллатералей диаметром 3-5 мм. Визуализируются спленоренальные и спленогастральные анастомозы диаметром 7-9 мм. Нижняя полая вена на уровне кавальных ворот 23 мм. Селезенка размером 19x9,2x17 мм. Селезеночная вена 19 мм. Визуализируется левая венечная желудочная вена, отходящая диаметром 7 мм. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты диаметром 14 мм (рис. 23). Рис. 23. 3D КТ-изображение сосудов портальной системы больного ЦП до операции
На операции: печень несколько увеличена, поверхность ее крупнобугристая, плотной консистенции. Селезенка увеличена в размерах в 2,5 раза. Забрюшинное пространство мобилизовано ниже поджелудочной железы и мезоколон, при этом выделилась селезеночная вена диаметром до 15 мм, выходящая ниже поджелудочной железы. Отмечаются множественные расширенные лимфатические коллекторы. Указанная вена мобилизована, за нее заведена лигатура, выделена (с перевязкой 4 притоков по задненижней поверхности) левая почечная вена диаметром 12 мм. Наложен спленоренальный анастомоз «бок-в-бок» диаметром 9 мм. Проксимальный отдел селезеночной вены лигирован. Также лигированы сосуды малой кривизны желудка с целью разобщения мезентериального и лиенального венозных бассейнов. Селезенка заметно сократилась в объеме, стала мягкая при пальпации (рис. 24).
