Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные подходы к лечению боевых повреждений живота (обзор литературы) 15
1.1 Особенности и структура повреждений живота в современном военном конфликте 15
1.2 Методы диагностики повреждений органов живота 17
1.3 Способы гемостаза при продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении 28
1.3.1 Применение окончательных методов гемостаза 28
1.3.2 Возможности применения методов некомпрессионного временного внутриполостного гемостаза 29
1.3.3 Эффективность системной и местной гемостатической терапии при использовании транексамовой кислоты 33
1.4 Общие понятия и терминология лечебно-диагностических подходов 42
1.4.1 Лечебно-диагностические подходы к оказанию медицинской помощи при повреждении живота на передовых этапах медицинской эвакуации 46
1.4.2 Современные лечебно-диагностические алгоритмы при боевых ранениях и травмах живота 47
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 51
2.1 Терминология и определение основных понятий 51
2.2 Общая характеристика материала исследования 52
2.2.1 Материал клинического исследования 54
2.2.2 Материал экспериментального исследования 55
2.2.2.1 Материал исследования на биоманекенах 55
2.2.2.2 Материал исследования на крупных животных 55
2.3 Методики клинических и экспериментальных исследований 56
2.3.1 Методика клинического исследования 56
2.3.2 Методики экспериментальных исследований 57
2.3.2.1 Методика проведения исследования на биоманекенах 57
2.3.2.1.1 Методика выполнения сокращенного ультразвукового исследования при травме 58
2.3.2.2 Анестезиологическое пособие 61
2.3.2.3 Модель дозированного повреждения печени на овцах 62
2.3.2.4 Модель дозированного повреждения печени на свиньях 63
2.3.2.5 Экспериментальная оценка эффективности транексамовой кислоты 64
2.3.2.6 Экспериментальная оценка интраоперационного применения МГС «Celox GauzeR» 69
2.4 Лабораторные методы исследования животных 71
2.4 Морфологические методы исследования животных 72
2.5 Методы статистической обработки результатов 73
ГЛАВА 3 Экспериментальная оценка эффективности гемостатичеких средств при местном и системном применении для остановки внутрибрюшинного кровотечения 74
3.1 Применение транексамовой кислоты для остановки продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения у животных 74
3.2 Применение гемостатического раствора транексамовой кислоты местно интраоперационно 84
3.3 Применение местного гемостатического средства «Celox GauzeR» на экспериментальной модели повреждения печени IV степени крупных животных 91
ГЛАВА 4 Сокращенное утразвуковое исследование в диагностике повреждений живота 97
4.1 Общая характеристика массива оценки точности СУЗИ в диагностике
повреждений живота 97
4.2 Экспериментальная оценка минимально определяемого объема свободной жидкости в брюшной полости СУЗИ на биоманекенах 104
4.3 Возможность применения СУЗИ в алгоритме оказания помощи пострадавшим на передовых этапах медицинской эвакуации 107
ГЛАВА 5 Обоснование выбора тактики оказания медицинской помощи при повреждениях живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации 109
5.1 Предложения по тактике оказания медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации 109
5.2 Алгоритм по оказанию медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации 112
Заключение 114
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 121
Список литературы 122
Приложение 149
- Возможности применения методов некомпрессионного временного внутриполостного гемостаза
- Экспериментальная оценка интраоперационного применения МГС «Celox GauzeR»
- Применение местного гемостатического средства «Celox GauzeR» на экспериментальной модели повреждения печени IV степени крупных животных
- Возможность применения СУЗИ в алгоритме оказания помощи пострадавшим на передовых этапах медицинской эвакуации
Введение к работе
Актуальность исследования.
Кровотечение как основное жизнеугрожающее последствие травмы является непосредственной причиной развития «смертельной триады»: коагулопатии, ацидоза и гипотермии (Цыбуляк Г.Н., 2011, Самохвалов И.М. с соавт., 2009, 2013, Rotondo M. et al., 1993, Moore E.E., 1996, Hanke A.A., Rahe-Meyer N., 2014). Значительная часть современных исследований как российских, так и зарубежных ученых направлена на поиск средств, которые смогут просто, но в тоже время максимально эффективно остановить продолжающееся кровотечение.
Эффективность оказания догоспитальной помощи при травме живота, сопровождающейся внутрибрюшинным кровотечением, остается одной из наиболее острых проблем военного и гражданского здравоохранения. В мирное время травма живота с повреждением внутренних органов составляет 18,0-20,0% среди всех травм (Абакумов М.М. с соавт., 2005, Бисенков Л. Н., 2006, Ефименко Н.А. с соавт., 2009, Ермолаева Н.К. с соавт., 2013). Частота ранений живота в современных вооруженных конфликтах увеличилась вдвое с 4,9% в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) до 11,0% в ходе боевых действий в Ираке и Афганистане (Ефименко Н.А. с соавт., 2009, Owens B.D. et al., 2008). Ввиду существенного усовершенствования средств индивидуальной бронезащиты, в общей структуре повреждений живота преобладают закрытые травмы. На каждые пять закрытых боевых повреждений живота приходится только одно огнестрельное ранение (Owens B.D. et al., 2008). При этом кровопотеря, вызванная внутрибрюшинным кровотечением, составляет 63,4% случаев среди причин гибели раненых с повреждениями живота (Алисов П.Г., 2001). Продолжающееся кровотечение по-прежнему остается основной потенциально предотвращаемой причиной смерти (Teixeira P.G. et al., 2007).
Степень разработанности темы исследования.
Несмотря на наличие работ по внутриполостному гемостазу на догоспитальном
этапе, проблема ранней и эффективной остановки внутрибрюшинного кровотечения
далека от окончательного решения. Применение различных методов абдоминальной
компрессии (пневмокостюмы, струбцины, турникеты) или ненадежно, или сопровож
дается значительным сдавлением мягких тканей с угрозой развития опасных ослож
нений (Taylor D.C. et al., 1988). Одним из путей решения данной проблемы является
разрабатываемый метод внутриполостного некомпрессионного гемостаза
(intracavitary non-compressible hemorrhage control), который основан на введении в полость брюшины посредством лапароцентеза различных веществ: пены «FloSeal», состоящей из коллагена и бычьего тромбина (Kheirabadi B., Klemcke H.G., 2004), или двухкомпонентной полиуретановой пены «Foam System for Acute Hemorrhage» (Duggan M. et al., 2013, Peev M.P. et al., 2014).
В клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова положительные результаты были получены в экспериментах с внутрибрюшинным введением криопреципитата (Самохвалов И.М. соавт., 2010); а также установлено, что применение метода внутриполостного гемостаза показано у 18,6% раненных в живот в условиях военных конфликтов и у 12,6 % пострадавших с травмой живота мирного времени (Пичугин А.А., 2010). К сожалению, использование криопреципитата на догоспитальном этапе технически сложно даже для мирного времени, не говоря о боевых условиях. Более перспективным в этом плане гемостатическим препаратом является транексамовая кислота (ТК) - синтетический ингибитор фибринолиза, которая вслед-
ствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда. В стандартах оказания помощи ВС США (на войне и в мирное время) указано, что каждый военнослужащий в первые три часа после ранения, сопровождающегося кровотечением, должен получить внутривенную инъекцию транексамовой кислоты в объеме 1,0 г (Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 2011). А.Р.Масалимов и А.Е.Баутин (2013) сообщают об эффективности внутриполостного применения транексамовой кислоты у больных с угрозой внутриперикардиального кровотечения после реконструктивных сосудистых вмешательств. Публикаций о применении ТК для временного внутрибрюшинного гемостаза при травме живота на догоспитальном этапе в доступной литературе нами не обнаружено.
Другим направлением остановки внутреннего кровотечения при ранениях живота является применение современных местных гемостатических средств - МГС (Самохвалов И.М. с соавт., 2013, Lawton G. et al., 2009). Препараты на основе синтетического цеолита и хитозана были многократно испытаны на экспериментальной модели повреждения печени крупных биологических объектов (Inaba K. et al., 2011, Millner R. et al., 2010). Однако применение цеолита сопровождается ожогом окружающих тканей, что ограничивает возможности использования табельного МГС «Ге-мостоп» («Химфарм», РФ). Этого недостатка лишены препараты хитозана и других мукоадгезивных средств, к примеру МГС «Целокс» (MedTrade Products Ltd., Великобритания) или «Гемофлекс» («Инмед», РФ), но они не разрешены для использования при полостных кровотечениях.
В связи с реформированием Вооруженных Сил РФ, происходят значительные изменения оснащения этапов медицинской эвакуации и характера оказываемой медицинской помощи. В штат медицинского взвода батальона введен врач для оказания первой врачебной помощи тяжелораненым. В медицинской роте бригады теперь оказывается не только первая врачебная, но и квалифицированная хирургическая помощь, в том числе с возможностью выполнения операций сокращенного объема при ранениях органов живота (Указания по ВПХ, 2013). В табельное оснащение медицинской роты бригады планируется ввести портативный аппарат для ультразвукового исследования (УЗИ), который, несомненно, расширит диагностические возможности этого этапа эвакуации. Но тогда неизбежно встанет вопрос о необходимости либо введения в штат медр бр специалиста по УЗИ-диагностике (что по многим причинам нецелесообразно), либо использования аппарата УЗИ врачами-неспециалистами. В этом плане перспективным может оказаться применение хирургами сокращенного ультразвукового исследования (СУЗИ) живота, обозначаемого в зарубежной литературе как «FAST-исследование» – Focused Assessment with Sonography for Trauma (Patel N.Y., Riherd J.M., 2011)
До сегодняшнего дня появившиеся новые средства и методы временного гемостаза, расширение возможностей ранней УЗИ диагностики не учитываются в тактике оказания медицинской помощи раненным в живот с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.
Высокий уровень летальности среди раненых с продолжающимся внутрибрю-шинным кровотечением, а также возможность спасения их жизни путем улучшения догоспитальной медицинской помощи обусловливают актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
На основании данных экспериментального исследования эффективности гемо-статических препаратов местного и системного действия, а также использования сокращенного ультразвукового исследования живота разработать предложения по улучшению оказания медицинской помощи раненным в живот с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации
Задачи исследования:
-
На экспериментальных моделях повреждения печени определить эффективность применения транексамовой кислоты при различных схемах е введения (внутривенно и внутрибрюшинно) в объеме оказания медицинской помощи на этапах эвакуации 1-2-го уровней.
-
В эксперименте с повреждением печени тяжелой степени изучить действенность тампонады с аппликацией гемостатического бинта «Celox GauzeR» в сравнении с обычной тампонадой печени для остановки внутрибрюшинного кровотечения.
-
На основании ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение и экспериментальной оценки минимального видимого объема свободной жидкости в брюшной полости биоманекенов оценить роль и место инвазивных методов (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) и неинвазивного сокращенного ультразвукового исследования на передовых этапах медицинской эвакуации.
4. Обосновать порядок применения гемостатических препаратов (местного и
системного действия) и сокращенного ультразвукового исследования при оказании
медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровоте
чением на передовых этапах медицинской эвакуации.
Научная новизна.
Экспериментально изучена эффективность применения транексамовой кислоты при различных схемах е введения (внутривенно и внутрибрюшинно). Показана действенность тампонады с аппликацией гемостатического бинта «Celox GauzeR» в сравнении с обычной тампонадой печени для остановки внутрибрюшинного кровотечения.
По результатам ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение, экспериментальной оценки минимального видимого объема свободной жидкости в брюшной полости биоманекенов -определены роль и место инвазивных методов (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) и неинвазивного сокращенного ультразвукового исследования на передовых этапах медицинской эвакуации.
Обоснован порядок применения сокращенного ультразвукового исследования и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные результаты позволяют избрать оптимальный способ временной остановки внутреннего кровотечения при повреждении органов живота с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением на передовых этапах эвакуации. Применение транексамовой кислоты должно быть сочетанным - внутривенным и внутри-брюшинным (в виде гемостатического раствора с плазмой крови), что обеспечивает более эффективный гемостаз. В случае тяжелого повреждении печени (IV степени) и выполнения оперативного пособия согласно тактике МХЛ, важным дополнением
тампонады печени является использование гемостатического бинта «Celox GauzeR». Широкое применение СУЗИ на догоспитальном этапе позволит своевременно выявлять такое жизнеугрожающее последствие повреждения живота, как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
Обоснованный порядок применения СУЗИ и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации позволяет конкретизировать мероприятия по осуществлению диагностики и гемостаза, поддержанию жизненно важных функций и ранней профилактике осложнений от места ранения до доставки раненого на этап специализированной медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования в практику будет способствовать уменьшению числа летальных исходов среди раненных в живот от массивной кровопотери.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии при диагностике и лечении пострадавших с повреждениями живота, а также внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
Методология и методы исследования.
В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального моделирования для получения адекватной модели на основе применения частно-научных методов (кли-нико-физиологического, гематологического, гемостазиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования эффективности применения лекарственных средств и обоснования диагностических методик.
Личный вклад в результаты исследования.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении экспериментальных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза, изучении минимально определяемого объема свободной жидкости брюшной полости при помощи метода СУЗИ. Осуществлял ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с травмами живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (овец, свиней) для оценки эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза с использованием гемостатического раствора и тампонады печени с аппликацией гемостатическим бинтом «Celox GauzeR». Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Обосновал порядок применения СУЗИ и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.
Доля участия в сборе материала – 100%, в проведении экспериментальных исследований – 80%, в выполнении операций и ведении больных – 70%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Транексамовая кислота при системном (внутривенном 15 мг/кг веса однократно медленно), местном (внутрибрюшинном в виде 2% гемостатического раствора
в плазме крови) и сочетанном, включающем оба способа введения, является высокоэффективным средством временной остановки внутрибрюшинного кровотечения в эксперименте при повреждении печени II–III степени по AAST.
-
Аппликация гемостатическим бинтом «Celox GauzeR» в дополнение к обычной тампонаде печени в эксперименте при повреждении печени IV степени по AAST позволяет эффективно остановить внутрибрюшинное кровотечение в условиях смоделированной коагулопатии и ацидоза.
-
Сокращенное ультразвуковое исследование живота в сравнении с инвазив-ными методами диагностики внутрибрюшинного кровотечения (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) является сопоставимым по чувствительности и специфичности, но менее продолжительным и не требующим условий операционной, многократно повторяемым методом, доступным для выполнения неспециалистом по ультразвуковой диагностике.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности определяется достаточным количеством историй болезни пострадавших для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборок экспериментальных животных и биоманекенов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием комплекса современных воспроизводимых диагностических методов и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической обработки результатов исследования адекватны поставленным задачам.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012), Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012), 1-ом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского клинического госпиталя (Владивосток, 2012), Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России – «TRAUMA 2013» (Москва, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Таким образом, степень достоверности результатов проведенных исследований представляется высокой и не вызывает сомнений.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.
Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова по теме: «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени» (VMA.02.05.05.1315/002), шифр «Кремень».
Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 11 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 3 публикациях в периодических из-
даниях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации.
Возможности применения методов некомпрессионного временного внутриполостного гемостаза
А.А. Пичугин в своей работе установил, что у 18,6% раненных в условиях вооруженного конфликта и у 12,6% пострадавших мирного времени, на догоспитальном этапе отмечается нестабильная гемодинамика вследствие продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения, что является основанием для применения временного внутриполостного гемостаза (Пичугин А.А. 2010).
Временный внутриполостной гемостаз в свою очередь можно осуществлять интраоперационно или посредством введения в брюшную полость различных веществ с целью временной остановки кровотечения, либо уменьшения его интенсивности и снижения объема кровопотери (Самохвалов И.М. с соавт., 2010). В остром периоде травматической болезни, на фоне кровопоте-ри у раненных с тяжелыми повреждениями развивается, так называемая, «смертельная триада» – гипотермия, гиповолемия и метаболический ацидоз (Дерябин И.И., 1987, Гуманенко Е.К., 2004, Moore E.E., 1996, Hess J.R., 2007, Hanke A.A., Rahe-Meyer N., 2014). Уменьшение объема кровопотери ведет за собой уменьшение количества послеоперационных осложнений и снижение летальности (Сингаевский А.Б., 2002, Самохвалов И.М., Чечеткин А.В., 2009, Germanos S. et al., 2007).
Интраоперационное применение местных гемостатических средств, то есть выполнение лапаротомии, на передовом этапе оказания медицинской помощи – медицинской роте бригады – возможно только в случае задержки эвакуации раненого на этап СХП либо выраженной нестабильности гемодинамики (Бельских А.Н., Самохвалов И.М., 2013).
В своей работе Дмитриев В.А. описал трудности достижения гемостаза у пострадавших с тяжелой травмой печени, которые могут быть связаны с развитием гипокоагуляционных нарушений либо с отсутствием опыта у хирурга, выполняющего операцию по остановке кровотечения из паренхиматозных органов (Дмитриев В.А., 2012).
Применяемые в плановой хирургии местные гемостатики на основе коллагена – «Губка гемостатическая коллагеновая», «Тахокомб», «Avitene», «D-Stat» ( Абжуева, О.В., 2000, Hallak O.K. et al., 2007, Ohlow M.A. et al., 2012); факторов свертывания крови – «Tissucol Kit»(Puls M., 1996, Poeschl P.W. et al., 2012), «FloSeal» (Kheirabadi B., Klemcke H.G., 2004); целлюлозы – «Surgicel» и желатина – «Surgifoam», «Гемасепт» (Самохвалов И.М. с соавт., 2000, Sabel M., Stummer W., 2004), предназначены для остановки капиллярных или незначительных паренхиматозных кровотечений и абсолютно неэффективны при травмах печени III – V степени по AAST (см. приложение №1).
В последнее десятилетие появились группы препаратов местного гемо-статического действия, эффективные при артериальном кровотечении (Самохвалов И.М. с соавт., 2013, Lawton G. et al., 2009). Наиболее известны производные цеолита («QuikClot», «Гемостоп»), хитозана («Celox», «HemCon», «Гемофлекс», «Гемохит»), смектита («WoundStat»), каолина («Combat Gauze»). Данные средства разрабатывались для остановки наружных кровотечений при оказании первой помощи, однако ряд из них показал высокую эффективность и при использовании в полостной хирургии (Дмитриев В.А., 2012, Alam H.B. et al., 2003,2005, Arnaud F. et al., 2009).
На территории Российской Федерации в настоящее время рынок современных местных гемостатических средств относительно невелик, наиболее известные МГС - это «Гемостопtm» (ФГУП НПЦ "Фармзащита" ФМБА России, Москва) и «Celoxtm» (MedTrade Products Ltd., Великобритания).
«Гемостопtm» изготовлен из синтетического цеолита. Механизм его действия направлен как на сосудисто-тромбоцитарное, так и на плазменно-коагуляционное звенья коагуляционного каскада. В результате контакта с кровью молекулы воды захватываются цеолитом и удерживаются его поверхностным потенциалом и молекулярной структурой вследствие формирования водородных связей (эффект «молекулярного сита»), что способствует ускорению агрегации тромбоцитов и образованию фибринового сгустка. За короткий промежуток времени поглощается большой объем воды относительно массы и объема препарата, что приводит к локальной концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови, факторов свертывания, индуцируя формирование плотного кровяного сгустка (Бояринцев В.В. с со-авт., 2010, Степанов Ю.А., 2010, Рева В.А., 2011).
Гемостатическое средство «Celox» изготовлено из хитозана (получаемого из ракообразных). Хитозановый порошок, состоящий из D-глюкозамина и N-ацетил-D-глюкозамина, несет отрицательный заряд, что способствует свертыванию крови при его контакте с положительно заряженными эритроцитами, приводя к образованию геля. «Celox» обладает способностью абсорбции крови в 11 раз больше собственного веса. Данный препарат производится в нескольких формах: в гранулах («Celox»), в виде пропитанного хи-тозаном свернутого рулоном бинта («Celox Gauze») или Z-образно свернутого бинта, и в виде наполнителя в цилиндрическом аппликаторе («Celox-A») (Самохвалов И.М. с соавт., 2013, Arnaud F. et al., 2009, Pozza M., Millner R.W., 2011). Данные о применении препарата «Celox» опубликованы в большом количество статей, объективно доказывающих его эффективность в остановке кровотечений самой различной этиологии (Inaba K.et al., 2011, Arul G.S. et al., 2012, Crunkhorn R. et al., 2013, Rall J.M. et al., 2013). J.G. Clay et al. (2010) сообщают о наивысшей эффективности «WoundStat» - 100%, «Celox» -83% при смешанном кровотечении на модели повреждения конечности в течение 2 часов; в случае применения «HemCon» эффективность - 67%, «QuikClot» - 50%.
Экспериментальная оценка интраоперационного применения МГС «Celox GauzeR»
Для исследования гемостатической активности бинта «Celox GauzeR» проведен эксперимент на 4 свиньях: три животных составили опытную группу, одно животное было контрольным.
Подготовительный этап – проводился по схеме, описанной в предыдущем разделе.
Проведение эксперимента. При составлении плана эксперимента использовали модель для изучения эффективности МГС при повреждении печени, предложенную группой авторов под руководством D. Demetriades с некоторыми изменениями (Inaba K. et al., 2011, Schnriger B. et al., 2011). Для приближения условий эксперимента к реальным, перед операцией создавались условия для развития коагулопатии на фоне острой массивной кровопо-тери. В течение 10-15 мин во избежание резкой гипотонии из венозного катетера выполнялся забор 30-35% объема циркулирующей крови, что примерно соответствует 7% общей массы тела животного.
Спустя 15 мин начинали струйную инфузию сбалансированного кри-сталлоидного раствора (Стерофундин) в объеме, трехкратно превышающем объем кровопотери, до стабилизации показателей гемодинамики. Моделировалась травма печени IV степени по AAST (см. раздел 2.3.2.4).
Истекающая кровь из поврежденной паренхимы печени в течение двух минут тщательно собиралась тампонами без какого-либо давления (c последующим взвешиванием). Выполнялся гемостаз с помощью бинта «Celox GauzeR», участок которого соответствующей длины прикладывался к поврежденной паренхиме органа (рис. 23).
Рис. 23. Аппликация гемостатическо-го бинта «Celox GauzeR» на раневую поверхность печени
После этого выполнялась тампонада печени путем заведения тампонов с диафрагмальной и висцеральной поверхности с обеспечением передне-задней компрессии. После 15-тиминутной экспозиции тампоны удалялись из брюшной полости с оставлением гемостатического бинта «Celox GauzeR», и производилась визуальная оценка гемостаза, после чего выполнялась повторная тампонада печени 8-12 тампонами, а извлеченные тампоны взвешивались (рис. 24). В заключение операции лапаротомная рана послойно ушивалась наглухо.
Для контроля показателей общего анализа крови и гемостаза (АЧТВ, МНО, протромбиновое отношение) были выделены следующие контрольные точки забора крови: предоперационный контроль («фон»); после инфузии жидкости в объеме, трехкратно превышающем объем забранной крови («коа-гулопатия»); после окончания лапаротомии («лапаротомия»); спустя 1 сут после операции («1 сут»); спустя 2 сут после операции («2 сут»). Оценку кро-вопотери производили по следующим данным: объем модельной кровопоте-ри, объем кровопотери за 2 мин свободного кровотечения после нанесения травмы печени, объем кровопотери за 15 минут первичной тампонады печени после применения МГС, посмертный объем жидкости в брюшной полости.
Послеоперационный этап. После операции экспериментальное животное экстубировалось и помещалось в специальный бокс со свободным доступом к воде, катетеры промывались гепаринизированным физиологическим раствором. Общий период наблюдения составил 48 часов, за это время осуществлялся мониторинг жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела). По прошествии этого времени животные выводились из эксперимента инъекцией летальной дозы анестетика. По окончании эксперимента всем животным проводили секционное исследование, в ходе которого определялся объем жидкости, скопившейся в брюшной полости, изучалась раневая поверхность печени в зоне контакта с гемостатиком, забирались образцы ткани печени для последующего гистологического исследования.
Лабораторные методы исследования животных Эффективность метода временного внутриполостного гемостаза оценивали по лабораторным показателям. Для исследования крови использовали: анализатор гематологический – Abacus Junior 5 (Diatron, Австрия), с помощью которого производили определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов. Определение показателей свертывающей системы. Производился забор крови и заготовка плазмы. Как можно скорее после взятия венозной крови в силиконовую пробирку с 3,8% (0,11 моль/л) цитратом натрия (9:1) производили е центрифугирование 7 мин при 1000 об/мин (240g), затем плазму переносили в другую пробирку и повторно центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин (1200g). После чего производилась быстрая заморозка препарата крови в холодильнике при температуре - 200С. По окончании эксперимента производилось последовательное размораживание плазмы крови методом инкубирования точно 2 мин. Показатели АЧТВ, ПВ, ПИ, ПО, МНО, процент протромбина по Квику, фибриноген, XII-а зависимый фибринолиз определяли с помощью набора реагентов (НПО «Ренам», Москва) для каждого перечисленного параметра на анализаторе показателей гемостаза АПГ2 – 02П («ЭМКО», Москва) по стандартным методикам (Добровольский А.Б., Косырев А.Б, 1995, Берковский А.Л. с соавт., 2000, Козлов А.А. с соавт., 2013). Определение активности плазминогена производили оптическим способом с помощью набора реагентов стандартной методикой (Момот А.П. с соавт., 1999) на спектрофотометре ЭКРОС ПЭ – 5400В («ЭК-РОС», Санкт – Петербург).
Морфологические методы исследования животных Отобранный во время секционного исследования материал фиксировали в 10 % растворе формалина. Зафиксированные препараты нарезались микротомом, производилась окраска срезов гематоксилин – эозином. Микроскопические исследования подготовленных гистологических срезов были проведены с помощью световой микроскопии при увеличении х100, х400. Морфологическое исследование проведено старшим научным сотрудником НИЛ военной хирургии НИО экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, к.м.н. Поповой Еленой Дмитриевной.
Применение местного гемостатического средства «Celox GauzeR» на экспериментальной модели повреждения печени IV степени крупных животных
Все животные (свиньи) опытной и контрольной групп дожили до окончания эксперимента. Отличия в объеме моделированной кровопотери связаны с разной массой животных. Он составлял у всех животных 30-35% от ОЦК: у контрольного животного было забрано 1450 мл, в то время как у животных опытной группы 1016 ± 275 мл (p 0,05). Моделирование коагулопа-тии с развитием лактацидоза было успешно подтверждено нарастанием уровня лактата крови животных как после забора одной трети ОЦК, так и еще большим нарастанием к окончанию операции (рис. 43).
За двухминутный период свободного кровотечения из поврежденной ткани печени было получено примерно одинаковое количество крови у всех свиней – в среднем 187 ± 20 мл. Извлеченные после 15-мин экспозиции тампоны у животных опытной группы также оказались примерно одинаковой массы, при этом объем кровопотери составил 77 ± 15 мл. Уже в ходе оперативного вмешательства стало очевидно, что гемостати-ческий бинт «Celox GauzeR» плотно фиксируется к раневой поверхности, значимо снижая или прекращая кровотечение, в то время как обычный бинт, который использовался у контрольного животного, продолжал сам впитывать истекающую в брюшную полость кровь. Общие данные об объемах кровопо-тери в ходе операции и после нее приведены в табл. 7.
Несмотря на практически близкий объем моделируемой кровопотери, при аутопсии из брюшной полости контрольного животного было эвакуировано значимо больше геморрагической жидкости, чем из брюшной полости животных опытной группы (400 мл против 230 ± 65 мл, p = 0,32). Следует отметить, что только у контрольной свиньи в брюшной полости имелись
кровяные свертки, свидетельствующие об имевшем место продолжающемся кровотечении из раны печени. У животных опытной группы эвакуировалась серозно-геморрагическая жидкость, свертков в которой не было.
Обращают на себя внимание изменения в показателях красной крови исследуемых животных. В динамике отмечено резкое снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина у контрольного животного по сравнению с животными опытной группы. Число эритроцитов у контрольного животного снизилось с 8,52х1012/л перед началом эксперимента до 3,65 х1012/л спустя 1 сутки после операции (по техническим причинам анализ крови через 2 суток оказался неинформативным). Максимальное падение числа эритроцитов у животных опытной группы отмечено до 5,69х1012/л непосредственно после провоцирования коагулопатии путем гемодилюции (рис. 44).
Показатели количества эритроцитов в динамике у животных опытной группы и контрольного животного. Достоверные отличия показателей в послеоперационном периоде
Изменения содержания гемоглобина носили схожий характер с динамикой изменения уровня эритроцитов. У контрольного животного отмечено снижение содержания гемоглобина до 70 г/л на 1-е сутки после операции. Ни у одного из животных опытной группы этот показатель не опускался ниже 100 г/л за весь период наблюдения (рис. 45). Рис. 45. Показатель уровня гемоглобина в динамике у животных опытной и контрольной групп. Достоверные отличия показателей в послеоперационном периоде
Кроме того, показатели гемостазиограммы, изучаемой в тех же контрольных точках, свидетельствовали о больших нарушениях в свертывающей системе крови контрольного животного. Если в опытной группе показатели редко выходили за пределы референтных значений, то у контрольного животного в послеоперационном периоде отмечено двукратное увеличение АЧТВ, МНО и протромбинового отношения, что свидетельствует о прогрес-сировании коагулопатии с исходом в гипокоагуляцию (коагулопатию потребления).
Результаты посмертного изучения раны печени показали, что гемоста-тический бинт «Celox GauzeR» плотно фиксируется к печени, обеспечивая контакт препарата с раневой поверхностью (рис. 46). Каких-либо контактных повреждений печени и других органов брюшной полости выявлено не было. Появление серозно-геморрагической жидкости, извлеченной посмертно из брюшной полости животных, могло быть вызвано не только кровотечением, но и реактивным воспалением со стороны брюшины в ответ на наличие большого количества инородных тел (тампонов) и/или МГС. У контрольного животного признаки внутрибрюшинного кровотечения были выражены больше, чем в опытной группе. По данным гистологического исследования в области контакта «Celox GauzeR» с поврежденной тканью печени наблюдается уплотнение печеночной паренхимы, гепатоциты обычного строения (без некробиотических изменений), синусоиды - малокровные, спавшиеся, что, по-видимому, связано с адсорбционной способностью препарата. Паренхима, расположенная глубже места контакта «Celox GauzeR» с печенью, имеет полнокровные расширенные синусоиды. В одном из препаратов наблюдалась инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами поврежденной ткани печени, что, вероятно, связано с микробным загрязнением (инфицированием) операционной раны и/или с фагоцитозом погибших в результате повреждения тканей. Признаков повреждающего действия на ткани со стороны препарата «Celox GauzeR» выявлено не было. Таким образом, интраоперационное использование гемостатического бинта «Celox GauzeR» показало, что это МГС высокоэффективно для оста 96 новки внутреннего кровотечения, обусловленного тяжелым повреждением печени IV степени по классификации AAST. Известно, что добиться устойчивого гемостаза значительно труднее в условиях развившейся «смертельной триады»: коагулопатии, ацидоза и гипотермии, которая имеет место у большинства тяжелораненых и тяжелопостра-давших. В нашем эксперименте, даже в условиях коагулопатии и ацидоза, подтвержденного исследованием уровня лактата крови, бинт «Celox GauzeR» обеспечивал устойчивый гемостаз. Несмотря на относительно малую выборку, были выявлены общие закономерности, свидетельствующие о целесообразности применения МГС в ходе операций по поводу травмы печени и о недостаточной эффективности обычной тампонады при значимом паренхиматозном кровотечении. С другой стороны можно констатировать, что благодаря даже обычной тампонаде печени, контрольное животное оставалось живым в течение 2 суток.
Некоторое отличие наших опытов от методики эксперимента, описанной другими авторами (Inaba K. et al., 2011, Millner R. et al., 2010, Schnriger B. et al., 2011), заключается в том, что мы не использовали активную гипотермию опытных животных. По-видимому, будущие эксперименты, направленные на изучение эффективности внутриполостного гемостаза, должны учитывать еще и этот компонент «смертельной триады» для получения более реалистичных и достоверных данных.
Возможность применения СУЗИ в алгоритме оказания помощи пострадавшим на передовых этапах медицинской эвакуации
Диагностический поиск у раненых с тяжелыми сочетанными повреждениями в первую очередь направлен на исключение продолжающегося внутреннего кровотечения как одного из ведущих жизнеугрожающих последствий травмы. При этом обследование может быть затруднено ввиду тяжести состояния, нарушения сознания, дефицита времени, сложностей обстановки.
Проверенный временем метод лапароцентеза и ДПЛ является инвазив-ным, сопряжен с трудностями и осложнениями. К тому же излишне высокая чувствительность метода (для положительного результата ДПЛ достаточно наличия в брюшной полости около 20 мл крови на 800 мл лаважной жидкости) приводит к выполнению эксплоративных лапаротомий в 13,0 – 25,0 % случаев (Henneman P.L. et al., 1990; Fabian T.C. Bee T.C., 2008, 2013, Shojaee M. et al., 2014). Проведенное нами исследование показало чувствительность данного метода 73,5%, специфичность 100%.
При этом продолжительность выполнения СУЗИ была вдвое меньше чем лапароцентез с ДПЛ (6,7±0,8 и 12,5±0,4 мин соответственно) (р 0,0001).
Таким образом, применение СУЗИ является эффективным скрининго-вым диагностическим приемом. Необходимо внедрение его как метода диагностики первой линии при поступлении всех раненых с подозрением на повреждение живота. Большим преимуществом является возможность выполнения метода не УЗ специалистом. В связи с появлением портативного УЗ аппарата на этапе первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи – в медицинской роте бригады и отдельном медицинском батальоне (отряде) -необходимо включение метода СУЗИ в лечебно-диагностический алгоритм действий хирурга в этих медицинских частях при диагностике ранений и травм живота.
Отсутствие учебных программ, курсов по СУЗИ при подготовке специалистов с первичной специализацией по хирургии диктует необходимость создания таковых.
Борьба с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением на этапах медицинской эвакуации остается приоритетным направлением военной медицины. В структуре повреждений органов живота кровотечение является самым грозным жизнеугрожающим последствием повреждения, летальность при котором составляет свыше 60% (Алисов П.Г., 2001).
ДВП и ПВП в ходе боевых действий, безусловно, являются залогом дальнейшего успешного лечения. К.П. Головко справедливо указывает, что именно своевременно и качественно оказанная помощь на передовых ЭМЭ является решающим фактором в определении исходов лечения раненых (Головко К.П., 2005).
Методы остановки продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения описаны во многих руководствах (Абакумов М.М. с соавт., 2005, Бисенков Л.Н., 2006, Ефименко Н.А. с соавт., 2009, Цыбуляк Г.Н., 2011, Самохвалов И.М., 2013, Demetriades D., 2008, Fabian T.C., Bee T.K., 2008, 2013, Giannou C. et al., 2013), но они все направлены на интраоперационную борьбу с кровотечением в операционных с хорошим оснащением и подготовленным персоналом.
В 8-м издании «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2013), которые суммируют опыт предыдущих выпусков этого труда, рожденного «потом и кровью», пролитыми в различных войнах, достаточно подробно описаны действия медицинского персонала на этапах медицинской эвакуации. При этом первая и доврачебная помощь раненным в живот (1-й уровень) ограничивается наложением асептических повязок, симптоматической тера по пией кровопотери и антибиотикопрофилактикой. Только в медр бр (2-й уровень) при задержке эвакуации раненным в живот с продолжающимся кровотечением рекомендована лапаротомия с остановкой кровотечения и герметизацией полых органов, все операции, как правило, производятся по принципам тактики МХЛ. В Указаниях не определено место для применения тра-нексамовой кислоты. Дополнительная диагностика повреждений живота в медр бр (омедб, омедо) сводится к исследованию раны инструментом и лапа-роцентезу, не учитывая новые возможности в связи с появлением на снабжении портативного УЗИ.
Все это позволило нам на основании полученных результатов исследования сформулировать предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.
1. При поступлении на передовой этап медицинской эвакуации, начиная с развернутого МПб (1-2-й уровень) раненого с признаками повреждения органов живота и продолжающегося кровотечения (АД90 мм рт.ст.) ему производится введение 1 г транексамовой кислоты на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (внутривенно медленно в течение 10 мин) в первые три часа после ранения (основываясь на наших данных, а также на материалах исследования CRASH-2 trial collaborators (2010), показывающих, что снижение смертности от кровотечения при травме в случае введения ТК в первые три часа значимо выше, чем в последующие часы). После того как раненый получает первую дозу ТК, впоследствии в течение суток производится введение еще одного грамма ТК на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в качестве поддерживающей дозы.
2. При поступлении в медицинскую часть 2-го уровня (медр бр, омедб, омедо) раненого с абсолютными признаками повреждения органов живота и продолжающимся кровотечением (АД90 мм рт.ст.) тактика будет следующей: после оказания ПВП как предэвакуационной подготовки, он срочно эвакуируется в передовой госпиталь (уровень 3). Если же эвакуация из медицинской части 2-го уровня задерживается, производится неотложная сокращенная лапаротомия в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (по показаниям с применением местных гемостатиков типа Целокс).
